╲ 『急性腹痛』考點(diǎn)總結(jié) ╱

——————————————————

必過(guò)！必過(guò)！必過(guò)！重要的事說(shuō)三遍！

學(xué)完本節(jié)內(nèi)容您將掌握：

　　急性腹痛（Acute Abdominalgia）是急診患者最常見(jiàn)的情況之一，文獻(xiàn)報(bào)道急診患者中約30%是以腹痛為主訴的，約25%的急性腹痛需要緊急處理。大約有15%～40%的人患過(guò)腹痛，其中比較嚴(yán)重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。

　　急性腹痛的特點(diǎn)是起病急驟醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理、病因復(fù)雜、病情嚴(yán)重程度不一。有些腹痛如果診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至可能危及患者生命，因此對(duì)突然發(fā)生的腹痛千萬(wàn)不要掉以輕心。有些腹痛，患者可以自己在家處理，有些腹痛必須盡快去醫(yī)院診療，而有些腹痛則必須叫救護(hù)車(chē)，患者應(yīng)在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下去醫(yī)院。

　　根據(jù)不同的臨床需要，醫(yī)生們對(duì)急性腹痛有不同的分類(lèi)方法：如根據(jù)病變性質(zhì)將其分為炎癥性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛及損傷性腹痛等。根據(jù)不同的科室可以將腹痛分為外科性腹痛、婦產(chǎn)科性腹痛、內(nèi)科性腹痛和兒科性腹痛等。根據(jù)腹痛的神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和感應(yīng)性腹痛。院前急救是將其分為即刻致命性腹痛、延誤致命性腹痛和一般性腹痛等。

　　按照發(fā)病原因可以將急性腹痛分為真性?xún)?nèi)臟痛，類(lèi)似內(nèi)臟痛和牽涉痛三種，分述如下：

　　1.真性?xún)?nèi)臟痛（truevisceralpain）

　　是指腹部臟器（如胃、腸、肝、膽、胰腺、脾臟等）病變導(dǎo)致的腹痛。病變處內(nèi)臟的末梢神經(jīng)感受器受到刺激后所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)，從而產(chǎn)生的腹痛感覺(jué)。其原因有：

　?。?）由于內(nèi)臟缺血、炎癥、機(jī)械及化學(xué)刺激、平滑肌痙攣或強(qiáng)烈收縮等原因?qū)е驴涨粌?nèi)臟壁肌層張力的改變和管壁的痙攣或膨脹等引起；

　?。?）由于內(nèi)臟充血、出血、腫大或鄰近組織等引起的實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)臟包膜的壓迫而產(chǎn)生腹痛。真性?xún)?nèi)臟痛的特點(diǎn)是其疼痛性質(zhì)多為鈍痛或絞痛，定位模糊且不伴有局部皮膚感覺(jué)過(guò)敏。

　　2.類(lèi)似內(nèi)臟痛（somaticpain）

　　也稱(chēng)為體壁痛（parietalpain），為腹壁、腹膜壁層及腸系膜受到化學(xué)性刺激（如炎癥）和物理性刺激（如扭轉(zhuǎn)、牽拉）引起分布于這些組織的感受器發(fā)出沖動(dòng)傳至大腦皮層而產(chǎn)生的腹痛感覺(jué)。類(lèi)似內(nèi)臟痛的特點(diǎn)是其性質(zhì)呈針刺樣的尖銳痛，疼痛呈持續(xù)性，定位準(zhǔn)確，與內(nèi)臟病變所在部位相符合，常伴有明確恒定的局部壓痛和腹肌強(qiáng)直。

　　3.牽涉痛（referredpain）

　　也稱(chēng)為放射痛，是來(lái)自?xún)?nèi)臟神經(jīng)纖維的沖動(dòng)在脊髓中擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。表現(xiàn)為腹內(nèi)某臟器遭受刺激后卻在體表產(chǎn)生遠(yuǎn)離病變臟器的部位的疼痛。牽涉痛有兩種，一種是軀干性牽涉痛，另一種是內(nèi)臟性牽涉痛。牽涉痛的特點(diǎn)是來(lái)自于腹內(nèi)某一臟器的刺激，但疼痛的感覺(jué)卻發(fā)生在另一部位，疼痛出現(xiàn)的部位與病變器官有一定的距離，也就是說(shuō)腹腔內(nèi)臟器官病變引起腹部表層或腹部以外區(qū)域的痛覺(jué)。此外腹部以外的疾病亦可以引起腹部的感應(yīng)性疼痛，即非腹部疾病在腹部產(chǎn)生的假性腹痛。牽涉痛的局部往往伴有痛覺(jué)過(guò)敏、肌肉痙攣、深觸痛及自主神經(jīng)功能亢進(jìn)。

　　1.真性腹痛

　?。?）腹腔臟器急性炎癥：胃炎、腸炎、膽管炎、闌尾炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎、盆腔炎、腎盂腎炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

　?。?）空腔臟器穿孔：胃、十二指腸、小腸等穿孔。

　?。?）腹腔臟器位置改變或阻塞：胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、膽囊扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、胃黏膜脫垂、腸梗阻、膽道梗阻。

　?。?）腹腔臟器破裂及出血：肝臟、脾臟、卵巢破裂及異位妊娠破裂等。

　?。?）腹腔臟器血管病變：腸系膜動(dòng)靜脈、門(mén)靜脈及肝靜脈血栓、脾梗塞、腎梗塞、腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層等。

