消融治療肝臟腫瘤最早是應用在HCC上，目前在HCC上的指征已經很明確。應用方式有經皮、腔鏡下、開腹，但是對HCC的方式選擇上，經皮的方法更為微創(chuàng)。HCC腫瘤如果適合做消融，則一般是單發(fā)的，單一的消融及可以獲得較好的療效。HCC與CRLM都是肝臟腫瘤，但是生物學行為具有很大不同，應用的策略上也有不同。

消融治療主要是靠熱效應，HCC的熱彌散比CRLM相對容易，而且一些HCC患者具有包膜，對熱效應具有一定的限制，因此很容易達到消融徹底的溫度。與HCC消融后的療效相比，CRLM消融不徹底，同樣大小的病變，更容易復發(fā)；單純的經皮，容易出現(xiàn)病灶的遺漏，因此腔鏡的消融更具優(yōu)勢。

對于CRLM，只有對肝臟病灶實現(xiàn)百分之百毀損，患者才能實現(xiàn)長期生存，達到治愈。美國以及英國的研究已經證明，手術R0切除是CRLM患者獲得長期生存甚至治愈的唯一機會。

雖然手術切除可以獲得很好療效，但是只有20%-25%的患者初始可切除。對于初始不可切除患者，可以通過其他治療使腫瘤縮小、降期，以實現(xiàn)可切除。對于HCC初始不可切除患者，通過治療達到的可切除的可能性很小。

EORTC 40004研究

歐洲進行的EORTC 40004是最早評價消融治療不可切除CRLM的療效的研究，研究中對不可切除CRLM的所有病灶進行消融，比較單純化療與消融聯(lián)合化療的療效。結果顯示，消融后化療的OS和PFS顯著優(yōu)于單純化療組。

很多指南參照了這個研究結果，2015年發(fā)表了消融全球專家共識。共識起草的時候其實缺乏隨機對照研究，十幾個專家根據自己的經驗以及回顧性研究進行投票。最后推薦，對于CRLM，如果進行根治性治療，則應該小于3cm，病灶1-3個，否則不是根治性治療。2016 ESMO指南中消融也是小于3cm。

對于不可切除肝轉移：姑息射頻（所有病灶均射頻）；射頻聯(lián)合手術進行根治；

對于可切除肝轉移：聯(lián)合手術，保留肝實質；不聯(lián)合手術，單純射頻；

對于可切除或不可切除，擬術前化療：預防性RFA，避免病灶消失。

病例討論

①不可切除肝轉移，姑息射頻

一例62歲男性患者，直腸癌同時性肝轉移，不可切除；雙肺多發(fā)轉移，5mm；肝內多發(fā)轉移，最大39mm。治療時先化療，使病灶所轄，分4次消融7個病灶，達到很好效果，目前DFS為7個月。

MD Anderson的一項回顧性研究顯示，在OS方面，切除的效果＞切除聯(lián)合RFA或單純RFA＞單純化療。

②不可切除肝轉移，射頻聯(lián)合手術進行根治

有時候將病灶都切除后，殘余肝體積達不到30%以上，因此對于中央的小的病灶進行消融，邊緣進行切除，使這些沒有根治機會的患者獲得根治性治療。

一例61歲男性患者，乙狀結腸癌術后肝轉移，無肝外轉移；13個病灶，左肝6個，右肝7個；左肝病灶散在分布，需切除左半肝，右肝病灶多數位于表明，僅R1病灶無法局部切除。治療中，對右肝病灶R1射頻消融。術后復查顯示，R1病灶行RFA，其他病灶均R0切除。

③可切除肝轉移，聯(lián)合手術，保留肝實質

過去更多強調R0治療，但是CRLM與HCC具有很大不同。CRLM的病灶不是一次性出現(xiàn)，復發(fā)率非常高，法國報告的復發(fā)率為80%，刑教授稱他們的研究得出復發(fā)率為76%，因此CRLM需要二次治療，保留更多肝實質，增加復發(fā)后再次根治治療的機會。一項研究顯示，保留肝實質，復發(fā)后再次切除者，OS明顯延長。

一例57歲男性患者，乙狀結腸癌同時性肝轉移。腹部MRI顯示左肝3灶，右肝4灶，左右均有1灶位置深在。以前的治療采用半肝切除手術，但是現(xiàn)在采用的是一次手術聯(lián)合射頻，邊緣的切除，中間的消融。

④可切除肝轉移，不聯(lián)合手術，單純射頻

一例55歲患者，結腸肝曲癌，同時性轉移S8，可切除；患者拒絕手術，行射頻治療。2015年11月，對S8進行射頻消融，達到很好效果；2016年2月 S4復發(fā)，再次進行射頻消融?；颊呒冗_到根治，有獲得微創(chuàng)治療。

⑤預防性RFA，避免病灶消失

一例50歲女性直腸癌患者，同時性肝轉移，肝臟多發(fā)的轉移病變有7個病灶，病灶較小。按腫瘤生物學角度應該首先化療，如果進展則換二線治療。

由于病灶較小，如果化療敏感，深在病灶很可能影像上消失，手術無法發(fā)現(xiàn)，但是病灶又有活性，治療不是R0。為避免深在病灶的消失，首先應用消融技術，滅活可能消失的病灶。消融之后進行化療，表明的病灶消融后又臍樣改變，可以看見。

消融是一個很好的技術和治療手段，其中有Cool-tip射頻消融系統(tǒng)，采用冷循環(huán)設計，能快速帶走針尖熱量，有效避免組織碳化，保持組織低阻抗，使能量傳導最大化?，F(xiàn)在，第四代革命性Emprint微波消融系統(tǒng)馬上就會進入中國市場，這個系統(tǒng)具有很多先進技術，如場控技術、溫控技術、波控技術，通過場域、熱量及波長三種空間能量組合控制，使醫(yī)生在整個手術過程中能實現(xiàn)精準的、可預測的球形消融區(qū)域，消融范圍大小取決于消融時間及消融功率。