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【摘要】 咳嗽是臨床常見病，其病因不一，外邪侵襲、臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致咳嗽，但肺臟功能失調(diào)是其發(fā)生的關(guān)鍵所在。而頑固性咳嗽病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱互見，可概括為虛、痰、滯、雜四大特征。治療上，可采用辨證治療和辨病治療相結(jié)合，其中益肺脾之氣、養(yǎng)肺胃之陰至為重要，不能見咳止咳，應(yīng)重視肺、脾、胃、肝、腎等臟腑之間的關(guān)系，才能提高療效。此外，要辨清久咳之虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施，溫清并用，遣方用藥應(yīng)注意祛痰、消滯，不可因久咳多虛而濫補(bǔ)。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)具體病情，靈活掌握應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】 頑固性咳嗽 病因病機(jī) 辨證治療 辨病治療 咳嗽是一年四季均可發(fā)生的呼吸道疾病，是臨床的常見病，慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺心病、肺結(jié)核等均可見咳嗽癥狀。隨著空氣污染的日益嚴(yán)重，咳嗽的患者有增無減?？人圆∫虿灰唬庑扒忠u、臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，但肺臟功能失調(diào)是咳嗽發(fā)生的關(guān)鍵所在，不論外邪或其他臟腑有病，均可累及肺臟，導(dǎo)致咳嗽，正如清·陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中所言：“《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”［1］。臨床上常見有部分患者咳嗽遷延日久，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，稱之為頑固性咳嗽（久咳），其病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱互見，可概括為虛、痰、滯、雜四大特征，辨證與治療較為棘手，筆者試就頑固性咳嗽的辨治思路探析如下。 1 辨證治療 1.1 脾胃虛弱致久咳肺為嬌臟主表，為五臟之華蓋，其受病，始則邪由表及里，致肺氣不宣，清肅失司，外邪遷延日久，傷及脾胃，皆可致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，則土不生金，肺氣失充，氣無所主則咳嗽，治以培土生金法為要，方用香砂六君子湯加減健脾益肺，宣肺止咳，俾脾氣健，肺氣充，表自固，咳嗽則愈。若脾失健運(yùn)，水液停聚生痰，痰濁阻肺，肺失宣肅，見咳嗽痰多，胸悶氣促，納少汗多，面色不華，神疲肢軟，大便溏薄等肺脾氣虛之象，方用二陳湯理氣健脾化痰，既可培土生金堵痰源補(bǔ)肺氣，又可防子病及母外邪深入，加入質(zhì)輕辛寒的魚腥草，既宣肺理氣，又清熱解毒，而且無苦寒傷脾敗胃之弊，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為本品具有抗菌［2］、抗病毒［3］作用，尤適宜于脾虛而兼見熱象之咳嗽。 1.2 風(fēng)寒而成久咳癥見干咳少痰，咽癢，尤對(duì)外界環(huán)境不良刺激易感，常見異味刺激或風(fēng)吹受涼后誘發(fā)并促使咳嗽加劇。