降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在臨床上都是反應(yīng)感染的指標(biāo)，誰(shuí)更具有指導(dǎo)意義，請(qǐng)看以下分析。

作者丨王一新 孫云暉 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

一

降鈣素原

降鈣素原( Procalcitonin，PCT) 是無(wú)激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在嚴(yán)重系統(tǒng)感染特別是細(xì)菌感染的條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白。正常生理狀態(tài)下，CALC-1基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)的PCT局限于甲狀腺C細(xì)胞及肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞κ細(xì)胞上，PCT在健康人體內(nèi)濃度非常低[（0.033±0.003）ng/ml]，且男性體內(nèi)PCT水平高于女性。

PCT的臨床應(yīng)用價(jià)值

（1）PCT可用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷

2012年《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》指出：膿毒癥患者PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細(xì)菌性膿毒癥患者PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥患者。且PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)記物，并已被美國(guó)藥品管理局批準(zhǔn)作為重度膿毒癥患者病死率的可能性指標(biāo)。

PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。PCT質(zhì)量濃度從0.5ng/ml升高甚至超過(guò)2ng/ml時(shí)，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥。但若存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或手術(shù)及外傷后的最初幾天，PCT可在0.5-2ng/ml范圍內(nèi)。PCT水平超過(guò)2ng/ml甚至大于10ng/ml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克可能性非常大，超過(guò)90%。高水平PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素及其他針對(duì)性治療。

（2）PCT已被用于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療慢性支氣管炎急性加重期、社區(qū)獲得性肺炎等細(xì)菌感染的呼吸道疾病

慢性支氣管炎急性加重期、社區(qū)獲得性肺炎病原菌多由細(xì)菌感染引起，其PCT水平高于病毒、不典型病原體和結(jié)核菌導(dǎo)致的感染。PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT（<0.1ng>

（3）PCT水平可用于確定經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否有效

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平可以判斷病情進(jìn)展情況，故對(duì)于接受抗生素治療、需要暫?；蚪K止抗生素治療、監(jiān)測(cè)感染灶的患者，每天均應(yīng)監(jiān)測(cè)PCT變化。如果在治療開(kāi)始72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效，若PCT水平持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT水平降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。

（4）監(jiān)測(cè)PCT水平來(lái)確定何時(shí)需要抗菌治療

若患者PCT<0.1ng l，不建議使用抗生素；若pct="">0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，需要開(kāi)始抗生素治療；在急診，PCT>0.25ng/ml也可意味著感染，若有其他支持感染證據(jù)，則可以開(kāi)始抗生素治療。

（5）PCT可作為腫瘤標(biāo)記物

腫瘤性疾病PCT水平<0.5ng>

（6）可反映胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度

有學(xué)者將50例急性胰腺炎患者，分為輕度胰腺炎組和重度胰腺炎組，分別檢測(cè)血清PCT、CRP和WBC水平。結(jié)果重度胰腺炎組PCT水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/L，P<0. 01]顯著高于輕度胰腺炎組[0.="" 42(="" 0.="" 00-1.="" 67)μg/l]，pct與急性胰腺炎的輕重程度呈正相關(guān)（r="0."><0. 05），提示pct可反映胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度。急性胰腺炎是引起sirs的重要非感染性疾病，高水平pct提示病情嚴(yán)重、出現(xiàn)器官功能障礙及預(yù)后不良指征。如果胰腺炎患者pct="">1ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能。

（7）外科大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷所致細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后1、2天達(dá)高峰，峰值可達(dá)2ng/ml。吳文川等人對(duì)432例腹部大手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性分析，發(fā)現(xiàn)PCT感染性并發(fā)癥患者于術(shù)后第3天PCT水平顯著升高，非感染性并發(fā)癥者PCT僅輕微升高，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者，術(shù)后1、3、5天PCT臨界值分別為1.8、0.7、0.4μg/L，與Novonty研究結(jié)果相似，其術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高推測(cè)可能與術(shù)區(qū)血腫及腸道內(nèi)毒素釋放量增加有關(guān)。若術(shù)后或創(chuàng)傷后并發(fā)細(xì)菌感染，血清PCT持續(xù)升高或保持高水平，若感染或膿毒癥得到有效控制，PCT則很快下降至正常。

PCT的參考值

健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml，最高可達(dá)0.1ng/ml，但一般不超過(guò)0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過(guò)0.5ng/ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5-500ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過(guò)1000ng/ml。

二

C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種與肺炎鏈球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發(fā)生凝集反應(yīng)并于急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，IL-6、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP。在正?；颊哐逯?，CRP含量極微，通常不超過(guò)5mg/L，并在人體內(nèi)長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變。

