◎熱入血室
【視頻編號：JT-Typhoid96-9-67-3；mp3編號：傷寒9.5.2】這個熱入血室三條哦我們從前講過了，所以今天就不細講了，大概就是這個調(diào)調(diào)哦，她這個感冒的時候如果是婦女的話呢，她的感冒就會自然而然轉(zhuǎn)到少陽區(qū)塊。那這個癥狀呢就是看起來，有的時候是會胸口悶痛的啊，有的時候是會好像瘧疾的，那有的時候是會譫語如見鬼狀，就是她講話的對象也不知道她在跟誰說什么東西。這樣的狀態(tài)啊，她一開始是用小柴胡湯，但是如果用了小柴胡湯她還有瘀血沒有去掉的話，那你就看看是不是要用血結(jié)胸的方子，或者是，如果是在下腹的話，就去找有沒有桃核承氣湯證。大概這幾路用藥呢可以處理的還不錯。
而這個熱入血室這件事情呢，我想比較需要向同學(xué)補充的哦，就是最近有同學(xué)跟我講到一個故事。因為我們的鐘助教跟那同學(xué)比較熟啦，說是鐘助教她就是有一個毛病，就是說MC來的時候會頭痛，每次MC來每次頭痛這樣子。我們一般MC頭痛其實是有別的方子啦，可是那個同學(xué)就問到鐘助教說，這個會不會有可能是熱入血室？就是你從前在感冒的時候啊，有這個邪氣被引到這個區(qū)塊了，然后，沒有排干凈，以后就每次月經(jīng)來都發(fā)作一次。于是那個同學(xué)就給鐘助教吃了一點那個小柴胡湯，那吃了之后就好了，就幾年來的頭痛就這樣就好了。
所以，如果同學(xué)是女生，然后每次MC來的時候都會有一些哪里哪里不舒服的話，那你可能可以去思考，說不定真的是某一次感冒剛好進入了這個地方，那用小柴胡湯清一清，或者是用一些瘀血的藥清一清，那說不定就有機會把它處理掉。因為我想啊，我們中醫(yī)的很多治病的路數(shù)啊，都是蠻形而上的啦。也就是這些病如果你是看西醫(yī)的話，恐怕就是一輩子都要吃止痛藥了對不對，但是，實際上那個病根如果在那個地方的話，還是要照我們這個比較有一點玄學(xué)的中醫(yī)的做法來處理。
這個熱入血室的三條之后呢，就是柴桂各半湯跟柴胡桂枝干姜湯，這兩個方劑啊張仲景放在這邊我想主要是要跟這個結(jié)胸做辨別。但是很討厭的是，這兩個方劑今天臨床要怎么用啊？已經(jīng)這個抓主癥也好，說病機也好，已經(jīng)散到我們不知道該怎么用了。如果同學(xué)回去自己看醫(yī)案就會發(fā)現(xiàn)，這個方子好像什么病都有醫(yī)到這種感覺。那到底什么時候該用這個方，會令人很糊涂的，所以，這兩個方子我也是姑且教之啦啊。那這個能夠練到什么樣的功夫的話，就看同學(xué)日后的進步了，因為這個地方我不知道該怎么樣幫同學(xué)定出這個方子最好用的點。
◎結(jié)胸類證：柴胡桂枝湯證
【8.25】傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
那我們現(xiàn)在是先看原文嘛，這個25條的原文并不難理解，因為25條就是在陳述我們剛剛講的那個什么，表七里三的一個狀況，所以你只需要去抓一下它的主癥的配比就可以了。他說這個，傷寒六七日啊，這個“六七日”恐怕也是要傳別的經(jīng)了。他說，發(fā)熱微惡寒，發(fā)燒可是有一點點怕冷。如果發(fā)燒又很怕冷我們就知道他的的確確是一個太陽病，一個比較完整的太陽病。但是，當(dāng)這個病邪開始轉(zhuǎn)移了的時候，其實那個怕冷的感覺就會稍微淡一點點了，所以他會怕冷的感覺不強烈。當(dāng)然，如果是怕冷的感覺不強烈的話，你也要考慮說，會不會已經(jīng)是陰證了？像是當(dāng)歸四逆湯證，四逆湯證，或者是真武湯證，那個人也是冷冷的，要裹棉被的。
可是，陰證的那個裹棉被只能叫“微惡寒”，不能叫“很惡寒”，為什么呢？因為，太陽病那個麻黃湯證的那個惡寒，那是真的就是裹多少棉被還在說“我好冷，我好冷”，那個激烈的感覺其實陰證沒有那么激烈。陰證他是手腳冰冷，有可能手腳冰冷，但是不會像太陽病惡寒得那么活潑啦。那這個他說“支節(jié)煩疼”，這個“支節(jié)”不要跟后面的“心下支結(jié)”的“支結(jié)”搞混哦。這第一個“支節(jié)”這個“支”是指四肢，就是手腳的關(guān)節(jié)還在煩，還在痛。那手腳關(guān)節(jié)會煩，會痛，如果是太陽病一開始來的，那這個還是一個太陽的癥狀啦。
然后，他說“微嘔”，或許這個“微嘔”哦，可以標(biāo)示到一點點少陽病了?？墒悄阋膊灰f絕對，為什么呢？首先，太陽病、桂枝湯證、麻黃湯證都有可能嘔吐的，對不對，我們說身體的正氣跑出去跟邪氣相抗，里面空掉了，消化不動?xùn)|西，所以，太陽病也是有可能嘔的。所以這個，微嘔這件事情呢同學(xué)并不需要太過于去認為說，這一定是少陽病的唯一指標(biāo)。如果這個太陽病已經(jīng)遷到少陽病了，他也可能，我們在臨床上面遇到開柴桂湯的哦，也有可能是這個他嘴巴開始有一點發(fā)苦啦，或者有一點頭昏啦，脈有一點點偏弦啦，脅下有一點點痛啦。就是這種少陽病的癥狀有那么一點點冒出來，但是他沒有形成一個很主導(dǎo)一切的局面，就是一點點，他的整體的毛病還是在太陽病。
那他后面有補一句，說這個“外證未去”，這個發(fā)熱惡寒，脈浮這種狀況，還是基本的太陽病的這個癥狀都還很完整。而他多一個“微嘔”，多一個“心下支結(jié)”?！靶南轮ЫY(jié)”是一種什么樣的感覺??？就是這個胃的地方啊，覺得好像撐撐的，塞塞的。那這種撐撐的，塞塞的感覺呢，或許在臨床上面會讓你覺得跟小陷胸湯證不容易鑒別?？墒悄兀墒沁@樣子的一個組合來講的話，我覺得還算可以在臨床上面可以抓主癥的，怎么講呢？你想啊，如果是一個真正的結(jié)胸病哦，那個病邪都已經(jīng)歸并到里面了，那個是誤下嘛，拉進來，所以病邪都已經(jīng)歸并到里面了，所以他的這個外證，這個太陽的區(qū)塊的那些癥狀或者是少陽區(qū)塊的癥狀都會非常的淡化。
那相對于結(jié)胸的這個外證都已經(jīng)淡化掉的這個狀態(tài)，那這個外證俱全，有一點少陽調(diào)子，然后這個心下這邊覺得悶悶的，撐撐的，塞塞的不舒服，那還算是可以鑒別得了。只是說這種東西呢就不能靠理解哦，這個條文同學(xué)如果要用的順的話，就要靠死背了。那這個，這樣的一個組合啊你也可以說，太陽轉(zhuǎn)少陽，它的邪氣是怎么來的??？其實少陽病這個所謂的沿著人體啊，比較有淋巴的地方發(fā)病的這個少陽病，你也可以說他這個病——太陽呢，太陽病就是最表面而且以背后為主嘛，開始轉(zhuǎn)過來，這樣的病邪這樣子包過來的時候，它就是會壓到這里。但是那個壓到哦，你也可以說他塞的地方不是水管外面，是淋巴管里面，所以這個人就這樣子怪怪的，然后心下卡卡的。