此為外邪犯肺，影響肺的宣降失常，肺絡(luò)受阻，氣機(jī)不暢，致肺氣上逆而咳嗽、治宜宣肺降氣，化痰止咳，尤須兼以利咽搜風(fēng)、祛邪平喘；藥用杏仁、紫菀宣肺下氣、止咳化痰，麻黃、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙平喘以消除氣道痙攣，降逆止咳；牛蒡子、玄參利咽除喉癢；更用桔梗配旋覆花，一宣一降使肺氣得宣。 若咳嗽之初，風(fēng)寒在表之時(shí)，不知用辛溫發(fā)散之品祛邪外出，而過用寒涼甜膩的糖漿膏滋，或?yàn)E用抗生素，使寒涼之藥引風(fēng)寒之邪更加深入，冰結(jié)于內(nèi)，不得宣散。因肺喜溫而惡寒，喜宣散而惡郁閉，治療不當(dāng)，與肺之所喜相悖，使風(fēng)寒深伏，閉郁于肺，則肺氣不能布津，津聚為痰。風(fēng)寒與痰濕相結(jié)，貯之于肺，咳嗽頻作，稀痰白沫，甚則嘔吐痰涎。筆者常用三拗湯合止嗽散加減，藥用麻黃、杏仁、炙款冬花、炙紫菀、白前、細(xì)辛、五味子、炙百部、制半夏等，旨在宣肺散寒，化痰止咳，方中以升降同施，溫潤并用，可取得較好的臨床療效。 若寒邪內(nèi)伏而久咳不止，常見多汗，動(dòng)則汗出，夜眠汗?jié)褚卤唬?jīng)檢查又無結(jié)核病灶者，此乃表虛多汗，汗多則衛(wèi)陽逾傷，使外寒直達(dá)于內(nèi)，咳嗽可反復(fù)不愈，冬季更為常見。治咳應(yīng)先治汗，可選用玉屏風(fēng)散加味，方中黃芪味甘微溫，善補(bǔ)氣升陽，固表止汗；輔以白術(shù)健脾，助氣血生化之源，使氣充血旺，則衛(wèi)陽固而汗可止；防風(fēng)辛甘走表，得黃芪疏風(fēng)而不傷正。由此三味組成的玉屏風(fēng)散是中醫(yī)扶正固表的經(jīng)典方劑，尤其適用于免疫功能低下性疾病的治療［4］?，F(xiàn)代研究證明，黃芪、白術(shù)均有免疫調(diào)節(jié)作用［5，6］，對(duì)提高患者的抗病能力極為有利。臨證可配伍杏仁、陳皮、冬花、百部、紫菀理氣潤肺，化痰止咳；五味子酸甘，潤肺滋腎，收斂肺氣。全方標(biāo)本兼顧，肺脾腎同治，還可根據(jù)表虛與咳嗽的輕重主次，進(jìn)行加減變通。 1.3 脾生痰濕而久咳此類久咳尤多見于痰濕體質(zhì)患兒。由于小兒脾常不足，且多貪甜食，恣食肥甘，易為乳食所傷。脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，積滯郁久化熱而蘊(yùn)濕成痰，痰濕上犯于肺，發(fā)為咳嗽。這類患兒的特征表現(xiàn)為平素易汗，同時(shí)還伴有濕疹、腹瀉、咳喘三證交替發(fā)作的傾向。雖久咳易發(fā)，甚則咳喘痰鳴，但體重下降不明顯，發(fā)熱甚少，故痰濕內(nèi)蘊(yùn)是其久咳的主要原因。濕為痰之始，痰為咳之因，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，兩者既相關(guān)又有區(qū)別。治療時(shí)應(yīng)痰濕并治，肺脾兼顧，又常各有側(cè)重，臨證可分為痰濕和痰熱兩個(gè)證型：①痰濕蘊(yùn)肺型：此多為脾濕生痰上漬于肺，壅遏肺氣所致。癥見面色萎黃，咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，每于早晨或食后咳甚痰多，痰出咳止，痰液粘膩色白，舌苔薄白或白膩，治以運(yùn)脾燥濕，化痰止咳?？蛇x用三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減，常用藥有蘇子、萊菔子、白芥子、陳皮、制半夏、茯苓、冬花、白前、杏仁、甘草等。若痰粘多白沫，舌質(zhì)淡，加細(xì)辛、五味子溫肺化痰；久病脾虛，面黃神倦，加太子參、黃芪益氣健脾。②痰熱郁肺型：癥見痰多而稠黃，咳嗽氣息粗促，喉中痰鳴，痰不易咯出，舌質(zhì)紅、苔黃膩，甚則口干口臭，面頰時(shí)而紅赤，口唇干紅，均為痰熱壅肺，肺失清肅所致，治以清肺化痰。