本文摘自《全國高級針灸進修班》教材

作者：高玉椿  編輯：韋娟

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進針依主次先后     出針分升降虛實

作者簡介

高玉椿，女，北京市人，1930年生于中醫(yī)世家。1946年起隨父親學河中醫(yī)內科及針灸。1953年在天津考取為中醫(yī)師，即從事針灸臨床工作。1958年?1960年初，選送到北京中醫(yī)學院中醫(yī)教學研究班學習。1969年調河北中醫(yī)學院工作。高氏主要著作有《子午流注講義》（治療部分）?！吨嗅t(yī)問答》下冊（針灸治療部分），及論文十余篇。曾任河北中醫(yī)學院針灸系主任，副主任醫(yī)師，兼附屬醫(yī)院針灸科主任，中國針灸學會理事，河北省針灸學會副會長。

押手之名，系指左手而言，故左手稱為押手，右手名為刺手。押手法有多種，均是根據(jù)所取俞穴部位、針刺方向而定。左右兩手需要配合，即針刺之時，左手循按經(jīng)脈，掐壓穴位，右手持針輕快刺入，然后再徐徐進針。使用押手可使針刺準確，固定被針刺之肢體防止突然移動。由于押手之按壓，使局部皮膚肌肉暫時麻木，針刺時可減輕疼痛。在使用長針之時，押手能起到保持針身挺直的作用。髙氏根據(jù)不同部位及病癥，使用不同之押手方法。例如針眼區(qū)之睛明穴時，以指甲掐于內眥角，押手可起保護眼球之作用，針尖自指甲前垂直刺進皮下，如此既安全又不痛，其他如刺人迎、太淵、解溪等穴均用此法。用長針刺環(huán)跳、承扶等穴時，押手可使針身不彎。

（1）補法：高氏體會，以捻轉結合提插作補法效果比較明顯。即是針刺得氣后，拇指輕輕向前捻轉，食指后退至不能捻動時，隨勢向下插針0.5?1分，少作留針；并應在出針之時，再作一次補法，即可出針。

（2）瀉法：針刺治病，瀉多補少，但遇大實之癥，有些瀉法又感瀉邪力量不足。髙氏體會，不同病癥應使用不同瀉法效果方佳。如一般氣滯血疲，癥見乳房脹痛或胸脅脹滿，瀉邪時使用迎隨補瀉法，針刺膻中用迎法針尖向下斜刺（任脈從下向上行）即能有效。若遇劇烈疼痛，或是狂躁不安等實邪較重之癥，則需使用呼吸補瀉法始能有效。在使用呼吸補瀉法之“瀉法”時，首要調好呼吸，呼吸代表氣之升降：呼則氣升，吸則氣降，術者操作時只要手法與患者呼吸配合恰當，即能生效。操作時針入有得氣之感后，以深而長之呼吸，從地置氣（從深部開始），呼氣時退針，拇指向前搓針，吸氣肘進針，拇指向后退捻，反復進退 5?7次，停針10?15分鐘，再操作如前3?5度。若患者不能配合作深呼吸，效果則差。

針灸治病，應先立法，而后處方。進行針刺時，先針主穴，后刺配穴。例如肝陽上亢之眩暈，以鎮(zhèn)肝熄火，降逆止眩為治則，應先針主穴肝經(jīng)俞穴太沖，瀉肝；再針配穴百會、風池，瀉法，平肝熄風；外關，清瀉上焦之熱。以上各穴針畢，再從百會開始，從上而下，依次行針，達到引邪下達目的，再行留針。又如：胃脘疼痛，由于飲食不節(jié)，留滯中宮所致者，治宜通腑降獨，和胃止痛。主穴取胃經(jīng)合穴足王里，降逆止痛。配穴：中脘，胃經(jīng)募穴，穴腑之會，針用瀉法；天樞，大腸經(jīng)募穴，胃經(jīng)之俞穴，二穴具有斡旋中焦，和胃通腸之作用。先針主穴，后針配穴，然后再從上而下（中脘、天樞、足三里）順序運針，引邪下行。若使用按時開穴者，先針時間之開穴，再配病穴。例如治癲癇病，證屬肝陽上亢，木火相煽，治則以疏肝利膽，清心安神之法，如正當開八法穴之臨泣、外關，先開臨泣主穴，次配外關為客，再配病穴風池，膽經(jīng)與陽維之會穴，清心利膽；膻中，心包之募穴，氣之會穴，清心安神。各穴用瀉法。針后再從上向下順序運針，然后留針。此乃高氏常用之法。