那當(dāng)然我們的先決條件就是他手腳要酸痛啦，發(fā)燒怕冷的癥狀都在啦，脈還是偏浮的啦。這些狀況都在的時候，那有這樣的癥狀你可以說，哦，他開始塞到少陽這邊了。當(dāng)然我這個教書啊，我自己講成這樣，我自己心也很虛啊，對不對，我這樣教了之后，你們回家之后遇到了，真的還會記得嗎？好像不會哦。連我呀這幾條啊教了也幾遍了，沒辦法，因為臨床上一年兩年三年遇不到就忘了，很討厭，明明知道這個湯在這里的，但是呢，用起來啊不知道該怎么用。
而這個柴胡桂枝湯它的這個方劑組成呢，它是把半貼的小柴胡湯跟半貼的桂枝湯加到一起，然后，把它重復(fù)的藥味拿掉。比如說，柴胡湯里有十二顆棗子，桂枝湯也有十二顆棗子，那半貼加半貼，六顆加六顆正好是十二顆對不對，他拿掉了，還是六顆就好；那這個甘草呢各有二兩還是多少？哦，對了，說到這個劑量，我上個禮拜還教錯了，麻杏甘石湯麻黃是四兩，我上個禮拜說成是三兩哦。所以是不知道鬧什么鬼，所以，想要推說教室磁場不好，所以要換教室。因為禮拜六才教過啊，禮拜天就講錯了，對我來講也覺得好像很奇怪哦。那這個甘草啊大棗這些重復(fù)的藥味，就把它的劑量減輕，就是因為有它就好了嘛，作用都是一樣。
像這個合方的時候，重復(fù)的藥味減掉這件事情呢，我們之前在教各半湯跟二一湯的時候，其實并沒有特別減掉這個重復(fù)的藥味。因為，各半湯跟二一湯它都是比較是屬于發(fā)汗的，那它發(fā)汗的力量有這么強，你那個藥味就要照比例那么多哦，讓它這個發(fā)汗的力量不要過強這樣子?？墒牵窈鹬筒皇且粋€發(fā)汗劑，它是一天喝三碗的，沒有說什么得汗之后不要喝。而它不是發(fā)汗劑，只是一個調(diào)體質(zhì)的藥，這個時候重復(fù)藥味就可以稍微做一點考慮。像從前各半湯、二一湯都沒有特別要減掉重復(fù)藥味的那個量，可這里要減掉，我想在這個地方他的思路是有學(xué)習(xí)意義的。
因為，我們今天啊，自己在家開藥，或者臨床醫(yī)生開藥，常常都是A方+B方+C方嘛，對不對，那加到一起的時候，其實到最后這個方子就會變成一個甘草湯。因為每個方子里面都有甘草，加到一起之后就會變成甘草獨大的一貼藥。那這個如果有一個人他睡不好，精神容易煩躁，身體又虛，那這個甘麥大棗湯合小建中湯，那最后就是甘草為主的一個方子出來了啊。那這個這種合病用藥而甘草重復(fù)這件事情呢，我們一般如果是看同學(xué)氣色都還不壞哦，年紀(jì)也沒有很老，那大概不會感覺到有什么太大的問題。但是呢，甘草劑是這個樣子，如果你是一個年紀(jì)很大又很虛的人，你長期吃中藥當(dāng)保養(yǎng)，那你又是吃科中A方+B方+C方，然后結(jié)局是甘草獨大的。那這個狀態(tài)在人很老的情況之下，如果你這樣子吃甘草獨大的方子哦，其實是會有副作用的，你說甘草最明顯的副作用就是所謂的類固醇副作用。那個吃這種科中啊要造成類固醇副作用不容易，并不會發(fā)生那個月亮臉?biāo)[，并不會。但是呢，有可能因為長期的甘草獨大，這個人你驗他的血的時候，會發(fā)現(xiàn)他這個人血里面的鈣開始在降低。而這個人血的鈣越降低，這個人會怎么樣？越神經(jīng)質(zhì)，就是一點點小事情就緊張到不行。
因此，如果是給老人家開方的話，你就要考慮到甘草獨大的問題哦，A方+B方的時候。太多的時候就是說，血鈣不足的種種癥狀，到后來這個極端神經(jīng)質(zhì)會是一個問題。所以你會說這個人精神焦慮不安，我要吃甘麥大棗湯，吃到后來越吃越焦慮，像這樣的問題還是有可能在臨床遇到的，因此這一點要知道一下。那么，柴胡湯跟桂枝湯一半，這個當(dāng)然不是特別要他發(fā)汗啦，就是這個邪氣照這個路數(shù)排，就是太陽表的路數(shù)比較多，里面少陽有一點點。那半貼柴胡湯打一個底，半貼桂枝湯在外面哦疏導(dǎo)疏導(dǎo)，那慢慢把這個病吃好，那這個“心下支結(jié)”的這個狀態(tài)慢慢解掉。
那么這個柴胡桂枝湯它的病機究竟是什么呢？其實這個地方讓人覺得讀起來不舒服的就是，柴胡湯證加上桂枝湯證為什么心下會支結(jié)？就這個地方到底是在塞什么東西？其實這是一個研究《傷寒論》到今天我們都只能承認說，有這個癥狀，但是不是很確定發(fā)生什么事。如果我們要用一些旁證資料來談這件事情的話，唐代的《外臺秘要》柴胡桂枝湯是治什么呢？治這個人忽然之間哦，胸口痛或者肚子痛，就是這個地方。那這個忽然胸口痛、肚子痛這個問題哦，可能是這個，我自己在講的是說，會不會是有關(guān)系到那個少陽病在講的那個“邪高痛下”的問題？就是當(dāng)你忽然有風(fēng)邪攻進了少陽區(qū)塊的時候哦，你的整個消化系統(tǒng)是會受影響，會感覺到壓力的。而那個壓力它表現(xiàn)的方法或許是以痛的方式來表現(xiàn)，就是莫名的胃痛肚子痛。那胃痛肚子痛的感覺就是，比如說，你今天騎機車出去風(fēng)很大，然后吹著吹著，忽然之間胸口發(fā)痛了，忽然之間開始拉肚子了，這是有邪氣攻進來把它打到了，而那個打到是打到少陽區(qū)塊為主。因為如果是打到太陽區(qū)塊的拉肚子，那是葛根芩連湯證嘛，就是后腦勺一僵，就開始拉肚子，但那不會痛。那打到少陽區(qū)塊好像會這個胸口痛、胃痛、肚子痛，就是這一條會有反應(yīng)。我勉強也只能這么說的了啦，至少唐代的古方就是這樣在使用的。
【5.45】風(fēng)病，面目浮腫，脊痛不能正立，隱曲不利，甚則骨痿，脈沈而弦，此風(fēng)邪乘腎也，柴胡桂枝湯
主之。
那另外呢，柴胡桂枝湯在桂林古本還有一條是有用到它的，就是這個第五卷的第45條，風(fēng)病這個攻擊到你的腎臟的時候，使用柴胡桂枝湯。這個風(fēng)病攻擊到腎臟的這個癥狀哦，除了桂林古本這樣寫，其實古時候有一些其他古書也在講到類似的東西，只是開的方子不一樣。那它基本上就是，當(dāng)一個人受了風(fēng)邪的侵襲，風(fēng)邪它可能攻擊你的任何一個臟，當(dāng)然風(fēng)邪第一個跟人體同氣相求的一定是肝膽，但是如果你受到風(fēng)的地方不一樣，這個風(fēng)邪不是感冒的那個病毒哦，是純粹的風(fēng)暑濕燥寒火的這個六氣哦，這不是一種感冒，而是一種受風(fēng)——那如果風(fēng)邪糾纏到你的腎臟的話，那這個腎屬水，風(fēng)屬木對不對，所以它就會一直在消耗你腎臟的力道。那當(dāng)你的腎臟要分神去跟這個風(fēng)邪糾纏不清的時候呢，它第一個癥狀是，你這個人會面目浮腫，就是你也不是真的什么腎臟病，但是呢，你就早上起來時候覺得，哎呦，臉怎么那么泡??！就是你的腎臟那個排水的機能哦開始變差了。而他的癥狀是“脊痛不能正立”，一個風(fēng)邪干腎的人呢，他這一條背后的這個腎膀胱所主的這個背后的區(qū)塊，督脈太陽經(jīng)就不太行，所以他會變成站直的時候覺得人站不直，站直了覺得特別的酸，這樣的一種癥狀。然后“隱曲不利”，其實隱曲的話可能是指的是性器官了，就是這個人他就是覺得他那地方哦就是不舒服，到底哪里不舒服也講不上來。