方用清金化痰湯加減，常用藥物有黃芩、知母、瓜蔞仁、桑白皮、桔梗、杏仁、貝母、麥冬、甘草等。若大便干結(jié)，用大黃、葶藶子瀉肺逐痰；痰熱傷陰，加熟地黃、南沙參養(yǎng)陰生津。以上兩方雖一用于痰濕屬寒證，一用于痰熱屬熱證，然治其寒證當(dāng)以熱藥但不宜大熱，以免熱耗；治其熱證當(dāng)宜寒藥但不可過寒，以免寒傷肺氣。尤其在嶺南地區(qū)，濕患最為常見，如原因不明的久咳，以一般治法難以奏效，或加服抗生素等藥后仍見咳嗽不解，伴見脾胃呆滯，舌苔厚膩，周身困倦等正邪膠著、濕郁內(nèi)熱等濕邪留戀證候，其病機(jī)一般為濕熱外襲于肺，或外感風(fēng)寒濕郁而化熱，或肺中痰濕蘊(yùn)而化熱，或脾胃濕熱上犯于肺，對(duì)這類咳嗽用宣肺化濕止咳除痰往往可收到較好的療效。濕熱所致咳嗽在新病時(shí)，應(yīng)以清化上焦?jié)駸釣橹?，用藥須以“輕靈”為原則，藥用藿香、連翹、薄荷、白豆蔻等芳香輕靈之性，達(dá)到輕舉上浮，走竄入肺，醒脾化濕，宣通肺氣的目的；黃芩為清上焦?jié)駸嶂?；而濕性粘膩，與熱結(jié)易致纏綿之勢(shì)，常用滑石、石菖蒲加強(qiáng)清熱化濕；肺為貯痰之器，以川貝母、射干搜剔肺中凝結(jié)之痰熱。但須注意用藥不宜久，中病而止。 1.4 肝木犯肺之久咳肺氣主肅降，肝氣主升發(fā)，互相制約。若久咳氣逆，肺金之氣不降，肝木無制，風(fēng)火偏盛，上刑于肺，而成痙咳。此類久咳常以陣發(fā)性咳嗽，甚則嘔吐為特點(diǎn)。治療以平肝鎮(zhèn)咳、降逆和胃為主，可選用麻黃、百部、旋復(fù)花、姜竹茹、沙參、麥冬、杏仁、五味子、川貝母、桑白皮、紫菀、制半夏、蜈蚣、地龍、蟬蛻、僵蠶、甘草等加減化裁。大便燥結(jié)，加瓜蔞仁、大黃通腑瀉肺；痰中有血絲，加阿膠、白茅根涼血止血。若頑固性咳嗽，以經(jīng)常反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)，治以降氣化痰、斂肺止咳無效者，多與肝木橫逆，侮其肺金有關(guān)?？人噪m關(guān)乎肺，然亦涉及于肝，是以肝經(jīng)之別支橫貫膈上注于肺，在生理上肝氣升發(fā)，肺氣肅降，兩者相互制約，不致太過或不及。若肝氣太旺不受金制，則反侮肺金，導(dǎo)致肺之清肅不行，則見頑咳不已，即所謂“木叩金鳴”。若臨床表現(xiàn)以持續(xù)性咳嗽為主，早晚加重，以夜間更為明顯，并伴胸脹或胸痛，是肝木橫逆犯肺之重要體征。治以柔肝鎮(zhèn)肝為主，俾橫逆肝木得平，肺金得養(yǎng)而頑咳自愈。由于蟲類藥物走肝經(jīng)、平肝木、入絡(luò)搜風(fēng)，具有祛風(fēng)解痙、活血化瘀之功效，有疏通氣道壅塞的作用，對(duì)緩解支氣管痙攣有顯著的療效，其中地龍長于解痙，蜈蚣最善搜風(fēng)，是治痙咳之圣藥；蟬蛻體輕味薄，既可入肺經(jīng)疏風(fēng)泄熱，又可入肝經(jīng)宣暢氣機(jī)平內(nèi)風(fēng)，使肺氣清肅，咳嗽自消；僵蠶具有祛風(fēng)化痰之功效。但蟲類藥物其性猛悍，易化燥傷陰，臨證可配伍沙參、麥冬養(yǎng)陰，劑量宜大，以制其燥性。五味子與地龍、僵蠶配伍，有增強(qiáng)抗過敏作用，并能祛風(fēng)解痙，通絡(luò)解毒，止咳平喘；麻黃與蟲類藥配伍可加強(qiáng)宣暢肺氣，搜剔疏邪功能；甘草與蟲類藥相伍，能緩和減輕其毒副作用，并具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)之功；川貝母、桑白皮、紫菀與蟲類藥配伍加強(qiáng)鎮(zhèn)咳祛痰作用。 2 辨病治療 咳嗽雖多為呼吸系統(tǒng)疾病所致，但由其他因素如咽喉、鼻、胃等疾病或服用某些藥物而引起的咳嗽，應(yīng)當(dāng)屬于特殊類型的咳嗽。此類咳嗽與支氣管炎、肺炎的咳嗽不盡相同，既易誤診，治療也較棘手，用一般止咳藥無效，病程常遷延難愈。