針刺治療完畢，則要出針。髙氏主張，出針亦須有其法度。對于不同病癥， 使用不同出針方法與順序，以期增加療效，減少不良反應。力戒在出針時，不分主次，不管是否需要出血，要否揉按。髙氏體會，出針方法不當，一是易于滯針，產生疼痛；二是達不到補虛瀉實而影響療效。高氏常用出針方法有以下幾種：

（1）一般出針法：一般是對病情平穩(wěn)，病之虛實不太明顯之患者。出針時，右手持一消毒干棉球，自上而下順序出針。若是臥位，左右兩側均被針時，可先出靠近醫(yī)生之側的針，然后再出外側之針，也即是“從上而下，從內而外”的順序出針。如此可以防止拉針或是碰彎針身。

（2）虛證出針法：患者體質虛弱，疲乏無力，腰膝酸軟或麻木不仁，肌膚弛緩不收等癥，宜用開合補瀉之“合。出針之后用棉球緊按其針眼，揉按數(shù)次為宜。若其感覺遲鈍，又當在出針之前，再度提插捻轉，使其針感增強，即速出針，使之遺留針刺感覺，謂之后勁。此種后勁對于知覺不敏者，活動不靈者有益。出針順序同前。

（3）實證出針法：針灸科患者實證較多，如劇烈頭痛、腿痛、牙痛、咽痛或是腹痛。在用針刺瀉法之后出針時，可用開合補瀉之“開法”。出針之時，將針柄稍一捻動，試其未曾滯針，隨即將針提出，不可大幅度捻轉，防止再度出現(xiàn)針感，若已出現(xiàn)針感，需再留針片刻，在出針之后不要很快揉按針孔，以期使邪氣充分外泄，亦可在出針后捏擠針孔，使其少量出血，療效更佳。

（4）升提出針法：由于臟腑功能失調，而出現(xiàn)的臟器下垂，如針灸科常見的眼瞼下垂、胃下垂、子宮下垂、脫肛，以及低血壓等病證。用針灸治療的目的，是升提下陷之經(jīng)氣。因之治療完畢，出針順序從下而上，引導經(jīng)氣上行。例如：脫肛，針灸取穴長強、百會，先針長強，后針百會，在出針之前，再次運針，待有針感后，先出長強，后出百會。灸則先灸長強，后灸百會，引導經(jīng)氣上行，助其升提之力。

（5）下降出針法：下降與瀉下的理論相似，引邪下降，引邪外出，均屬于瀉之范圍。如肺氣不降，肝邪上逆，使其下降為順其勢也。臨床所見咳嗽、脅痛、頭暈、血壓升高等病，要注意出針之先后，應嚴格遵守上部先出針，下部后出針，從上而下引氣下行。例如肝陽上亢型之髙血壓患者，頭痛，頭暈較重，先針血海2穴；次取足三里2穴；再取行間2穴均用瀉法，留針后，先出血海，次出足三里，再出行間，要從上部開始，向下順序出針。若是逆行出針，再出針時捻轉不當，往往達不到降逆目的。

（6）特殊出針法：特殊出針法：行針完畢應立即出針，由于患者精神過度緊張，或醫(yī)生操作時手法不當，而出現(xiàn)滯針，在提針時牽拉不動，稍用力提則脹痛難忍。此時 可在該穴附近之經(jīng)穴，淺刺1?2針，留針片刻，即能將所滯之針起出。此時若針感仍很強，切不可將針體全部退出，只將針提出2/3左右，待其痛脹感全部消 失，再行出針，就能免去遺留不適感覺。