他說“甚則骨痿”，他說嚴(yán)重的人哦會走不動路。因為呢，如果是關(guān)系到腎膀胱的話，我們從前講那個太陽病的時候忘了，漏講這個太陽區(qū)塊，其實少陽區(qū)塊我們講得比較多對不對，人的什么消化軸啊，情報的傳遞。那太陽區(qū)塊管什么，其實是管一個人的力氣，這個人能站能跑這個力氣是太陽區(qū)塊這個氣場在管的。所以呢，一旦干擾到這個區(qū)塊的時候呢，這個人可能腳都沒有力了哦。那他的脈呢就是，病既然在腎，脈總是沉的，可是既然邪氣是風(fēng)氣，那脈總是偏弦的。所以這個脈又沉又勒成一條的時候，然后又有這些這些癥狀的時候呢，你就要考慮是風(fēng)邪干腎。那這個情況下用什么湯??？用柴胡桂枝湯。
柴胡桂枝湯的那種思考就好像是人的這個腎臟有風(fēng)邪對不對，那我們說中醫(yī)的腎臟也包括我們的命門啊對不對，那命門之火從直的來講，是走督脈上來嘛，走膀胱經(jīng)舒布人體的衛(wèi)氣；那從斜的來講，我們說三焦出于命門對不對，所以少陽區(qū)塊也是順著這個命門的一個分支。那腎臟里面有風(fēng)邪，他是不是很容易跟處于風(fēng)的這個少陽區(qū)塊同氣相求??？所以我們用桂枝湯疏通這個膀胱經(jīng)的這個太陽區(qū)塊，用柴胡湯從少陽這個側(cè)邊這樣子拔，就把這個風(fēng)邪拔掉，那這個病就可以解決了。那古代的方劑的話，比較是會用到一些去腎中的濕氣的藥跟一些補肝的藥，比如說萆薢啦，枸杞啦，杜仲啦，茯苓啦，何首烏，天雄啦，澤瀉，這些都是宋代的方子這樣子用的。那也有人說要灸這個背后的腎俞要灸一百壯哦。就是方法很多，但是桂林古本的這個法是有他在學(xué)理上的意義在的。
那你說這個方子幾百年來也沒人用過哦，那到底是不是真的？又或者說，因為沒有人用過，所以我們不知道究竟他寫的這些癥狀哪幾個有就可以用，我們也不知道。但是呢，如果你要找到一個臨床上的佐證的話，從前在教少陽病的時候曾經(jīng)講過某一種腰痛，傅青主陳士鐸的方子是用逍遙散加防己來治療的，不知道同學(xué)還有沒有一點點印象？就他說腎受風(fēng)邪的時候，你從這個地方（手指少陽脅下）開掉，是比較容易的一條路哦。所以，這個角度的思路我們也大概認識一下。所以呢，或許這是有這樣子一個中醫(yī)的這個基礎(chǔ)的生理學(xué)上有這樣的一個觀念存在，所以呢，柴胡桂枝湯在臨床哦要用的話，其實這個人他的那個悶痛哦，如果是從背后牽到肋骨，肋骨牽到胸口，就是差不多從后面跨到前面的悶痛，其實這個方多少都是有用的哦。就是從這幾個古醫(yī)書的條文里面，它的使用可能性就推擴到很廣。
而實際上呢，一個人剛感冒的時候，能不能用柴胡湯？其實也可以。因為柴胡湯其實副作用不大，你知道，就是剛感冒時候用柴胡湯也是可以治療的，也不是說一定要用桂枝湯。所以這個柴桂湯呢其實是，如果你要說家常的話，就是家里面小孩還小哦，感冒你也懶得辨證，問他，有沒有頭項強痛？他說頭項強是什么？那這個東西的時候，一般啦，如果你家里面的小孩子感冒就差不多發(fā)發(fā)燒流鼻涕就那個調(diào)調(diào)的話，你就放一罐柴桂湯在那里，那感冒的時候就隨便喂幾瓢，這樣子隨便喂幾瓢，通常很好醫(yī)。就是小孩的病從少陽醫(yī)，特別好醫(yī)，所以這個兒童感冒柴桂湯是很好用。
那至于說我們這個醫(yī)案里頭的種種的變化的使用方法，老實說我是不敢講啦，因為這個柴桂湯，因為它既開這一條路（手指太陽區(qū)塊），又開這一條路（手指少陽區(qū)塊），對不對。所以，你知道日本人說治到疝氣的都有啊，就是它到底是怎么拉的我也不知道啦，就是可用的可能性太多，尤其是桂枝湯本身又有肝經(jīng)藥的調(diào)調(diào)。在古方的世界里面，烏梅跟桂枝根本是厥陰病的引經(jīng)藥了。所以這樣子的話，你說有沒有辦法桂枝湯跟柴胡湯開下去這個可以治到厥陰？啊也有可能。所以推擴的可能性太多哦，就不敢講說絕對怎么樣。
但是在張仲景的這個條文只是要跟你說這是結(jié)胸的類證，他要拿這個地方的支結(jié)，這個地方塞塞的感覺來跟結(jié)胸做一個對比，做一個校正。所以，以讀《傷寒論》來講的話，我們要認得說，這個癥狀其實太陽表證還很清楚，摻雜一點柴胡證，然后有一點小結(jié)胸證的那種感覺的時候，那其實是柴桂湯證，而不是小結(jié)胸啊。這是本文要我們認識的事情。那如果是日本人的推擴可以講的就是說，這個人啊如果他不是腸癰，你知道，盲腸炎的那個小腹在痛那就是腸癰對不對，那另外算。但是不是腸癰呢，可是這個肚子呢，就是有一邊的肚子，或許左邊或許右邊，這個肚子就是很僵硬地扯住扯住的感覺，那是柴桂湯。所以我們剛剛講的路數(shù)大家可以理解對不對，就是從側(cè)面繞過來好像掐住你的身體什么地方的，或者胸口，或者后背，或者肚子，那都有可能用哦。大概這個湯是從這個角度去認識他。
◎結(jié)胸類證：柴胡桂枝干姜湯證
【8.26】傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心
煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
講完這個湯呢，接下來一個柴胡桂枝干姜湯。講到柴胡桂枝干姜湯就會給人一種錯覺，什么樣的錯覺呢？就是柴胡桂枝干姜湯跟我們剛剛講的這個柴桂各半湯是不是一個很類似的方?。科鋵嵚窋?shù)不太一樣哦，你不要說主癥不一樣，它的藥的走法也不一樣。我覺得它可以標(biāo)示出它的藥味相當(dāng)不同的點哦，是在于一個是有姜棗的方，一個是沒有姜棗的方。有姜棗的方多多少少還是針對感冒的，就是有一點點調(diào)營衛(wèi)哦，在走表，把那個邪氣逼出去的。那如果是一個柴胡湯里頭沒有姜棗的時候，那這個柴胡湯就是干嘛??？就比較不是走打感冒這個路線的，而是走我們說的通淋巴清淋巴的那個路線的。當(dāng)然淋巴也是一個象征詞哦，我不敢說絕對對到那個西醫(yī)說的那個淋巴去。
那么這個柴桂湯呢，我們或許一面看它的這個方劑結(jié)構(gòu)，一面來看它的這個癥狀，來對這個方子是怎么存在的。那這個方子呢其實是比較像是小柴胡湯的加減，因為它柴胡一開就是半斤了，所以是一個標(biāo)準(zhǔn)的小柴胡湯的底。而它的煮法呢是十二碗水煮六碗，對不對，然后再撈渣，再煮成三碗，所以也是一個標(biāo)準(zhǔn)的和解劑的煮法，就是小柴胡湯跟那個瀉心湯的和解劑的做法。這個，如果它是，我們先假設(shè)它是從小柴胡湯變過來的，我們來看這個癥狀哦。他說這個人呢，是傷寒了也好幾天了，也是要往哪里傳了。