臨證診治，既要遵循臟腑功能的辨證治療，還要重視辨病治療。 2.1 咳嗽變異性哮喘本病是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，性質(zhì)類似哮喘，過敏性鼻炎是其誘發(fā)原因之一。臨床表現(xiàn)為久咳反復(fù)發(fā)作，咳嗽以夜間為主，常為干咳，伴有咽、鼻瘙癢，鼻塞多涕，連連噴嚏，辨證以表虛不固肺失清潤為多見。常用藥物有黃芪、杏仁、辛夷花、五味子、麥冬、烏梅、地龍、鉤藤、甘草等加減。方中黃芪性味甘溫，但溫而不燥，補(bǔ)肺益脾，扶正固本；輔以杏仁、麥冬、五味子、烏梅滋養(yǎng)肺陰，收斂肺氣，溫潤并進(jìn)，善治久咳；地龍、鉤藤清熱祛風(fēng)，善治痙咳；辛夷花辛溫通竅；甘草調(diào)和諸藥。 2.2 喉源性咳嗽本病常與急、慢性咽喉炎有關(guān)，患者常覺咽部不適、發(fā)干或粘痰纏喉，常見干咳，咳聲淺表，甚則發(fā)生刺激性咳嗽。檢查咽部常見咽后壁淋巴濾泡增生突出，甚至附有膿性分泌物。本病多為肺陰不足，咽喉失養(yǎng)所致。常用藥物有桑白皮、桔梗、麥冬、玄參、知母、千層紙、百部、甘草等以潤肺利咽、養(yǎng)陰止咳。若呈嗆咳且重者，加訶子肉、五味子斂肺降氣；咽干舌燥明顯者，加生地黃、南沙參滋陰潤燥；復(fù)感風(fēng)邪夾有表證者，加薄荷、馬勃以祛風(fēng)解表。臨床上還常配合藥物霧化吸入，能提高療效。 2.3 慢性支氣管炎本病常因感冒后久咳不愈，甚則有喘息痰鳴，早晚為重，夜間更為明顯。有些患者伴有鼻塞流濁涕，甚則嗅覺消失，鼻甲腫脹。臨證時(shí)應(yīng)重視鼻竇炎、增殖體炎等病灶的檢查和治療，因?yàn)檫@些病灶的炎性分泌物，能經(jīng)咽部流入氣管、支氣管，不但刺激局部引起咳嗽，還能使支氣管反復(fù)感染。本病以脾虛痰蘊(yùn)為多見，鼻流濁涕，甚則腥臭時(shí)又為濕熱之證，治宜補(bǔ)中有清，清溫兼施，常選用參苓白術(shù)散加減治療。常用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、蓮子、杏仁、薏苡仁、細(xì)辛、魚腥草、桔梗等益氣健脾，宣肺通竅。方中細(xì)辛辛溫，魚腥草辛涼，兩藥同入手太陰肺經(jīng)，既去肺之陳寒，亦清肺之宿熱，開閉通竅，治鼻淵，療痰飲，去久咳之潛因。 2.4 慢性遷延性肺炎常表現(xiàn)為久咳不愈，面色少華，精神倦怠，胃納欠馨，多汗，咳聲低沉，痰不易咯出，舌苔薄凈或淡黃膩?；颊叨酁檩^長時(shí)間或大劑量使用過多種抗生素治療，臨床癥狀以正虛邪戀為特點(diǎn)，此時(shí)不宜再過用寒涼藥，應(yīng)重在益氣養(yǎng)陰，鼓舞正氣，佐以祛痰之品。常用藥有黃芪、黨參、枸杞子、五味子、百部、杏仁、山楂、神曲、炙款冬花、冬瓜仁、甘草等加減，其中黃芪、黨參補(bǔ)肺脾之氣，枸杞子、五味子養(yǎng)肺腎之陰，氣陰雙補(bǔ)，肺、脾、腎同治，俾正氣來復(fù)則病氣可退。 綜上所述，對(duì)頑固性咳嗽的治療，益肺脾之氣、養(yǎng)肺胃之陰至為重要，不能見咳止咳，應(yīng)特別重視肺、脾、胃、肝、腎等臟腑之間的關(guān)系，才能提高療效。久咳雖多虛，但非全虛，常虛中夾實(shí)，故要辨清久咳之虛實(shí)，除注意患者的形體面色、飲食習(xí)慣外，應(yīng)特別查其痰的有無和痰色痰質(zhì)，咳聲的深、淺、輕、濁，舌苔的厚薄，大便的干溏等情況，進(jìn)行綜合判斷，明確虛在何臟，實(shí)在何腑，在治療上常攻補(bǔ)兼施，溫清并用，遣方用藥應(yīng)注意祛痰、消滯，不可因久咳多虛而濫補(bǔ)。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)具體病情，靈活掌握應(yīng)用。 【參考文獻(xiàn)】 |
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