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大家好，今天我們進(jìn)入葛根湯方證加減化裁的學(xué)習(xí)。 這個(gè)葛根湯的加減很簡單，只有葛根湯和葛根加半夏湯兩個(gè)方劑。并且大家已經(jīng)學(xué)習(xí)了這么久，相信對(duì)加減化裁這項(xiàng)技能有了一定的感覺，希望通過今天的兩個(gè)方子，可以再體會(huì)一下我們中醫(yī)遣方用藥的藝術(shù)。 首先來看葛根湯： 葛根湯 葛根（四兩）麻黃（三兩，去節(jié)）桂枝（二兩，去皮）芍藥（二兩）甘草（二兩，炙）生姜（三兩）大棗（十二枚） 上七味，咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根減二升，去沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。 劉志杰經(jīng)方解析法： 三才解析法 陽性藥：麻黃3（辛苦溫） 桂枝2（辛甘 溫） 生姜3（辛溫） 平性藥：炙甘草2（甘 滋） 大棗12枚（甘滋 平） 陰性藥：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸涼） 四象解析法 君藥：麻黃3（辛苦溫） 臣藥：桂枝2（辛甘 溫） 生姜3（辛溫） 佐藥：炙甘草2（甘 滋） 大棗12枚（甘滋 平） 使藥：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸涼） 《傷寒論》中論述葛根湯的條文： 31.太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。 32.太陽與陽明合病者，必自下利者，葛根湯主之。 這兩條在恩師的《傷寒論類編補(bǔ)遺》均有詳細(xì)論述，大家可以課后去溫習(xí)。 在這里和大家拿出一個(gè)點(diǎn)來討論，看看我們是不是都是這個(gè)思路來學(xué)習(xí)的。 “太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。” 我們來分析一下，“太陽病”、“無汗、惡風(fēng)”，指的是太陽傷寒證 那么“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”是不是就是葛根的藥癥了呢？ 好，有了這個(gè)想法，翻書求證，找到這樣一句條文： 14.太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。 這一條，桂枝加葛根湯?？礂l文說：“太陽病”、“汗出惡風(fēng)”，是太陽中風(fēng)的桂枝湯證。 讀到此語，不知各位心里，會(huì)不會(huì)有個(gè)聲音喃喃道：“桂枝加葛根湯主之，有了桂枝湯，那項(xiàng)背強(qiáng)幾幾定是葛根的藥癥。以后碰上項(xiàng)背強(qiáng)幾幾就用葛根，肯定靈。” 可是，真的會(huì)靈嗎？只能說，也許會(huì)吧。古籍晦澀，我們讀書研習(xí)要?jiǎng)幽X筋，萬萬不可僵化、想當(dāng)然。上面那種思考方式，是我曾經(jīng)讀書學(xué)習(xí)葛根湯的時(shí)候有過的。 直到有一天，看到師父的一則醫(yī)案： 郝某，女，53歲。 初診日期：2010年4月13日。 主訴：頸痛10余天。 刻診：頸項(xiàng)僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸悶，氣短，胃痛泛酸，便溏，尿黃。舌質(zhì)紅，邊緣齒痕，苔薄膩微黃。 左脈寸尺沉弱，關(guān)弦緊；右脈細(xì)弱。 不知道大家怎么看這個(gè)醫(yī)案，當(dāng)時(shí)看到主訴，就想用葛根。具體的診療過 程有書的可以去看。 只說一下最后辨為：少陰太陰陽明合病，屬厥陰。 在半夏瀉心湯和桂枝附子湯的基礎(chǔ)上，加羌活。 并沒有用葛根。 為什么頸項(xiàng)僵痛沒用葛根？ 學(xué)習(xí)一下葛根： 葛根 微寒 甘苦 《本經(jīng)》：主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。 這個(gè)藥，專入陽明病位，生津液，除熱。尤其是對(duì)背部脖子這個(gè)地方的“痹痛”有專門治療作用。這個(gè)“痹”，《素問》說“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！本褪亲铚煌ǘ?。 葛根主治的痹痛，病因是汗出多，傷了津液，津液不養(yǎng)肌肉。 這個(gè)條文中說“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”就是陽明熱燥津虧，所致的頸部肌肉的緊張酸疼。 只這藥癥的一點(diǎn)，就能解釋剛剛的醫(yī)案，師父為何不用葛根。該患是寒癥的頸項(xiàng)僵硬疼痛，是風(fēng)濕痹癥。而葛根，清熱增津液，當(dāng)然不能用。 這么講述也是給大家分享我的學(xué)習(xí)心得。大三的時(shí)候?qū)W習(xí)內(nèi)科，老師一直告訴我們：患者不會(huì)按教科書上得病，同樣的，也不會(huì)像條文上那樣得病。 ——那我們?yōu)槭裁催€要學(xué)習(xí)這些？