他說“已發(fā)汗而復(fù)下之”，一開始是發(fā)汗可能這個病邪沒有發(fā)得很干凈，然后這個醫(yī)生又迫不及待地用了下法，于是這個病邪又有一些內(nèi)陷了。這個病邪發(fā)了之后人比較虛了，然后內(nèi)陷了之后結(jié)在這個地方了，接下來，他發(fā)生的狀況是“胸脅滿”，這個“滿”我們也念mēn，就是胸口跟肋骨這邊都覺得發(fā)悶。然后“微結(jié)”，微結(jié)是什么意思啊？就你開始要摳一摳這個地方，按有沒有壓痛，他覺得，哎，有壓痛，這里好像按一下也有壓痛，有一點那種好像里面有個什么東西在那邊的感覺開始出來了。那因為他這個病哦雖然跟結(jié)胸有它類似的地方，但它柴胡證的那個，比如說，如果你說小結(jié)胸證就正中間這樣子按嘛，那柴胡證的話就比較偏向于摳這邊（手指脅肋）會有感覺，所以那個柴胡證還是有一點偏旁邊的，就像這個地方。
同學(xué)記不記得小柴胡湯加減法呀？如果是這個地方已經(jīng)有一種好像結(jié)到有塊的東西的感覺的時候，小柴胡湯是怎么加減的?。渴侨ゴ髼椉幽迪牃?，對不對，用牡蠣殼化這個已經(jīng)有點果凍狀的這個痰飲對不對，那大棗這種保水的藥就不要了是不是，去大棗加牡蠣殼。然后呢，他說，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，那后面當(dāng)然還有往來寒熱，心煩。那往來寒熱是一個標(biāo)準(zhǔn)的少陽證對不對，那結(jié)胸是沒有少陽證的啊，所以這地方，既然有一個清楚的少陽證存在的話，那你就是用柴胡湯去做加減啦。
那至于說，他張仲景沒有講的，就是這個病哦，他沒有講到大便怎么樣。這個病說來啊也是不必講到大便怎么樣。因為以病機學(xué)的角度來說，這個病有可能是拉稀的，有可能是大不出來的，有可能是沒特別變化的，都有可能。我們現(xiàn)在還不講病機哦，我們先從癥狀來說。那這個人他小便不利，你或許可以說這個人是因為發(fā)過汗又下過，根本整個中間都干掉了，所以你也沒水了。你也可以說，可能是這個人身體有什么地方水路不通，所以水不能夠到正常的管道去運行。但是基本上，小便不利可以標(biāo)示到說，哎，我們身體的水運化有什么地方不對了。
而“渴而不嘔”，我想這個病啊它以病機學(xué)來論，他的胃哦是空空的又干燥的，這個胃哦干燥而熱的情況下其實不一定會發(fā)生嘔的狀態(tài)。所以，柴胡證常常會出現(xiàn)的這個嘔的狀態(tài)，在這一條里面倒是不很顯著。不過你也不要說他絕對不會嘔，其實會不會嘔不是太重要，張仲景這個“渴而不嘔”呢，比較是在標(biāo)示說，你看哦，這個人嘴巴也很干了，胃也很干了。你看嘴巴干到胃，代表說本來要灌溉這個地方的那個水上不來了，這個水在什么地方被卡住了呢？他說“但頭汗出”。那“但頭汗出”我們前面也看到好幾次了是不是，這個五苓散的那個三焦水道不通也頭汗，整個身體出不了汗，只有頭上出得了汗。結(jié)胸證束住了水運化啊，這個也會但頭汗出的對不對。然后這個文蛤散證，這個身體表面的水排不出去壓到了，也會身體不能出汗，但頭汗出。
那這個地方就是正式在談了，柴胡劑在走的那個三焦，那個水道，可能比較像我們今天說的淋巴了。柴胡劑在通的那個水道，如果不通的話，當(dāng)然你可以，你會問我說，五苓散證的水道不通跟柴胡劑的水道不通是不同一條水道嗎？我覺得五苓散證的水道不通呢，比較是身體那種太陽區(qū)塊里面的能量的世界的事情。就是水的那個氣能不能上來，氣上得來實質(zhì)水就上得來，這是能量的層面，所以茯苓啦豬苓啦澤瀉啦，都是在調(diào)水跟氣的關(guān)系的。那柴胡證的這個水道不通呢，雖然可能還是同一條水道，但它跟少陽病的這個水道不通，是你這個要通的這個水道里面有什么??？痰飲。你要用牡蠣的話就代表你的那個液體啊可能已【視頻編號：JT-Typhoid96-9-67-4】經(jīng)結(jié)成有一點果凍狀了，那樣子所以塞到了。是因為它粘稠了，果凍狀了，所以不通。所以雖然是同一個水道，但是我們還是會分柴胡劑的水道，還是五苓散的水道，這樣子。
好了，這個水道不通，但頭汗出，跟小便不利，渴而不嘔，標(biāo)示了這件事。那你用藥呢，當(dāng)然是要以通這個水道為主啦，因為它是那個柴胡證的框架之下的水道不通。而這個時候用藥呢，渴而不嘔，你也可以說張仲景是因為為了開藥，所以寫這句話。你想想看，我們張仲景的方里面有兩個藥是其實沒有什么相克的地方，但是總是王不見王，就是栝蔞根跟半夏對不對。
這個柴胡湯證里頭呢，如果他會渴，我們就要把半夏拿掉，那半夏拿掉你要檢查一個地方就是，這個人會不會吐。如果有吐的話，你必須要用半夏讓他不吐啊，對不對，半夏是鎮(zhèn)吐的藥，那確定這個人不會吐了，那半夏就可以放心大膽的拿掉。所以張仲景是渴證不用半夏嘛，半夏讓你的組織把水吸掉排掉，那你已經(jīng)在渴了，我還吸什么水呢？所以就半夏拿掉。那相對的，如果這個人的這個胃里頭啊津液都不夠了，要潤胃的，有一點補性的又涼的，又能夠順便幫忙通淋巴的是什么？是栝蔞根嘛，是不是，所以，這是一個張仲景基本的加減法。因此，半夏也拿拔了，栝蔞根放下去了。
而到這里呢，你說半夏拿掉了，然后為了要清淋巴，大棗也拿掉了，那剩下一個生姜啊，他索性就換成干姜算了。因為這個整個胃都干干的，沒有大棗，生姜也無所謂調(diào)營衛(wèi)嘛，是不是。所以這個病哦，他干脆從另外一個角度來說，他把姜棗都拿掉了。他為什么要把姜棗都拿掉？因為，這個但頭汗出，小便不利，渴而不嘔啊，在這些這些的主癥加到一起的時候，他就看得出來這個人就是這個柴胡證的水道不通，就是三焦水道。那他要通這個三焦水道，他索性讓這個藥效完全沒有向左向右分散的可能，就專心通這個水管就好了，不要來發(fā)感冒了，專心通就好。所以這個方子變成一個非常直接專門把這個水道鉆通的方子，那在這個前提之下，姜棗，生姜跟大棗都拿掉了。
而生姜大棗都拿掉了之后呢，再從病機的角度去解釋這個人的身體狀態(tài)，這個病機角度看到這個人的身體是怎么樣?。窟@個人的身體是膽區(qū)，就是少陽區(qū)是有熱的，少陽病少陽區(qū)總是會有熱的嘛，然后呢，胃里頭呢是干燥的，可是呢，這個人因為經(jīng)過下法，所以他的脾呢是虛寒的。所以，胃燥、膽熱、脾寒這個加在一起，你還是要有藥物幫忙這個脾暖起來，所以你要加干姜。但是柴胡湯本身是有人參的對不對，這個方子你要加人參也沒什么不可以的啊，所以，有干姜或者有人參都可以。
因此呢，這樣子所形成的一個病機結(jié)構(gòu)呢，就用這個疏少陽的這個柴胡湯的結(jié)構(gòu)，然后再加上暖脾的這個干姜，而再加一味桂枝。這個桂枝你也可以說是他表證未解，就是還有一些風(fēng)邪要加桂枝，但是我想哦，這個不特別使用發(fā)汗法而加桂枝的例子在張仲景的書里頭還是有的哦。我們提到協(xié)熱利用的這個柴胡桂枝湯，所以這個人是理中湯的下利，可是他同時又有發(fā)燒的癥狀，所以桂枝你就這味藥放在這里，不管他走在哪，總是有祛風(fēng)的效果嘛。漸漸這個藥吃著吃著，只要有路的話，桂枝在那邊，如果這個人剛好出汗了，那個桂枝在那邊，那個汗就順便把風(fēng)邪逼出去；如果拉肚子了，那桂枝在里面，拉肚子順便把這個風(fēng)邪逼出去哦。
