病因病機(jī)

正虛血瘀外邪入痰瘀互結(jié)經(jīng)脈閉阻遂成痹

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?！督?jīng)》云：“痹者……脈不通?！北允且蜷]阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著、伸屈不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要表現(xiàn)的病證。究其病因，正氣虧虛為其內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕三氣侵襲為其外因，而經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血運(yùn)行不暢則是該病的主要病變機(jī)制。故清代林珮琴在《類證治裁》中指出：“諸痹，良由陽(yáng)氣先虛，腠理不密，風(fēng)、寒、濕乘虛侵襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹?！币虼耍├险J(rèn)為，包括腰突癥在內(nèi)的痹證發(fā)病，患者往往本身正氣先虛，然后六淫外邪遂能乘虛而入，盤踞經(jīng)隧，導(dǎo)致氣血閉阻，留滯于內(nèi)而發(fā)病。血瘀有有形與無(wú)形之分；勞損外傷所致的腰突癥，筋絡(luò)血瘀多為有形之瘀，《金匱翼》云：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無(wú)不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人率痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也”。跌仆外傷，或腰部用力不當(dāng)，損傷經(jīng)脈氣血，以致經(jīng)脈、氣血運(yùn)行不暢，瘀阻于腰府而發(fā)生疼痛。若為感受風(fēng)寒濕邪誘發(fā)的腰突癥，則為無(wú)形之瘀?！额愖C治裁》云：“風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而流滯，氣血凝澀，久而成痹，或肌肉麻頑，或肢節(jié)攣急，或半體偏枯，或偏身走注疼痛?！陛^好地闡述了因感受外邪引起的腰突癥的筋絡(luò)血瘀形成的機(jī)理。此外，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“感于寒則病人關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為病也”。此乃濕邪與寒邪相雜為寒濕所致之腰痛?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物；脈懦細(xì)者，濕也”。此濕邪困著腰府而致腰痛?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“獨(dú)勝則氣內(nèi)郁，寒迫下焦……燥化乃見(jiàn)，少腹?jié)M，腰椎重強(qiáng)，內(nèi)不便，善注泄，足下溫，頭重，足脛跗腫”。此為濕邪郁久化熱而成濕熱之邪導(dǎo)致的腰痛。而腰椎病患者本身正氣先虛，外感之邪氣流注經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血閉阻，留滯于內(nèi)而成疾。

中醫(yī)學(xué)有“百病多因痰作祟”之說(shuō)；《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，無(wú)不由之，過(guò)勞則耗氣傷血，日久痰瘀阻絡(luò)”。施老認(rèn)為，血瘀久，氣不暢行，加以老年患者五臟俱虛，其脾氣不足運(yùn)化水濕，“蓋脾主濕，濕動(dòng)而為痰；腎主水，水泛亦為痰?！惫试惶叼觥Ｑ鼍脛t必兼水濕，水濕停滯又加重了痰瘀的生成。是以痰濕內(nèi)生，瘀得痰助，兩邪膠著，梗阻氣機(jī)，久而復(fù)煉津化痰，使病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。肝脾腎臟腑功能失調(diào)為發(fā)病之本腰為腎之府，腎者主蟄，封藏之本，精之處；肝者主筋，罷極之本，藏血之臟；脾者主肌肉，倉(cāng)稟之本，水谷之海，五臟六腑之大源。腰為筋骨肌肉之體，屈伸轉(zhuǎn)側(cè)俯仰，全賴肝脾腎的滋養(yǎng)而行其功。肝脾腎虛損，致精血不足為腰痛之因。腎為“先天之本”，腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域，故腰痛與腎最為密切?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》亦曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無(wú)失其宜而已?！闭f(shuō)明腎虛是發(fā)病關(guān)鍵所在。此外，腎主水，腎氣虛，水液失于蒸騰氣化，日久則水濕內(nèi)停，濕勝則生痰。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕性重濁、黏滯，其性趨下，易襲陰位，故易停留于腰及下肢，阻滯經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生腰腿疼痛。肝主疏泄一身之氣機(jī)，主藏血；血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝，有賴于氣機(jī)的調(diào)暢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！惫蕷庋徽{(diào)歸咎于肝之疏泄與藏血功能的失常。此外，肝主筋，腰為筋骨肌肉之體，筋在維持脊柱的穩(wěn)定中起著關(guān)鍵的作用，是靜力性平衡的主要功能單位，其損傷和退變是腰椎間盤突出癥發(fā)生的主要原因。

