上次我們介紹了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血管通路學(xué)組2014年發(fā)布的第一版《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》中第1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第3章：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備

1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)

1.1.1 GFR 小于 30mL/(min·1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。

1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者 GFR小于 15mL/(min · 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖 尿 病 患 者 GFR 小 于 25mL/(min · 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG) 則推遲到需要接受透析治療前3～6 周。

1.1.3 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施 AVF 手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。

1.2 上肢血管保護(hù)

CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC等。

1.3 患者評(píng)估

1.3.1 病史

1.3.2 物理檢查 包括動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。

1.4 心臟系統(tǒng)

通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于 30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)

2. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立

2.1 AVF 類型和位置的選擇

首選 AVF，其次 AVG。原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。

2.2 上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序

2.2.1 AVF 通常順序是腕部自體內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部自體內(nèi)瘺。

2.2.2 AVG 前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。

2.2.3 當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂 AVG 或上臂任意類型的血管通路。

2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。

2.3 血管吻合方式

AVF 推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。

2.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 AVG 術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF 術(shù)后 7 天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。

3. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法

3.1 AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 AVF成熟的定義 指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200ml/min。

3.1.2 AVF成熟判斷  ①物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。②測(cè)定自然血流量超過(guò) 500ml/min，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。

3.2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法

3.2.1 建議最好在手術(shù)8-12周以后開(kāi)始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開(kāi)始穿刺。

3.2.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則。

3.2.3 穿刺順序與方法 遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 20°～30°角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近 AVF 瘺口時(shí)。

3.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(hào)(17～18 G)穿刺針，較低的血流量(180～200 ml/min)。

3.2.5 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。

3.3 AVF成熟不良的處理

3.3.1 AVF成熟不良的定義  AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。

3.3.2 AVF 成熟不良處理方法 功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。

3.4 AVG

3.4.1通常在 AVG 術(shù)后 2～3 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦 3～6 周后再開(kāi)始穿刺。

3.4.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則,判斷好血流方向。

3.4.3穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 30°～40°角。

4. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

強(qiáng)調(diào)定期評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動(dòng)態(tài)變化。

4.1  AVF 與 AVG

比較好的評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法包括  ①通路血流量監(jiān)測(cè)：建議每月監(jiān)測(cè) 1 次；②物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診；③多普勒超聲：建議每 3 個(gè)月 1 次；④非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)，建議每 3 個(gè)月 1 次。

4.2  治療時(shí)機(jī)

當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量＜600ml/min,自體內(nèi)瘺＜ 500ml/min 時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動(dòng)脈壓之比)＞0.5時(shí)；移植物內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比＞0.75 時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施。

5. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理

定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。

5.1 血管狹窄

盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中 DSA 是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

5.1.1 干預(yù)指征 狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。

5.1.2 干預(yù)方法 包括PTA及外科手術(shù)。

5.1.3 發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選 PTA。

5.2 急性血栓形成

5.2.1 好發(fā)部位  吻合口、內(nèi)瘺流出道。

5.2.2 干預(yù)措施 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開(kāi)取栓；內(nèi)瘺重建等。

5.3 靜脈高壓征

如內(nèi)瘺術(shù)后 2 周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行 CTA、MRA、DSA 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA，在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過(guò) 50%)；②3 個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。

5.4 動(dòng)脈瘤

5.4.1 定義 自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑 3 倍以上，且內(nèi)徑＞2cm。

5.4.2 發(fā)生部位 吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。

5.4.3 處理指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。

5.4.4 處理措施  治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。

小于 3cm 或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于 3cm 或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。

5.5 高輸出量心力衰竭

5.5.1 高流量?jī)?nèi)瘺定義  臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output，CO)比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng) Qa≥1500ml/min，Qa/ CO≥20%為高流量?jī)?nèi)瘺。

5.5.2 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法

減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。

5.5.3 暫無(wú)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)，必要時(shí)采取干預(yù)措施。

5.6 通路相關(guān)性缺血綜合征

5.6.1通路相關(guān)性缺血綜合征(DAIIS) 定義：是指AVF 建立后，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。

5.6.2 臨床分級(jí) 依據(jù)臨床缺血程度將 DAIIS 分為 4 級(jí)。0 級(jí)：無(wú)缺血癥狀；1 級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。

5.6.3 治療

手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為2～3 級(jí)者需手術(shù)治療。

5.7 感染

AVF 感染較少見(jiàn)且較易控制，遵循外科感染處理方法。

6. AVG 并發(fā)癥的處理

6.1 血管狹窄

6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：

6.1.1.1 處理指征 狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的 50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：① 移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；② 移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。

6.1.1.2 處理方法 PTA 或外科手術(shù)。

6.1.1.3 治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng) PTA 或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測(cè)治療效果。

6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理

應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。

6.2 感染

6.2.1 較AVF常見(jiàn)，單純抗感染治療效果欠佳。

6.2.2 最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。

6.2.3 切開(kāi)引流可能會(huì)有益。

6.2.4 動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。

6.3 缺血綜合征

見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。

6.4 高輸出量心力衰竭

見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。

6.5 假性動(dòng)脈瘤

6.5.1 定義

AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)稱為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁。

6.5.2 處理指征

直徑大于正常移植物2 倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感)、繼發(fā)感染等。

6.5.3 處理方法

保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。

6.6 血清腫

6.6.1 定義

無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無(wú)分泌性纖維軟組織假包膜包裹。

6.6.2 好發(fā)部位 吻合口。

6.6.3 處理

保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無(wú)效者，需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。

7. AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換

7.1 建議在所有AVG 出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過(guò)DSA評(píng)價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF 外科手術(shù)做準(zhǔn)備。

7.2 依據(jù)AVG 在介入治療時(shí)的情況及DSA 結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。

8. 內(nèi)瘺成熟期過(guò)渡通路的選擇

當(dāng)患者沒(méi)有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí)，應(yīng)建立過(guò)渡通路。

8.1 過(guò)渡通路類型

帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動(dòng)脈穿刺。

8.2 過(guò)渡通路選擇

預(yù)計(jì)過(guò)渡通路需要留置4周以上時(shí)，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。

以上內(nèi)容整理自《中國(guó)血液凈化》2014年8月第13卷第8期。

編輯 JIANG YING