但是這個說法也是有點片面啦，像是張仲景的那個黃芩湯里面沒有桂枝，一樣是治感冒的，那個黃芩湯的那個風(fēng)邪從哪里走掉的，我今天也搞不清楚，或許那個勉強算是和解法啦，但是我不敢講得那么鐵齒了。但是基本上就是有表證還沒有完全解掉，他就用桂枝。那這個他的這個往來寒熱里面那個心煩，我們姑且認為是胃的燥熱造成的這個人的心煩。那么，這個人呢吃這個柴胡桂枝干姜湯之后呢，他說初服啊，剛吃這個藥會怎么樣？會微煩。就是，一開始吃了之后，反而覺得心煩的感覺哦更強烈。你想啊，本來這個地方就因為太干燥而發(fā)熱的，對不對，那你吃了這個有熱有干姜有桂枝的藥，是不是這個地方燒得更厲害，所以會更煩一下下。
那要等什么時候不煩呢？澆灌你的這個消化道的這個水是要從柴胡的那個三焦來，所以等到它打通了之后，水下來了，就不煩了。所以，他就說，等到你再喝第二碗的時候呢，就開始可能會出汗了，開始打通了，那這個身體的排病反應(yīng)也回來了。那打通了之后呢，他這個煩就感覺就消掉了，這個水就灌溉回我們的消化道了。那至于說，這一條其實你要去解釋說，柴胡湯是怎樣灌溉消化道的，其實還有下一條在幫忙我們理解哦。因此，這個這一條理解到這樣子呢，大概呢也可以了。
那關(guān)于這一條講到的這個方哦，我想在臨床應(yīng)用上面是有一些點是可以借鏡的。我們的今天發(fā)的醫(yī)案講義哦，同學(xué)我們翻開這個38頁好了，38頁我放了一篇劉渡舟教授的論文，他在專門講這個方的。我想同學(xué)如果上課聽得不好哦，聽的感覺不是很懂的話，回去看看這個論文還是可以得到一些啟發(fā)的。劉渡舟教授他就講說呀，他當(dāng)年跟著陳慎吾老師身邊的時候呢，陳慎吾老師曾經(jīng)說過一句話，他說柴胡桂枝干姜湯是治少陽病而又兼見陰證機轉(zhuǎn)的。那他想要問陳老師這到底是什么，結(jié)果陳老師就顧左右而言他哦，就沒有回答。
那結(jié)果他就在臨床上面也留意這件事情，他結(jié)果他發(fā)現(xiàn)了什么？他就發(fā)現(xiàn)說，其實哦，我們?nèi)绻徽f這個張仲景的這個條文，因為張仲景放這個方是在跟結(jié)胸做辨證嘛，所以張仲景有張仲景的目的。而我們以病機來說的話，就是這個人啊，他的癥狀是肝膽之氣郁結(jié)，那肝膽之氣郁結(jié)，自然水道上不來對不對，胃也會干燥啊對不對，口也會渴?？墒悄?，他其實他的脾是什么呀？脾是冷冷的，虛的，脾是虛冷的。所以這個是少陽病包太陰病的狀態(tài)。哦，我們之前大青龍湯證是麻黃包白虎啊，那這個是少陽包太陰。那這個少陽包太陰的狀態(tài)，他說，往往有一些人在臨床就可以看到大便是稀的。那大便既然是稀的哦，那這個腸胃吸收水的能力很爛對不對，自然小便也就不利了，所以他認為這個小便不利的來源是因為你已經(jīng)被下得腸胃都虛掉了，那腸胃都不愛吸水了，所以這個人小便就這個樣子。
那這個少陽包太陰這件事情呢，到底是怎么樣的一個體質(zhì)呢？我要說的是，如果我們今天要講到肝硬化之類的病哦，在那個肝還沒有硬化之前多多少少都是活在一個所謂的脂肪肝的調(diào)子里面嘛，那那個脂肪肝調(diào)子的體質(zhì)其實就是這個少陽包太陰的體質(zhì)。我們從前講到這個人容易變成脂肪肝是為什么呀？除了肝氣郁結(jié)之外還有什么？濕阻中焦，是不是這樣子？濕氣彌漫在你的中焦，所以你要預(yù)防脂肪肝的話，你要吃實脾散啊，是不是這樣子，用實脾散讓你的這個中焦不要那么濕，肝才能夠動得了。而這個方劑呢，當(dāng)然你可以說它的栝蔞啊什么是在潤你的胃，但是相對來講它的底子是在補你的脾。
當(dāng)然臨床上這個柴桂干姜湯跟后面的這幾個瀉心湯都是一樣，寒熱藥自己加減哦。你照張仲景這樣子開下去，這個栝蔞根占到四兩哦，干姜才占到幾兩來著，干姜才占到二兩是不是，有一個版本是說三兩。我的話吃了之后就拉肚子，因為我的體質(zhì)來講，栝蔞根四兩還是太重。所以，這個湯和以后的瀉心湯，都是寒熱藥自己做配比的，就是不一定寒藥要放到它那么標(biāo)準(zhǔn)值的寒，因為漢朝人比較陰虛，我們今天陽虛哦。這個也就是說當(dāng)一個人的體質(zhì)上面是那種肝硬化的預(yù)備軍的時候呢，就適合用這種形式的方劑來做調(diào)理。我說“這種形式的方劑”的意思是說，你也不見得一定要用一個很標(biāo)準(zhǔn)的張仲景的柴桂姜湯。當(dāng)然你說脂肪肝我加點牡蠣殼化結(jié)軟堅，這栝蔞根也是潤通痰氣的，這樣子想都是可以的哦。
但是我就記得說，臺北有一位開業(yè)的中醫(yī)師，他治肝病還治得不錯的。有一次我問他說，你脂肪肝怎么醫(yī)啊？因為我自己是用實脾飲為主嘛。他就跟我講說，脂肪肝啊，你就開一帖煎劑的逍遙散，然后呢里面加重白術(shù)，然后再加那個黃精，黃色的黃，精靈的精，然后呢，你再加一些三七，三七粉，用逍遙散把它吞掉。其實他說的那些話就等于是在說這個東西。你想想看哦，一個人他的這個脾胃濕，人發(fā)干，其實脾胃濕的人不見得口不渴哦，因為你越是水不運化的人，他反而上面越渴。所以呢，你要滋補胃陰跟脾陰，那你可以用黃精對不對；然后你要滋補脾胃的運化能力，你可以用白術(shù)，是不是這樣子。而肝已經(jīng)不疏通了，那逍遙散本身這個方劑結(jié)構(gòu)就是疏肝的啊，那有瘀的話，那你用一個不傷身的化瘀藥，放個三七，不是很帥嗎？
就是這個方劑其實意思就是跟柴胡桂枝干姜湯的古方的意思是差不多的。因此，大概就是這樣一個結(jié)構(gòu)，用來治療還沒有變成肝硬化的那種體質(zhì)哦，那這是有意義的，所以這個地方同學(xué)可以參考。當(dāng)然劉渡舟先生他也說，其實糖尿病的人呢，也會有機會讓你看到說，這個人的病哦是因為少陽區(qū)塊是淤住的。因為，糖尿病有很多類型啦，我們講到終極的話，講到最后都是腎氣丸之類的，但是在過程里面，有人是經(jīng)過白虎湯證，有人是經(jīng)過柴桂姜湯證。所以呢，血糖高，嘴巴很發(fā)渴，然后呢他的這個大便呢是有時候會拉肚子的。那你就要想說，這個人嘴巴渴，大便拉肚子，然后消化軸整個很爛，那就是要疏肝，實脾，滋胃陰，就是這三路藥都要放，這樣子的角度來用柴桂姜湯。
那當(dāng)然前面我們這個柴胡桂枝湯跟后面講的這個柴桂姜湯呢，其實在臨床上面都是比較能夠常服的藥。也就是說呀，我們說小柴胡湯不能常服哦，日本人小柴胡湯錯把它當(dāng)保肝藥吃，結(jié)果吃到最后，肝陰虛傳肺陰虛哦，肺都燒掉了，那這是比較不對證不能亂吃的藥。但是你如果是要在一個病是要長期調(diào)理的話，那這個柴胡桂枝湯或者是柴胡桂枝干姜湯呢都是比較能吃長期的。你說小柴胡湯傷肝陰，里頭有了芍藥大棗，也不是那么傷了哦。