脾為“后天之本”，主運(yùn)化、統(tǒng)攝血液，主肌肉與四肢。脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液的功能。如運(yùn)化水谷的功能失常，腰部經(jīng)脈失養(yǎng)，從而導(dǎo)致腰椎間盤等組織器官產(chǎn)生老化、退變。如脾運(yùn)化功能失常，脾氣不足，就會(huì)水濕內(nèi)停，阻于經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣被礙，亦易招外濕，內(nèi)外合邪，痹阻于腰發(fā)為腰痛。此外，脾主肌肉、四肢。《靈樞·癰疽》記載：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！闭f(shuō)明脾胃的功能正?？梢允蛊と饨罟堑玫綔仞B(yǎng)灌注。脾主肌肉功能失調(diào)，外傷或慢性勞損導(dǎo)致腰部肌肉損傷，引起腰椎失穩(wěn)，從而成為進(jìn)一步發(fā)生退變的始動(dòng)因素。另外，脾治中央，《素問(wèn)·金匱真言論》云：“中央為土，病在脾，俞在脊?！边@是說(shuō)中央土病在脾，而其反應(yīng)卻在脊柱。王冰對(duì)此釋云：“以脊應(yīng)土，言居中爾?！焙x有二：其一，因?yàn)榧怪佑谌梭w中央，恰與土位中央相應(yīng)，以所居之位相當(dāng)，故言脊應(yīng)土也，此亦《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》所云：“脾者土也，治中央”；其二，脊為骨屬，骨之合腎也?！端貑?wèn)·五藏生成》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！惫始怪髡撸酁槠⒁?。故脊柱功能的正常與否在很大程度上是由脾來(lái)決定的。此外，《素問(wèn)·痿論》云：“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！弊诮畹臐?rùn)養(yǎng)有賴太陰陽(yáng)明，有賴脾胃?！白诮钍恰奔粗缸诮顚?duì)骨屬系統(tǒng)的約束。失去了宗筋的約束，椎間盤髓核生理位置發(fā)生偏離，則為椎間盤突出癥。其位在中央則不病，偏離中央則病，此為脊柱疾病的共同特征，與“治中央”的機(jī)制失調(diào)有關(guān)。肝脾腎功能的發(fā)揮又是相互聯(lián)系的。腎藏之精，需脾胃后天之精不斷滋養(yǎng)；肝藏之血，賴水谷精微化生，所謂“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”也。所以肝主筋、腎主骨，必賴脾胃后天之本，以供其濡，脾胃強(qiáng)健，生化有源，精血易生。而肝脾之所以能正常的發(fā)揮作用，又與腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)密切相關(guān)，腎陽(yáng)不足可影響肝脾等正常功能的發(fā)揮，從而使肝主筋、脾主肌肉的功能不足。因此根據(jù)以上病機(jī)，施杞教授創(chuàng)立了“以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治”的辨證論治脊柱病的理論，并確立以益氣化瘀補(bǔ)腎法為主的治療方法。

