良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)(2007)、美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)學(xué)會(huì)(2008)、美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(2008)和Barany學(xué)會(huì)(2015)分別發(fā)表了BPPV相關(guān)的診療指南或標(biāo)準(zhǔn)。隨著眩暈診療實(shí)踐的不斷深入，新的臨床證據(jù)、檢查技術(shù)和治療手段不斷涌現(xiàn)，因此有必要對(duì)我國(guó)現(xiàn)有BPPV診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和補(bǔ)充。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國(guó)外最新指南的同時(shí)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)國(guó)情，制定出臺(tái)了《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)》，以期規(guī)范、完善國(guó)內(nèi)BPPV的診療工作。

BPPV是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。

BPPV檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善導(dǎo)致不同時(shí)期的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，目前為止報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬，年患病率約1.6％，終生患病率約2.4％。BPPV占前庭性眩暈患者的20％-30％，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)。

目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可按照病因和受累半規(guī)管進(jìn)行分類。

一、按病因分類

1. 特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％-97％。

2. 繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等。

二、按受累半規(guī)管分類

1. 后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70％-90％，其中嵴帽結(jié)石癥約占6.3％。

2. 外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％-30％。根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test)時(shí)出現(xiàn)的眼震類型可進(jìn)一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。

3. 前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1％-2％。

4. 多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，約占9.3％-12％。

BPPV確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的學(xué)說包括以下兩種。

一、管結(jié)石癥(canalithiasis)

橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對(duì)于重力方向改變時(shí)，耳石顆粒受重力作用相對(duì)半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。當(dāng)耳石顆粒移動(dòng)至半規(guī)管管腔中新的重力最低點(diǎn)時(shí)，內(nèi)淋巴流動(dòng)停止，嵴帽回復(fù)至原位，癥狀及體征消失。

二、嵴帽結(jié)石癥(eupulolithiasis)

橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對(duì)于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對(duì)重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。

典型的BPPV發(fā)作是由患者相對(duì)于重力方向改變頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭)所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈(通常持續(xù)不超過1min)。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動(dòng)幻視等。

2. 位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。

3. 排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。

二、眼震特征

(一)概述
1. 潛伏期：管結(jié)石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結(jié)石癥常無潛伏期。

2. 時(shí)程：管結(jié)石癥眼震短于1min，而嵴帽結(jié)石癥長(zhǎng)于1min。

3. 強(qiáng)度：管結(jié)石癥呈漸強(qiáng)-漸弱改變，而嵴帽結(jié)石癥可持續(xù)不衰減。

4. 疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。

(二)各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn)

1. 后半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)(side-lying test)中患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。

2. 外半規(guī)管BPPV：(1)眼震分型：①水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時(shí)間<>。②水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時(shí)間<1>。(2)患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時(shí)，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneous nystagmus)、眼震消失平面(null plane)、低頭-仰頭試驗(yàn)(bow and lean test)、坐位-仰臥位試驗(yàn)(lying-down test)等加以輔助判斷。

3. 前半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗(yàn)或正中深懸頭位試驗(yàn)(straight head-hanging test)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。

4. 多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗(yàn)可誘發(fā)相對(duì)應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。

三、診斷分級(jí)

(一)確定診斷
1. 相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

2. 位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時(shí)間通常不超過1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。

3. 排除其他疾病。

(二)可能診斷

1. 相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時(shí)間通常不超過1min。

2. 位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震。

3. 排除其他疾病。

(三)存在爭(zhēng)議的綜合征

1. 相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

2. 位置試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個(gè)位置試驗(yàn)中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時(shí)出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。

二、可選檢查

1. 前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動(dòng)、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺/主觀水平視覺等。

2. 聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。

3. 影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。

4. 平衡功能檢查：靜態(tài)或動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記、平衡感覺整合能力測(cè)試以及步態(tài)評(píng)價(jià)等。

5. 病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。

(一)手法復(fù)位
1. 后半規(guī)管BPPV：建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時(shí)幾種方法可重復(fù)或交替使用。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。

2. 外半規(guī)管BPPV：(1)水平向地性眼震(包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健側(cè))，上述方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用。(2)不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側(cè))或改良的Semont法。

3. 前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。

4. 多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1-7d進(jìn)行。

(二)耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位

可作為一種復(fù)位治療選擇，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。

二、藥物治療

原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。

1. 當(dāng)合并其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療該類疾病。

2. 復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。

3. 因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。

三、手術(shù)治療

對(duì)于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

四、前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞適應(yīng)和代償機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對(duì)復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。

2. 次要評(píng)估指標(biāo)：位置性眼震(客觀評(píng)估)。

3. 輔助評(píng)估指標(biāo)：生活質(zhì)量，最常用評(píng)估工具是頭暈殘障問卷(dizziness handicap inventory，DHI)。

二、評(píng)估時(shí)機(jī)

可根據(jù)不同臨床需求選擇相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效評(píng)估。

1. 即時(shí)評(píng)估：初始治療完成后1d。

2. 短期評(píng)估：初始治療完成后1周。

3. 長(zhǎng)期評(píng)估：初始治療完成后1個(gè)月。

三、療效分級(jí)

治愈：位置性眩暈消失。

改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。

無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志  2017年3月第52卷第3期