那這個，那當(dāng)然同學(xué)如果是看醫(yī)案的話，像前面講的柴桂各半湯，劉渡舟也拿來治這個肝氣竄痛啊，這個肝氣竄痛我們今天叫神經(jīng)官能癥啊。說這個人就是覺得有個東西這樣痛上來痛上來這種東西，從身體比較不是正中間的地方這樣子痛上來。那那種東西其實以中醫(yī)的角度醫(yī)還是比較好醫(yī)哦，就是桂枝啊柴胡啊都是好的疏肝藥啊之類的，那同學(xué)就回去自己讀讀醫(yī)案。這兩個方我都覺得教起來是比較有無力感的，因為臨床上可用的機會太多，而抓主癥的方法又不能講得很絕對。
那這個柴胡桂枝干姜湯如果要說是張仲景用在什么別的地方啊，這個他是治瘧疾的。那你想想看哦，這種啊不放生姜跟大棗的這種藥物，它就是走的路線就是比較狹窄。那瘧原蟲的所在地啊，那可能比較偏少陽，比較偏血分。所以這種用藥的時候啊，一旦治到瘧疾的時候，它會自動地把這個柴胡湯走的路數(shù)讓它變狹窄，因為很多地方已經(jīng)不關(guān)系到這個瘧病的活動范圍了哦。那這種加減上的功夫我們可能以后講到瘧病篇的時候再來學(xué)習(xí)他的方劑的路數(shù)。當(dāng)然我們現(xiàn)在已經(jīng)沒什么人會得瘧疾的啦，所以，讀瘧病篇也只是在學(xué)習(xí)方劑學(xué)上的一些東西罷了，大概從這個角度去認識這個方。
◎陽微結(jié)證
【8.27】傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結(jié)，必
有表復(fù)有里也，脈沉者，亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為
半在里，半在外也。脈雖沉細，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰
也，可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。
接下來呢，下一條27條，我想這個27條啊同學(xué)們看了也會覺得好討厭哦，就是看起來啰哩八嗦的，也不知道他教我們什么東西。但是我想我們先不要急哦，這個27條如果我們用一個比較簡單的角度來思考的話，不會太難懂的哦。那個癥狀同學(xué)學(xué)不下來就忘了，這沒關(guān)系。這一條只是在講說，有一個人有一個病哦，很多很多癥狀都讓你覺得這個人已經(jīng)病入三陰了，就是看起來已經(jīng)很像陰證了。但是呢，張仲景要你在臨床上注意一件事情，就是即使這個病人他的病狀已經(jīng)很像陰證了，還是請你要搞清楚，這個人是完全的陰證，還是有一些東西可以證明他的這個病邪還在三陽的區(qū)塊。如果你能夠找到一點點的證明，看到這個人的病邪還在三陽的區(qū)塊的話，那你就要注意這個辨證點，那不一定是要照陰證的醫(yī)法，是這樣子。
那么，我們其實在中醫(yī)的俗話里頭啊，有一句話叫作“三陽合病，從少陽治”，這個東西呢在臨床上面，其實之前講到這個太少，太陽少陽并病的那一條，也有那個調(diào)調(diào)啦。就是說，如果有一個人他的病邪在三陽經(jīng)的范疇哦，是又有白虎湯證，又有桂枝湯證，又有少陽證，那這樣通常都開柴胡湯，所以張仲景的一個原則上的。因為張仲景也會認為說，這個人的這個膜網(wǎng)腠理啊，到底是在表面的這個太陽寒水之氣跟里面的陽明經(jīng)的肌肉之間啦，那如果這個邪氣糾纏在這三個層面里面的話，從少陽拔出來是比較好拔的。
那么，接下來他也是在講，把這個問題啊把它慢慢推擴，就是如果這個癥狀有一些陷到里面，可是又有些在表面，那這樣子——這個，我們剛剛說表幾里幾，但是這個表是指太陽，里是指少陽，對不對，那現(xiàn)在是指三陽跟三陰之間有一些混雜的時候，那到底是怎么治？結(jié)果張仲景的看法呢，還是先從少陽出手。我想這個做法，今天已經(jīng)有一點被重新洗牌了?，F(xiàn)在，不知道是不是現(xiàn)代人體質(zhì)的關(guān)系，現(xiàn)代人那個表經(jīng)里經(jīng)同病好像都是從少陰治比較多哦。就是你的感冒表經(jīng)牽里經(jīng)，開四逆湯啦對不對，開真武湯啦，今天的人喝起來比較輕松?？墒?，在張仲景那個時代的人呢好像還是用柴胡劑會比較順手。那么我們來看一看他是怎么樣的癥狀是用柴胡劑比較順手的。
他說這個人感冒了這個五六天了啊，然后頭汗出哦，這個人頭上是有出汗的，其實主要在標(biāo)示這個病有一點代表的就是這個頭汗了。那后面有一串的癥狀，說這個人有一點怕冷，我說了，如果這個人很怕風(fēng)怕冷，那還是清楚的是表證哦?？墒鞘怯幸稽c怕冷，就是也不是特別感覺到風(fēng)啊涼啊，就是愛裹棉被那種，那這個時候就不太能夠辨別是不是陽經(jīng)的病了，對不對，就是太陽表證已經(jīng)不那么清楚。那手足冷，哎呀，手腳也冰冷了，那這樣子感覺上手腳冰冷，四逆湯、當(dāng)歸四逆湯，對不對，好像已經(jīng)是里經(jīng)的癥狀了。
然后，他是怎么樣？心下滿，就是胃這個地方啊悶悶的，悶悶的。然后，口不欲食，這個口不欲食就有點陷阱題了，他讓你去鑒別，這個口不欲食到底是三陰證的整個人的生命力低落吃不下飯，還是少陽病的默默不欲飲食。那結(jié)果這個好像最后他得到的答案好像是少陽病的。然后呢，大便硬，這個人大便是干的，有便秘的感覺了，大便大不出來。這個其實大便硬這也是讓人搞不清楚他是什么東西哦，因為陽證也可能便秘，陰證也可能便秘。然后他這個脈是細細的。
所以，一般哦如果我們看到一個人，他感冒的時候你看他，對不對，我們先不說那個頭汗出好了，他就裹在棉被里面，一摸手腳都是冰冰的，然后沒有胃口，說這里悶悶的，不想吃飯，然后大便都沒有大便了，那把脈就是細細的，也沒什么力。通常遇到這樣子的感冒患者，你會覺得他是陽證還是陰證？當(dāng)然是覺得陰證啦對不對?？墒菑堉倬耙岢龇凑?，張仲景說，這個人呢其實是“陽微結(jié)”，就這個人他的陽氣哦是因為被什么東西塞住了，所以悶在胸口，所以這個人不想吃飯，這個人胃這個地方發(fā)悶。但是實際上是因為陽氣郁悶，不得伸展的關(guān)系，所以他才會手腳冷。就是胸口悶，然后手腳冷，這是陽氣被悶在里面。
那可是你會想反問啦，這我們怎么知道他是陽微結(jié)，而不是陰證呢，對不對？那這個張仲景呢他前面是先跟你，他先不給他最后的證據(jù)。他說，這個人啊“必有表，復(fù)有里也”。就是說你看起來是陰證，你說他邪氣已經(jīng)陷到三陰區(qū)了，但是我要告訴你，你如果仔細去觀察的話，他除了你看到那些所謂的陰證之外，他一定還有一些病邪在三陽的表證存在。他說我們在臨床上不要那么粗心，要找到他有表證存在的證據(jù)。他說，即使這個人是脈沉，是標(biāo)示了這個人病邪已經(jīng)陷到里面去了，你還是要再找。他說這個病哦的確是，他說可能惡寒就是在標(biāo)示表證哦，但是他主要是用汗出啦。