是因?yàn)榉阶C會(huì)告訴我們病機(jī) ，這個(gè)病機(jī)才是我們需要把握的。靠剛才那種學(xué)習(xí)方法，想要看到“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”就用葛根，是行不通的。那人人都可做醫(yī)生了，治愈的都是碰上的。 所謂驗(yàn)方，“干貨”是好東西，可是要拿到了會(huì)用才行。藥癥尚且如此，何況方證呢？我們一直講，方證相應(yīng)，是指病機(jī)符合，癥狀符合大半。關(guān)鍵在于符合病機(jī)。這才是核心與本質(zhì)。我們本次課程“方證化裁”也是想給大家傳遞這樣一個(gè)信息。不要死套方證——雖然機(jī)械辨證療效也是不錯(cuò)的。比如日本的漢方。 可我們學(xué)習(xí)經(jīng)方，按圖索驥的做法是很不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、不可取的。以上，是給大家提個(gè)醒讀書不要死板，接下來繼續(xù)學(xué)習(xí)葛根加半夏湯。 【葛根加半夏湯】 葛根（四兩）麻黃（去節(jié)，三兩）甘草（炙，二兩）芍藥（二兩）桂枝（去皮，二兩）生姜（切，二兩）半夏（洗，半升）大棗（擘，十二枚） 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升。去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。 三才解析法 陽性藥：半夏（辛甘淡 大溫） 麻黃（辛苦溫） 桂枝（辛甘 溫） 生姜（辛溫） 平性藥：炙甘草（甘 滋） 大棗（甘滋 平） 陰性藥：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸涼） 四象解析法 君藥：半夏（辛甘淡 大溫） 臣藥：麻黃（辛苦溫） 桂枝（辛甘 溫） 生姜（辛溫） 佐藥：炙甘草（甘 滋） 大棗（甘滋 平） 使藥：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 涼） 來看原文： 33．太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。 原書上記載生姜2兩，這應(yīng)該是個(gè)失誤。人家嘔的厲害，還要減生姜的量，這是不對(duì)的。應(yīng)用的話，還應(yīng)該按照葛根湯里的3兩生姜來用。太陽陽明合病，但是沒有下利，這一句是與“ 32.太陽與陽明合病者，必自下利者，葛根湯主之?！睂?duì)比著說的。下利是因?yàn)殛柮骼餆岬臐駸嵯吕?，用了葛?/span>湯來對(duì)治。那么此時(shí)不下利，卻有嘔，這說明是陽明上焦的問題了。還用葛根湯，可以解表，清理熱，生津液，調(diào)和營為。 雖然兩個(gè)條文，一個(gè)下利，一個(gè)不下利但嘔。癥狀千差萬別，病機(jī)相同，便可都用葛根湯。所謂“異病同治”根據(jù)他的嘔的癥狀，加一味半夏。是藥癥對(duì)治，降逆止嘔，溫散水飲。 來看兩個(gè)藥癥： 半夏 大溫 辛甘淡 《神農(nóng)》主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。 《名醫(yī)別錄》味辛，大溫。主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉嚨腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆。消腫，墮胎，治萎黃，悅澤面目。生令人嘔吐，熟令人下。用之湯洗，令滑盡。 水飲不下趨而上逆了。半夏，降逆的作用很厲害，專門止嘔逆。這里就用到了消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，時(shí)氣嘔逆這個(gè)藥癥。同時(shí)用它的辛散力量，還可以發(fā)越解表，氣得旁流而平?jīng)_逆。 雖然是陽明里熱水飲，此方中也可用這個(gè)辛溫的半夏。 葛根 微寒 甘苦 《本經(jīng)》：主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。 再來看葛根。除了能解除“諸痹”，“起陰氣”也是它一個(gè)重要的能力。 就是能把“水熱”化為津液而上達(dá)外布，化水飲為津液。清水熱，化水飲為津液，解決表證的肌肉疼痛和里證的腹瀉下利。 整個(gè)方子，用葛根湯，用麻黃發(fā)汗解太陽表證，桂枝芍藥調(diào)和營衛(wèi)，還通上下表里，助葛根清熱生津。加一味半夏，對(duì)治主癥“嘔”還與麻黃辛散發(fā)表。全方解表，清里熱，生津液，調(diào)和表里，降逆止嘔。半夏大溫，也對(duì)治太陽陽明合病。 由此可見，化裁加減，只要合乎章法即可。可是，并不意味著隨意加減。 要先守住規(guī)矩，再靈活運(yùn)用，靈活不代表沒原則。藥物的隨意堆砌，和死套方證一樣，都是不負(fù)責(zé)任。有一定之規(guī)，遣方用藥需有理有據(jù)。把握住規(guī)則的核心，就萬變不離其宗了。 今天的葛根湯加減比較簡單，就借機(jī)會(huì)和大家交流了一下學(xué)習(xí)體會(huì)。 |
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