范某，61歲，2011年3月3日初診。主訴：腰脊酸痛伴左下肢麻木1周。腰脊疼痛伴左下肢酸痛麻木，活動(dòng)牽掣。檢查：腰壓痛（+++），前俯受限。府行正常，小溲欠暢，胃脘作脹，曾有高血壓，兩足畏冷。腰椎MRI示：L3~4、L4~5椎間盤膨出，椎體退行性變。苔薄，質(zhì)紫，脈弦細(xì)。診斷：腰腿痛（腰椎間盤突出癥）證屬氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻。治宜活血祛瘀，通痹止痛。處方：圣愈湯合身痛逐瘀湯加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，桃仁9g，紅花9g，乳香9g，五靈脂12g，羌活9g，秦艽9g，制香附12g，川牛膝12g，廣地龍6g，炙甘草6g，大蜈蚣3g，大腹皮18g，淫羊藿12g，巴戟天12g，廣郁金12g，車前子、草各18g，首烏、夜交藤各18g。14劑，水煎服。每日1劑，分兩次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。2011年3月17日二診。藥后腰痛、左下肢牽掣漸緩，腰膝酸軟，尚有下肢畏冷、麻木，胃納二便尚可。苔薄，脈細(xì)滑。再擬益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。處方：圣愈湯合獨(dú)活寄生湯加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，熟地12g，大川芎12g，柴胡9g，白術(shù)9g，獨(dú)活9g，桑寄生12g，秦艽9g，防風(fēng)12g，桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g，炙全蝎3g，大蜈蚣3g，伸筋草15g，老鸛草12g，制川烏9g，淫羊藿12g，巴戟天12g，首烏、夜交藤各18g，炒棗仁15g。14劑，水煎服。每日1劑，分兩次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。隨訪：一月后患者諸癥已除，行走自如。囑做十二字養(yǎng)身功，避免彎腰勞累。清代林珮琴在《類證治裁》中指出：“諸痹，良由陽(yáng)氣先虛，腠理不密，風(fēng)、寒、濕乘虛侵襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹?！币虼?，施杞教授認(rèn)為，包括腰椎病在內(nèi)的痹證的發(fā)病，患者往往本身正氣先虛，然后六淫外邪遂能乘虛而入，盤踞經(jīng)隧，導(dǎo)致氣血閉阻，留滯于內(nèi)而發(fā)病?？傊?，腰椎病是在正虛的基礎(chǔ)上由于勞損或感受外邪導(dǎo)致氣血不通，痰瘀內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈閉阻而罹病。而在患者腎氣漸衰、腎精虧乏則是“正虛”之關(guān)鍵。本例患者天癸已竭，腎氣已衰。首診以圣愈湯合身痛逐瘀湯加減活血化瘀，袪痹止痛，并逐漸加入補(bǔ)益肝腎的藥物。待疼痛已瘥，二診則以圣愈湯合獨(dú)活寄生湯加減益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。處方中始終加入制川烏，加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通痹止痛之功。

柳某，52歲，2011年5月12日初診。主訴：腰脊疼痛2月余。腰脊疼痛酸楚，左下肢牽掣痛，足背麻木，周身不適，胃脘作脹，胸悶心悸，小葉增生，時(shí)有夜寐不寧，便秘3日一行，四肢少溫，汗出綿綿。腰椎MRI示：L2~3椎間盤退變，L4~5、L5~S1椎間盤突出，相應(yīng)椎管狹窄。苔薄黃，質(zhì)胖略紫，中有裂紋，脈沉細(xì)。診斷：腰腿痛（腰椎間盤突出癥）。證屬氣血兩虧，肝腎不足，經(jīng)脈失暢。治宜益氣和血，補(bǔ)益肝腎。處方：圣愈湯合獨(dú)活寄生湯加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，熟地12g，大川芎12g，柴胡9g，白術(shù)9g，獨(dú)活9g，桑寄生12g，秦艽9g，防風(fēng)12g，桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g，淫羊藿12g，仙茅12g，肥知母9g，首烏藤各18g，制香附12g，八月札12g，香谷芽12g。14劑，水煎服。每日1劑，分兩次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。囑藥渣裝入毛巾袋中濕熱敷腰部。2011年5月26日二診。諸恙如前，面色少華，神疲乏力，府行時(shí)有失暢，納呆已瘥，苔薄質(zhì)胖，脈沉細(xì)。治擬健脾養(yǎng)心，疏肝解郁。處方：圣愈湯合歸脾湯合越鞠丸加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，茯神15g，遠(yuǎn)志9g，酸棗仁15g，木香9g，蒼術(shù)9g，制香附12g，山枝9g，神曲12g，大棗9g，炙甘草6g，雞血藤12g，首烏、夜交藤各18g，制黃精12g，靈芝草12g，大玄參15g，老鸛草15g。14劑，水煎服。2011年6月9日三診。藥后精神較振，神疲乏力、夜寐不寧均瘥，矢氣較多。苔薄，脈細(xì)。再守前法。處方：圣愈湯合歸脾湯合越鞠丸加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，茯神15g，遠(yuǎn)志9g，酸棗仁15g，木香9g，蒼術(shù)9g，制香附12g，山枝9g，神曲12g，大棗9g，炙甘草6g，首烏、夜交藤各18g，大腹皮12g，靈芝草12g，制黃精12g，廣郁金12g，全瓜蔞12g。14劑，水煎服。

