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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后，所以VAP的預(yù)防尤為重要。今天阿T就為大家整理了一些VAP的預(yù)防措施。 與器械相關(guān)的預(yù)防措施 1．呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒。 2．機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路。  3．機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置。 4．機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。  5．機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器。對(duì)疑似或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境。  6．吸痰裝置及更換頻率：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換。  7．纖維支氣管鏡：ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。 與操作相關(guān)的預(yù)防措施 1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治： 推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率。 建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療。 建議：應(yīng)用藥物或鼻腔沖洗可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率。 2．聲門下分泌物引流：上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防肺部感染。 3．氣管切開的時(shí)機(jī)：目前對(duì)氣管切開的時(shí)機(jī)可分為早期和晚期，多項(xiàng)RCT研究界定早期氣管切開為機(jī)械通氣8d以內(nèi)，晚期氣管切開為機(jī)械通氣13d以上。多項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對(duì)早期病死率的影響無明顯差別。 4．機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率。
6．俯臥位通氣：近年5個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。 7．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植。允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營(yíng)養(yǎng)支持的中斷，從而增加營(yíng)養(yǎng)吸收及減少不良反應(yīng)。因此，可根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)管飼的速度與量，同時(shí)行胃潴留量的監(jiān)測(cè)，可避免胃脹氣，減少誤吸。 建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率。 8．氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：Bouadma等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)套囊壓力，使之保持在20cmH20(1cmH：O=0.098kPa)以上可降低VAP的發(fā)病率。Rello等對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4小時(shí)套囊壓力監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測(cè)相比，VAP發(fā)病率有所降低。Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測(cè)氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控制在25cm H2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。 建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力。 9.控制外源性感染：引起VAP的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。因此，嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可于一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率。 推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率。 10．口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，因此對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)。 推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率。 11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎(ventilator—associatedtracheobronchitis，VAT)：目前文獻(xiàn)報(bào)道，VAT的發(fā)病率約為1.4％一10％，認(rèn)為是患者肺部感染最終發(fā)展為VAP的重要原因。盡管VAT目前尚無明確統(tǒng)一的定義，但一般情況下可采用下述標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的發(fā)熱(>38。C)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性(定量或半定量)；插管48h后，常規(guī)x線胸部影像學(xué)顯示無新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤(rùn)影。有RCT研究提示，治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率，且不增加耐藥率。提示，有針對(duì)性地使用抗菌藥物治療VAT，可能是預(yù)防VAP和改善患者療效的新策略。 建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率. 藥物預(yù)防 1．機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP 2．機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)耐藥問題。 3．機(jī)械通氣患者可考慮使用選擇性消化道去污染(selective digestivetract decontamination，SDD)／選擇性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination，SOD) 策略預(yù)防VAP。 4．機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP。 5．預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB) 集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(Institutefor HeahhcareImprovement，IHI)提出IHI的VCB主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。而VCB的每一點(diǎn)均基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的證據(jù)得出的。隨著研究的深入，許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等[245-246]。盡管觀察性研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局。 推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB治療。 以上內(nèi)容來自： [1]呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013） [2]康焰，VAP的治療與預(yù)防
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