子午流注和靈龜八法等，是以時間為條件的一種特殊取穴法，其理論始自 《內經(jīng)》。子午流注包括納甲法、納子法、養(yǎng)子法、靈龜八法和飛騰八法。計算方法各異，所開之穴亦不相同。高氏認為子午流注等之開穴，乃是由于經(jīng)氣旺盛于某一點，此點即是應開之穴位。全身藉經(jīng)脈運行氣血，各條值時經(jīng)脈則均有氣血旺盛之點，即是應開之穴。而全身不可能只旺盛一、二個點，故同時可以有數(shù)條經(jīng)脈可開之穴。古人研究出幾種不同的開穴方法，使所有經(jīng)脈旺盛之點均能達到治療效果。

關于使用子午流注開穴，高氏體會雖一個時辰可開出數(shù)個時穴，但應有選擇，所選擇之穴最好能與所患之病相符，可以起到事半功倍之效，若所患之癥與當時開出之俞穴毫無關系，便可以根據(jù)平素善用方法，選擇其中一種“時穴”，用其開閉瀉邪或是通脈補虛。然后可以再配病穴。如治某患者，女性，20歲，學生， 1986年8月20日晚11點15分就診。三日來均在晚11點整開始，胃部脹硬，疼痛拒按難忍，平素食欲尚可，若多食則胃脘脹滿，有時口苦、口臭，飲水不多，睡眠尚可，大小便正常，脈弦略細，舌質淡紅，舌苔白薄。辨證分析病系胃虛肝亢，木邪克土。從時間分析，（夏令時間晚11點）尚屬亥時，應屬三焦經(jīng)脈，因三日來天天如此，故診為三焦經(jīng)氣不通，中焦阻滯。胃腑以通為順，取時穴治療。當時可開出下列穴：①納甲法，當日為丙申日、已亥時，應開脾經(jīng)合穴陰陵泉。 ②納子法，亥屬三焦經(jīng)，虛證可補心包經(jīng)井穴“中沖”，實證瀉三焦經(jīng)合穴天井。③養(yǎng)子法應開隱白。④靈龜八法開照海，配列缺為輔。⑤飛騰八法開列缺配照海。根據(jù)病證，選取脾經(jīng)陰陵泉或三焦經(jīng)天井均可。此為結合病證。亦有完全按時開穴的。例如：一小孩，因高燒后抽風，以后逐漸加重，每日抽風數(shù)次，治療皆按時開八法之穴，主客相應四穴，經(jīng)半年余治療亦獲痊愈。

例1: 疳疾

陸XX，女，四個月，1954年6月20日初診。

患兒生后即較弱小，母乳少不能喂飽，出生五十六天即寄放托兒所內，由于患兒愛哭，阿姨總給水喝，水一停喂即啼哭不止。至今雖已四個月仍不見發(fā)育，大便稀薄，一日數(shù)次。尚不會笑，哭時涕淚俱無。診見精神萎靡，面色晄白，肌膚甲錯，毛發(fā)稀焦，腹大肢瘦，青筋顯露，舌質淡，唇不華，指紋不明顯。觸按腹部膨脹而硬。證為疳疾。

處方：四縫穴，點刺之，出少許淡黃色粘液。艾條輕灸中脘、關元、足三里、三陰交。

治療經(jīng)過：次日復診：大便次數(shù)減少，按前法繼續(xù)治療。第三次復診（6月24日）啼哭減少，腹部脹硬減輕，取中脘、關元、足三里、三陰交輕灸。第四診（6月26日）：精神好，大便每日2?3次。取穴同前，輕灸。共治4次。數(shù)月之后，其體質發(fā)育大為好轉，顔面紅潤，精神活潑，身體肥胖，食欲及大便均正常。

例2：難產

XXX，女，24歲，1971年夏初診。

患者系一農村婦女，體格健壯，為第一胎足月臨產，有產兆后即請當?shù)匦l(wèi)生員接生，由于胎兒較大，產婦初期用力過猛，時延二日，至宮口開全業(yè)已全身無力，宮縮亦弱，經(jīng)用催 產素后，宮縮完全停止，當?shù)蒯t(yī)生束手，送至省城。入院后曾采用各種催產方法，因無宮縮效仍不佳。此時胎兒心跳早停，故欲作手術取胎。辨證為氣虧血虧。