隨訪：1月后患者腰痛消失，行走自如。囑避免勞作，避風(fēng)寒。

五旬之人，腰脊酸楚，肝腎漸衰、腎氣不足、氣血虛弱，血不榮筋，故首診以圣愈湯合獨(dú)活寄生湯加減益氣和血，補(bǔ)益肝腎。但二診諸恙如前，癥見(jiàn)面色少華，神疲乏力?！捌⑽笧楹筇熘荆瑲庋础?，脾氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，絡(luò)脈受阻，故見(jiàn)腰痛。同時(shí)久病胸悶心悸、情志失暢，故以圣愈湯合歸脾湯合越鞠丸加減健脾養(yǎng)心，疏肝解郁。歸脾湯出自《正體類要》，是在嚴(yán)氏《濟(jì)生方》歸脾湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志而成。歸脾湯證是因心脾兩虛、氣血不足所致，方中黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，為主藥；輔以當(dāng)歸、龍眼肉以養(yǎng)血和營(yíng)，合主藥以益氣養(yǎng)血；白術(shù)、木香健脾理氣，補(bǔ)而不滯；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心安神，合為佐藥；甘草、生姜、大棗健脾和胃，生化有源，氣旺血充?！夺t(yī)方集解》云：“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫，所以補(bǔ)脾；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補(bǔ)心。當(dāng)歸滋陰而養(yǎng)血，木香行氣而舒脾。氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸證悉除矣”。越鞠丸出自于元代朱震亨《丹溪心法》。越鞠丸證涉及肝脾兩臟。因肝藏血而主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，若喜怒無(wú)常，憂思無(wú)度，則肝氣不疏，形成氣郁，甚者會(huì)形成痰郁、濕郁，所以氣、血、火三郁多責(zé)之于肝，食、濕、痰三郁多責(zé)之于脾。方中香附行氣開郁，川芎活血祛瘀，梔子清熱瀉火，神曲消食導(dǎo)滯，蒼術(shù)燥濕健脾?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“用香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，川芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。”圣愈湯與歸脾湯、越鞠丸同用，則陰陽(yáng)兼補(bǔ)，心肝脾同治。同時(shí)加首烏藤養(yǎng)心安神，改善睡眠。

腰椎間盤突出癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷病名，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名。中醫(yī)根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，將之歸納屬于“腰背痛”、“腰痛”、“痹證”等范疇。雖然歷代醫(yī)家對(duì)腰痛的病因病機(jī)不盡相同，但一般都認(rèn)為腰椎間盤突出癥在內(nèi)因上與肝、脾、腎、督脈等臟腑經(jīng)絡(luò)的功能關(guān)系密切，在外因上與風(fēng)寒濕、瘀血、勞損、外傷等緊密聯(lián)系。施杞教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥乃痹證，“蓋痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。其發(fā)病機(jī)制為風(fēng)寒濕熱及勞傷氣血為外因，肝脾腎不足、督脈虧虛為內(nèi)因，內(nèi)外因相合導(dǎo)致氣血失和，痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，肢體失用，臟腑失調(diào)，經(jīng)脈不遂而發(fā)病。在治療上尊崇石氏傷科“以氣為主，以血為先”的學(xué)術(shù)思想，提出“以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治”的辨證論治脊柱病的理論，確立益氣化瘀補(bǔ)腎法為主的治療理念，施杞教授治療腰椎間盤突出癥從理論到臨床形成了一套獨(dú)特的辨證思維方法和完整的治療體系，臨床辨證精確，善組方配伍，應(yīng)手取效。