他說，脈沉者，亦在里，他說脈如果沉了，他的確你可以說他的病邪已經(jīng)掉進去了，但是呢，他說汗出為陽。他說一個人哦如果還生感冒的時候，還出得了汗哦，那這個汗出得來這件事情，代表他有一定的生命能是，還運行在這個三陽表的地方的。然后，他說“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證”，就是如果一個人的癥狀真正已經(jīng)陷到三陰的部分，然后氣血不通的話，那這個人不會有怕冷的現(xiàn)象，不會有頭汗出的現(xiàn)象，那些外面的東西它都收掉了。所以他說，既然有外證的話呢，就不能這樣子啦。他說如果是純粹的陰病的話，他就“不得復(fù)有外證，悉入在里”，就是你就純粹地吃不下飯，純粹地裹棉被不想動，純粹的手腳冰冷，沒有那個頭汗出那些東西。他說既然有，他就是“半在里半在外也”。
他說雖然脈是沉細的，他說就算你把到這個脈是又沉又細的，你說，沉細的脈，少陰??！他說，不要說他是少陰病，他說為什么呢？他說少陰病人是沒有汗的耶，也不可以發(fā)汗的，你這還能頭汗出，你少陰個屁！他就在那邊好像教學(xué)生一樣，就是想說我們這些讀者，我想張仲景這個人他在面對他的同時代的人類的時候，一定都會覺得同時代的人類做事情很粗枝大葉哦。就是張仲景像是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里面的潔癖癥的患者，因為張仲景罵這些事情我們好像天天都在犯嘛，對不對。手腳冰冷，吃四逆湯嘛對不對，大家都是這樣吃的。即使我們是說學(xué)仲景哦，其實到最后還是會有學(xué)得不似模似樣的地方，就是這種地方。所以張仲景在這邊對讀者發(fā)出他的吶喊啦，就是你們所謂的經(jīng)方家經(jīng)方家，學(xué)我的書哦，學(xué)到幾成啊，先生？
那這個，他既然頭上還會冒汗啊，代表他是有陽氣悶在里頭啊，不是真正的少陰病啊。所以呢，結(jié)論就是，這樣的狀態(tài)，一個病邪從里面牽到表面，你要選一層來抽的話，那還是選少陽，因此他的建議是，可與小柴胡湯。說到“可與”的意思就是說，你先用小柴胡湯開開看，開完了之后再看他怎么變化，不是小柴胡湯“主之”，張仲景也沒有把握說，一定能夠用一貼小柴胡湯把這個病包醫(yī)了。但是至少呢用下去看看，把這些從里牽到外的病邪從中治，先從少陽區(qū)塊把它拔掉大部分，剩下來再看。【視頻編號：JT-Typhoid96-9-67-5】吃了小柴胡湯呢，這個人可能就舒服些了。那你說你病好了嗎？我們下床去看電影吧。他說不行啦，我覺得還在病，好像還不清爽。然后這個醫(yī)生或者這個開藥的人就想了，對哦，你好幾天沒大便耶，要把宿便排掉你才能去看電影。所以呢，他就說“得屎而解”。
這個“得屎而解”呢，歷代的解法是這樣子，有人說，一旦你小柴胡湯把這個三焦啊打通了，那這個津液就會開始能夠灌溉你的這個腸胃道了，那大便就會比較滑潤，就比較出得來了。所以他會說，其實柴胡湯都會有這個“上焦得通，津液因復(fù)，胃氣因和”的這個過程。所以他說，你吃了柴胡湯之后可能身體這個灌溉自己消化道的機能就恢復(fù)了，因此，漸漸這個人就會大出大便了，等到腸胃也潤了，這個人就真的舒服了，這是一個說法。那另外一個說法就是說，既然不大便那么久了嘛，那你柴胡湯加個芒硝也好啊，加點大黃也好啊，你就順便把它大便也通了，那那人不就清爽了嗎？所以這也是一個解法哦。但是會有這么多解法就代表說，這一條在臨床上大概今天也比較少遇到啦。
不過，同學(xué)是要記得說，如果你看到一個人的陰證掛到陽證的病人，你可以考慮用柴胡湯。但是我說我們今天人都很懶，都直接用陰證的藥了，先給他用四逆湯哦，然后……其實……我覺得我現(xiàn)在說四逆湯的時候會覺得說，那是我們今天的臺灣人，今天的地球人可以這樣玩，如果是漢朝的那種陰虛體質(zhì)這種癥狀的人，你用四逆湯恐怕真的會搞出事哦，就是會燒壞他。但是我們現(xiàn)代的人好像就是這個人全身干掉都是因為腎陽虛，水上不來，所以今天就是全部都是火神派哦，陽藥就用下去，但是這個古時候的人不能這樣子亂玩哦，還是要從中治。那這個從中治的思考呢，我就覺得同學(xué)還是要記得啊，表證里證混雜的時候。
那當(dāng)然張仲景這條只是提示一個他看到的狀況，那我們臨床上可能就會有人覺得，手腳冷的，桂枝湯證，手腳冷的，柴胡湯證，之類的，那你就要看看他有沒有好像那種胸口悶住的感覺，看看是不是陽氣郁結(jié)了。那如果是陽氣郁結(jié)的話，其實你哦用那個附子劑還真的是不妙的。因為，陽氣郁結(jié)不通人發(fā)冷，這個是三焦的問題嘛，對不對，你用附子劑不能這樣子，就是附子跟柴胡并不是可以互相取代的藥哦。所以，柴胡疏通了，把這個郁悶解掉，這個東西附子并沒有這個效果的。所以，思考如果細致一點的話，我想我們還是要認識到這個層面的。
◎結(jié)胸與痞證辨析
【8.28】 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已
下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主
之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
那么，下一條前半條我們已經(jīng)教過了，他說，感冒了好幾天“嘔而發(fā)熱”，其實這條先**標(biāo)示一下，記得哦，發(fā)燒又吐是小柴胡湯證。小柴胡湯的幾個主癥都有的要背的哦，發(fā)燒又吐就是小柴胡湯的證。他說這個，而有些醫(yī)生呢用了下藥，所以這個人就元氣跟病邪有可能脫位了，下陷了對不對。可是呢他說，下了之后這個人好像虛了一點，問他是什么證？還是嘔而發(fā)熱，還是胸脅苦滿，還是往來寒熱，還是柴胡證。那好嘛，他說雖然下了，并沒有把這個病邪跟元氣拉到哪里去，所以沒有被下到，因此呢，他就說我們就可以再給他開柴胡湯。
那可是呢，因為被下過，這個人的元氣、病邪沒有脫位，可是元氣已經(jīng)受到撞擊了，因此這個元氣要重新凝聚起來，跟柴胡湯一起合作把病邪趕出去。這個重新凝聚元氣的時候人會怎么樣？會重開機，這個重開機就會產(chǎn)生柴胡湯的瞑眩。所以他說這個人一定會怎么樣？可能是發(fā)抖，可能是眼睛發(fā)黑，人要昏倒一樣，就像針灸那個暈針一樣，然后這個人好像全身顫抖，然后覺得要昏倒，然后忽然之間出一身汗，然后就好了。那這個瞑眩狀態(tài)就是說，我們一般學(xué)經(jīng)方，如果你這個柴胡湯證的人，他已經(jīng)，之前已經(jīng)什么喝過冷水，吃過運動飲料，然后又吃了冰激凌，又喝了香吉士果汁，那你再開柴胡湯就可能會有瞑眩狀態(tài)。所以這個時候要先提醒病家，不要那個人發(fā)抖發(fā)昏的那個瞬間你就已經(jīng)被人砍死了哦，就是這個要提醒啊，這事知道一下。