處方：合谷、三陰交、催產穴。

治療經(jīng)過：在手術準備之際，試用計灸催產。因其脈、氣均弱，首取合谷二穴，以捻轉提插之法補之，次取三陰交二穴，瀉之。再取催產穴二穴（關元旁開3寸）刺五分深，雙側同時捻針，施以補法。針后立即出現(xiàn)宮縮，約1分鐘后宮縮加強，死胎隨之產下，出血不多，產婦無其他不適。

例3：帶狀皰疹

趙XX，男，24歲，學生，1974年6月。

患者于三日前突然左肋間及腰部起一小簇水泡，蔓延極快至兩脅及腰部，燒灼疼痛難忍，不能呼吸，胃納減少，睡眠亦受影響，大便干燥，小便黃色。脈弦數(shù)有力，舌質紅絳、黃苔。辨證屬三焦郁熱，肝膽邪盛。治擬清肝瀉膽，通利三焦之法。

處方：支溝、章門、陽陵泉。

治療經(jīng)過：支溝垂直刺6?8分，以呼吸補瀉之海法，取其通瀉三焦之熱，行針3?5 度，留針15分鐘后運針1次，反復操作共留針1小時。配穴章門，垂直針5?7分后用捻轉結合提插之瀉法。留針時間同上。陽陵泉亦以呼吸補瀉之法瀉之，方法同前，留針1小時，瀉肝膽之邪。出針時疼痛基本停止。次日復診，針后未再大痛，睡眠安穩(wěn)，皰疹未再新起，舊有之處已見干癟。由于疼痛減輕，胃納大增。脈仍弦數(shù)，舌紅、黃薄苔。再以清肝利膽之法，治療、處方及操作手法均同前。又繼續(xù)治療數(shù)次，將呼吸補瀉之法改為提插瀉法而收功。

例4：梅核氣（慢性咽炎）

劉XX，男，50歲，工程師，1982年7月10日初診。

患者平素工作勞累，無暇飲水，又遇急惱，出現(xiàn)咽部疼痛。平素總似有物卡于咽中，吞咽無礙，食道曾多次造影未見異常。一年來每天下午5點之后疼痛加重，口干不喜飲，精神苦悶，睡眠不隹，食量減少，大小便正常，脈弦細數(shù)，咽紅不腫，舌淡紅嫌少苔。屬肺腎陰虛，肝氣郁結，金不生水，亦不制木。下午5點時屬酉，為腎經(jīng)值時，酉時咽部痛重，腎陰不足之象，法宜生金益水，選取時穴治之。

處方：列缺、照海、中脘、足三里、三陰交。

治療經(jīng)過：治療時是上午8時30分，為辰時。選用八法之穴開列缺，針5?7分，隨經(jīng)刺法為主，配以照海，直刺3?5分，均用補法，留針15分鐘。隔日復診，針后咽部輕松。 時穴列缺為主，配以照海，手法同前。三診：咽部紅退，堵塞感消失，辰時繼用時穴，照海為主，配以列缺、中脘、足三里、三陰交健脾和胃，增加食欲，使體質強健。

例5 ：癲癇

張X，男，3歲，1979年7月10日初診。

患兒自1歲半時種牛痘后高燒，引起抽搐，燒退后仍不時發(fā)作，近一月加重，一日抽數(shù)十次，不抽時精神呆鈍，智力低于同齡兒童，睡眠不安，食欲尚可，大便稍干，指紋紫紅至氣關，舌質尖邊色紅，白苔。

處方：后溪、申脈。

治療經(jīng)過：采用八法針時開穴法，正當巳時（為戊寅日，丁已時），開后溪為主，配以申脈客穴，用瀉法，不留針。第一次針后抽搐次數(shù)減少。每次計時取穴，治療3個療程，抽搐基本停止。后改每周針刺1次，鞏固療效?，F(xiàn)此患兒已上學，智力發(fā)育正常，學習成績優(yōu)良。