CRP的臨床應(yīng)用價(jià)值

（1）可用于鑒別細(xì)菌感染和病毒感染

急性炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP每天合成1g，在感染發(fā)生后608h開(kāi)始升高，于24-48h達(dá)高峰，比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)，在疾病治愈后，其含量在1周內(nèi)可恢復(fù)正常。病毒感染時(shí)，CRP常不增高（除一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒）。

（2）可反應(yīng)機(jī)體炎癥的嚴(yán)重程度

不同濃度水平的CRP可反應(yīng)炎癥的嚴(yán)重程度。CRP含量在10-50mg/L時(shí)，一般提示輕度炎癥，包括：局部細(xì)菌感染（如支氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎）、手術(shù)及意外創(chuàng)傷、深靜脈血栓、心肌梗死、非活動(dòng)性結(jié)締組織病、惡性腫瘤和大多數(shù)病毒感染；CRP含量在50-100mg/L時(shí)，提示存在較嚴(yán)重的疾病，必要時(shí)需靜脈注射抗生素治療；CRP含量>100mg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕嚴(yán)重的疾病并常伴有細(xì)菌感染存在。

（3）可用于檢測(cè)結(jié)締組織病

結(jié)締組織病為多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種疾病。有研究表明，在SLE、系統(tǒng)性硬化病、皮肌炎等某些結(jié)締組織病中，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。值得一提的是，在SLE疾病活動(dòng)及感染時(shí)CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染時(shí)CRP升高往往非常明顯，而在SLE非?；顒?dòng)期患者中CRP也僅輕度升高（一般<60mg>

（4）可預(yù)測(cè)惡性腫瘤的預(yù)后

大量文獻(xiàn)提示CRP濃度可預(yù)測(cè)惡性腫瘤的預(yù)后。有研究表明術(shù)前CRP/白蛋白值≥0．025是胃癌患者行根治性切除術(shù)的預(yù)后指標(biāo)。CRP/白蛋白值≥0.037同肝癌進(jìn)展和肝臟儲(chǔ)備功能下降密切相關(guān)，可作為肝癌預(yù)后的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。術(shù)前CRP/白蛋白值≥0．0271與結(jié)腸癌患者術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)，相較于改良的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，CRP/白蛋白值對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后生存期的預(yù)測(cè)效果可能更佳。CRP/白蛋白值>0.03是胰腺癌患者行切除術(shù)預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。CRP濃度水平同中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值也可作為胰腺癌的預(yù)后指標(biāo)。

（5）預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)

動(dòng)脈硬化斑塊主要成分是纖維帽和脂質(zhì)，并有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激肝臟產(chǎn)生CRP，導(dǎo)致CRP持續(xù)輕度升高，故可用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。美國(guó)內(nèi)科健康研究（PHS）顯示：hs-CRP在動(dòng)脈粥樣硬化最高組別的患者將來(lái)疾病發(fā)作的危險(xiǎn)性是正常組的2倍，發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性是正常組3倍。急性心肌梗死時(shí)在心肌損傷及壞死區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重嚴(yán)重反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP水平升高，在與梗死有關(guān)的冠狀動(dòng)脈完全堵塞時(shí)CRP更高。CRP大于10mg/L比小于10mg/L者危險(xiǎn)性大得多，故CRP可作為缺血性中風(fēng)預(yù)后的預(yù)報(bào)指標(biāo)。

CRP的參考值

用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP，正常成人和兒童為0.068-8.2mg/L；若為10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染；≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染，敏感性高達(dá)100%。

CRP用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：hs-CRP<1 mg/l為低度危險(xiǎn)，1-3="" mg/l為中度危險(xiǎn)，3="" mg/l以上為高度危險(xiǎn)。研究表明，hs-crp≥2.0="">

三

結(jié)語(yǔ)

CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，機(jī)體炎癥反應(yīng)均可引起CRP的升高，故單靠這一指標(biāo)很難區(qū)分是否為感染性疾病，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合全面考慮機(jī)體免疫功能及防御機(jī)制。

而PCT作為一種新的炎癥指標(biāo)，表達(dá)水平不受非感染因素影響，因此PCT對(duì)細(xì)菌感染性疾病的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP，是一項(xiàng)靈敏度高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)。而且已被公認(rèn)為是目前最敏感的膿毒血癥診斷指標(biāo)，其對(duì)感染前期的診斷，鑒別感染類(lèi)型和感染程度，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用等方面有很高的價(jià)值，在臨床上有很高的指導(dǎo)意義。

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