他說如果這個病邪果真被拉得脫位了呢？我們說柴胡證的人病邪在三焦沒有跑掉對不對，那如果被真的從三焦拽被出來了呢？他就說，那如果是心下滿而硬痛哦，這個地方開始壓了很痛，到肚子都不舒服了，那就是脫位了嘛。那脫軌的這些水邪被燒得熱熱的，就變成陷胸病了，對不對，結(jié)胸病了，所以用大陷胸湯。但是呢，他說另外一個癥你要注意哦，如果脫位的病邪不是那么扎實的病邪，是比較虛的病邪呢？那可能就是一團病氣捂在你的胃這個地方，形成所謂的心下痞。那心下痞不是純粹的痰飲，比較是能量上的東西，所以他的癥狀是什么呢？但滿而不痛。所以同學(xué)記得痞證的辨證點，就是他不會像結(jié)胸病有那么清楚的壓痛，他就是這個人胃這個地方覺得發(fā)悶發(fā)悶的。而我們接下來的條文就是要上這個痞證。
其實張仲景的痞證的條文很好學(xué)的，因為，你看哦，三大瀉心湯，生姜瀉心湯，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，這個三大瀉心湯其實基本上的原則呢，都是那個敦煌挖出來的那個《輔行訣》里面的瀉心湯的加味而已?；緸a心湯是什么呢？就是半貼理中湯，因為脾胃是，這個底下這個脾胃這邊是冷的，所以呢，你必須要用這個半貼理中湯來暖這個脾胃，什么干姜人參甘草這些?？墒悄兀闵厦婺厥且粓F虛熱之邪彌漫在上頭，要用一些涼藥把這個熱邪拽下來，那這個基本瀉心湯的結(jié)構(gòu)就是這個樣子，那涼藥跟熱藥同用。
而你如果這個人他的這個病哦是偏到有這個痰飲之邪你就加半夏嘛；如果你是偏到有那種水毒之邪就加生姜嘛；如果是偏到脾胃很虛，那就加重甘草補脾胃之氣嘛，所以三大瀉心湯的結(jié)構(gòu)就是這樣子。那當(dāng)然有時候那個病邪只是上面熱塞住，沒有牽涉到底下的脾胃的虛冷，那你可以下面的那些都拿掉，這上面就叫二黃瀉心湯，三黃瀉心湯嘛，大概就是這樣子，很單純一個結(jié)構(gòu)的。但是，同學(xué)不要小看這件事情，為什么呢？因為這個痞證啊，今天我們?nèi)绻闳タ次麽t(yī)院怎么說呀？你說，大夫啊，我的胃老是悶痛悶痛的，我的胃老是吃了飯就胃助助（二校注：胃助助，閩南語，音似，意為食后胃脹、難消化的感覺）。
那這種病哦，你想啊，在我們的那個中醫(yī)的辨證學(xué)是說到那個易經(jīng)的否卦去了，對不對？你說，乾卦在上面，坤卦在下面，天地否，是不是？就是人體健康的狀態(tài)就要陰能夠上來，陽能夠下去，地天泰，對不對，才是一個好的狀態(tài)。那熱氣浮在上面，寒氣在下面，那寒本來就是喜歡呆在下面，熱本來就喜歡浮在上面對不對，這個本來要靠脾胃之力把這個寒熱讓它轉(zhuǎn)通的，但是你脾胃虛掉了，就這樣子擋開了。那這個寒熱分開，我們從前講到說，如果是心火跟腎水杠到，那個梔子湯證，那是杠在我們食道的地方，對不對，所以是心中懊憹，是不是，那也是一個形而上的病，就是你一直覺得食道灼熱，但實際上是能量上的事情。
那這個痞證呢，說是這個熱氣在上面，寒氣在下面這樣杠到，它的杠到的位置多半在你的肉體的這個胃的地方，那這樣的病多不多??？上寒下熱的人今天多不多？很多。那這種上寒下熱的體質(zhì)形成一個痞證，你去給西醫(yī)看，他跟你講什么，哦，這個，你是胃酸逆流，你怎么樣？胃藥吃到死也不會好啊，就是很可憐。你知道，就是形而上的身體形成的那個胃不舒服，然后你去給西醫(yī)看，然后到最后，我這次還真的去google一下，看西醫(yī)治這個東西怎么治，就是什么開什么制酸劑啊，什么促進腸胃蠕動劑啊，什么抑制腸胃蠕動痙攣劑啊，然后抑制胃酸分泌什么劑。
那這些藥吃到后來會什么？他說，吃這個藥吃到后來不會好，但是你會癡呆，因為含有那個鋁太多了，所以吃完了鋁中毒，人會癡呆你知道嗎？就是好可憐，因為這是慢性的那個胃發(fā)炎，腸胃炎，這就是痞證，很多都是痞證，然后什么胃酸逆流，胃潰瘍，很多也是痞證。到后來他會說，你是什么腸道里面的那個壞菌太多，所以要避免喝碳酸飲料，不要吃含有山梨醇的口香糖，然后什么不要吃什么梨子啊蘋果什么，不要吃洋蔥，不要吃稻谷，不要吃甘藍菜，干脆絕食算了。就是，你知道因為，這個東西難堪的一件事情是因為痞證的問題是發(fā)生在形而上的身體，是靈魂上的事情，然后你在肉體上面拼命想要找一個證據(jù)，那你把那個人的胃怎么樣解剖你也沒辦法找到實質(zhì)的那個病啊，對不對。
但是這個人的胃會怎么樣？會充血啊，會發(fā)炎啊，會擴張啊，會脹滿啊，這些都會，但是不對路就是不對路。所以你想到現(xiàn)在有那么多人在看西醫(yī)的這個消化不良這些問題的時候，你會覺得，哦，幸好我們有《傷寒論》，不然的話，冤死了，就是搞來搞去這很不順，就是那種感覺。所以幸好我們是迷信的中國人哦，處理這靈魂上的身體，不然的話怎么弄呢？所以我就覺得看這些痞證是特別有感覺，是因為你今天在西醫(yī)的臨床，這個東西不照張仲景這一套還真不好搞。
那至于說這個痞證的結(jié)構(gòu)哦，那剛開始呢，他是穿插一個小青龍湯證，這是桂林古本獨有的條，很怪，但是臨床有用。就是說，如果這個下陷的邪氣哦，只是一股虛無縹緲的寒氣哦，那這個痞證呢，你也用不到真正的瀉心湯，你用小青龍湯就好。而這個辨證點好容易的，因為痞證雖然壓痛不強哦，他這個半夏瀉心湯就說，滿而不痛嘛，只悶不痛對不對，壓痛不強。但是，標(biāo)準(zhǔn)瀉心湯證的那個壓痛哦，雖然不是有壓痛，但是你如果越往這邊按哦，他會說，你越按，我的胃就越難過。可是這個小青龍湯的這個寒氣的這個虛氣痞哦，他按就是不怕按，就是你這個胃脹對不對，他說，哎喲，我的胃好脹哦，你按對不對，按了之后感覺怎么樣？沒差，就是更按也不會更難過，那這個時候就是小青龍湯證的這個虛氣之痞。
然后他里頭摻雜了幾個東西，比如說，摻雜一個十棗湯證，其實醫(yī)案已經(jīng)發(fā)給同學(xué)，所以我跟大家?guī)б幌轮靼Y哦，同學(xué)自己回去復(fù)習(xí)就好。然后前面呢還有一個，三黃瀉心湯呢是純粹的熱痞，就是不管下面冷不冷，就是上面一團火氣郁悶在上頭，那那個脈證也都很好看，很好抓的啊，就是把這個火氣瀉下來。那火氣瀉下來，可是如果體質(zhì)很寒的呢？那加個附子，那這個暖身體。那這從三黃到附子瀉心湯，然后呢再來是有一個水痞，就是這個人痞是因為水路不通，那用五苓散治，所以這個水路不通的水痞是一個。
當(dāng)然后面那個生姜瀉心湯是胃里頭有水氣的那個水毒的水痞，那就另外一種。然后接下來呢，就甘草瀉心湯的虛痞。那半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯啊等于是同一個瀉心湯的加減法而已。那到后來的話，如果不是痞，而是嗝氣，吃東西吞不太下去，這個地方塞塞的，那后面還有一個旋覆代赭湯，就大概這個結(jié)構(gòu)。所以瀉心湯我覺得是在學(xué)習(xí)上面很容易理解的部分哦，所以我們下個禮拜就來看這個部分，把瀉心湯的臨床使用來學(xué)一學(xué)。
（記錄整理：婆婆巫
一校：布衣 二校：KAKA）