注：（1979年平年，元旦戊辰，7月10日為戊寅日，9時至11時為丁已時）

例6 ：心悸（房顫〕

盧XX，男，50歲，干部，1984年9月。

患者素體健壯，一年前突然心悸不安，經(jīng)XX醫(yī)院診斷為心房纖顫而收住院，三月后前證略有好轉即出院。到我科治療時仍心悸、胸悶，全身乏力，面色晄白，精神不振，行動緩 慢，語聲低微，胃納欠佳，食后腹脹，大便溏薄，小便略少，脈細而促（140次/分），舌色黯紅，口唇紫黯。屬心陽虧損，脾陽不足，心脾氣虛，無力運行氣血，則氣滯血疲。治擬強 心健脾，益氣活血之法，

處方：內關、膻中、三陰交。

治療經(jīng)過：內關垂直針2?4分，施以提插結合捻轉之補法。膻中，隨經(jīng)向上斜刺5? 7分。三陰交，施以調法、垂直針5?7分。上穴針后留針5分鐘。隔日復診，針后胸悶減輕，其他癥狀無變化，脈舌同前。處方針刺手法同前，觀察一療程（10次）。第13次復診，心悸胸悶均減輕，精神佳，自覺有力，唯胃納仍少。腹脹便溏，脈略數(shù)促，1分鐘3?4次間歇，心率96次/分，口唇舌紫黯已轉紅。處方同上加中脘，直刺1寸~1，5寸，補法。天樞直刺1.5?2寸。足三里直刺1寸左右，補法，上穴共留針10分鐘。囑隔日治療1次，再觀察一療程。第24診：患者可以騎自行車行20余里路，上半天工作，胸悶，心悸均輕，胃納亦佳，大便略溏，一日2次。脈略細，1分鐘間歇3?4次，心率90次/分。用穴變更如下，俯臥， 首取心俞、次取膈俞，垂直針刺5?7分，捻轉補法不留針。仰臥針取內關（方法同前）、 膻中（方法同前）。陰陵泉，直刺1?1.5寸，補法，共留針10分鐘,停針中間運針1次，并用艾條輕灸陰陵泉5分鐘。用此法隔日治療1次，共治十個療程，心電圖已基本正常，停止治療將近一年，每日能騎車上下班。

例7：自汗

靖XX，女，68歲，師院干部家屬，1986年6月

患者自春天開始，日夜汗出不止，并感胸悶，猶如置身蒸籠之中。每洗澡后，汗揩不凈，并感體疲乏力，睡眠易醒，胃納欠佳，口中潰爛，影響食欲，大小便正常，脈數(shù)略細，舌質略紅，舌苔白薄，舌系帶旁及下唇粘膜上有2個2 X 2 mm潰瘍面。辨證為心火有余，腎陰虧損，治擬清心火，滋腎陰之法。

處方：陰郄、復溜。

治療經(jīng)過：陰郄直刺3~5分，瀉法。復浦：直刺5?7分，以提插結合捻轉之補法，留針，5分鐘時運計1次，共留10分鐘。間隔三日復診，患者云：針后胸悶已覺減輕，汗出亦見減少，洗澡時已能揩干水液，夜睡亦安，口瘡無大變化，脈數(shù)略減，口中潰瘍面如前。 效不更方，處方及手法同前。三診（間隔二日）由于天熱，汗出又多，但已無憋悶之感，口中潰瘍仍無變化，患者精神較為緊張，怕潰瘍產生癌變，脈舌同前，遂增加地倉穴，向外斜刺 3?4分，調局部之經(jīng)脈，瀉法。陰郄易合谷穴，以清氣分之熱，復溜治法同前，共留針15 分鐘。四診：三日來口瘡疼痛明顯好轉，汗亦不多，精神倍增，身體已無疲乏之感。脈沉細，舌淡紅，舌系帶旁潰瘍面已不明顯，下唇內粘膜潰瘍面變淺，處方針刺方法同前。五診：（隔二日復診）近日來雖略有出汗已無痛苦，口中潰瘍已愈，但略有舌板之感，胃納正常，囑再針1次，以鞏固療效。