　?。?）其他：急性胃黏膜病變、胃擴(kuò)張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、膽石絞痛、腎絞痛、輸尿管絞痛等。

　　2.假性腹痛

　?。?）胸部疾病：急性心肌梗死、心包炎、大葉性肺炎、急性肺梗塞、膈胸膜炎、急性右心衰竭、肋間神經(jīng)痛等。

　?。?）中毒：急性鉈中毒、鉛中毒、破傷風(fēng)等。

　?。?）代謝性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥、低血糖、低血鈉、低血鈣、血紫質(zhì)病等。

　?。?）結(jié)締組織及變態(tài)反應(yīng)疾病：腹型過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱等。

　?。?）精神及神經(jīng)原性腹痛：腹型癲癇、神經(jīng)官能癥性腹痛等。

　　急性腹痛的院前急救分類(lèi)和現(xiàn)場(chǎng)診治的基本思路主要圍繞現(xiàn)場(chǎng)自救及急救的特殊性，可將急性腹痛分為以下三類(lèi)：

　　1.即刻致命性腹痛

　　是指在短時(shí)間內(nèi)可能對(duì)患者構(gòu)成生命威脅的腹痛，這類(lèi)患者表面上是腹痛，但其實(shí)不是腹部疾病所引起，而是心血管疾病導(dǎo)致，故也稱(chēng)為心血管性腹痛，其代表性的疾病是嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈綜合征特別是其中的急性心肌梗死，此外還有主動(dòng)脈夾層和嚴(yán)重的肺梗死等。這類(lèi)腹痛的患者有可能突然發(fā)生心搏驟停（通常是心室顫動(dòng)），進(jìn)而可能導(dǎo)致猝死。

　　對(duì)這類(lèi)患者的救治策略是：患者應(yīng)立即就地休息，采取舒適的體位（可以采取臥位、半臥位或坐位），盡量放松全身，并避免精神緊張和恐懼。同時(shí)立即撥打120急救電話(huà)叫救護(hù)車(chē)，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)急救，然后在心電監(jiān)護(hù)下才能去醫(yī)院。救護(hù)車(chē)到來(lái)之前可測(cè)量血壓及脈搏，血壓不低于平時(shí)者可服用硝酸甘油類(lèi)藥物。注意：千萬(wàn)不要自己去醫(yī)院。這是由于在突發(fā)心臟病的情況下，患者隨時(shí)可能發(fā)生惡性心律失常而導(dǎo)致猝死，故任何增加心臟做功的因素都可能使病情惡化，既往已經(jīng)多次發(fā)生過(guò)這樣的悲劇。

　　2.延誤致命性腹痛

　　這類(lèi)腹痛雖然起病急驟，病情發(fā)展快，但在短時(shí)間內(nèi)（通常為數(shù)小時(shí)）不至于危及患者生命，但是患者必須盡快到醫(yī)院才能得到正確的診斷和治療，診斷延誤將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害。常見(jiàn)代表疾病為急腹癥等。這類(lèi)疾病的患者得到的治療越早效果越好，治療越晚，病情可能急轉(zhuǎn)直下，甚至失控，從而導(dǎo)致患者死亡。

　　急腹癥（AcuteAbdomen）是以腹部臟器為主要病變所在的、臨床需要緊急救治、特別是外科緊急救治的急性疾病群。該類(lèi)疾病在嚴(yán)重的腹痛疾病中所占比例較大，其特點(diǎn)是起病急，發(fā)病率較高，常見(jiàn)病多，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道該病占綜合醫(yī)院患者構(gòu)成比5%～10%，約占急診的10%～25%，綜合病死率約0.5%～5%.其中應(yīng)特別警惕危重型急腹癥，其主要代表疾病有急性出血壞死性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、腹腔出血（腹腔腫瘤及腹主動(dòng)脈瘤破裂、外傷性肝脾破裂等）、全小腸扭轉(zhuǎn)等。此類(lèi)患者起病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛、病情變化快、死亡率高，有時(shí)尚未明確診斷患者就已死亡。因此院前急救者應(yīng)對(duì)這類(lèi)急腹癥格外重視，能夠做到盡快識(shí)別，對(duì)可疑者盡快將其送醫(yī)院，盡量避免時(shí)間的延誤。

　　3.一般性腹痛

　　是指除外上述兩種情況的腹痛，其疾病在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)基本上不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成生命威脅。因此患者是否去醫(yī)院、是否叫救護(hù)車(chē)要看具體情況。

　　總之，對(duì)急性腹痛患者院前急救的主要原則是將腹痛的患者按照上述分類(lèi)進(jìn)行甄別，首先要排除即刻致命性腹痛，這類(lèi)疾病有時(shí)可以表現(xiàn)為急性腹痛，而且患者隨時(shí)有發(fā)生心搏驟停進(jìn)而猝死的危險(xiǎn)，因此院前急救的第一步就是圍繞上述疾病進(jìn)行相關(guān)檢查，如呼叫救護(hù)車(chē)后對(duì)成年患者應(yīng)將心電圖檢查作為急性腹痛的例行檢查等，如果屬于上述情況則采取相應(yīng)的緊急救治和預(yù)防措施。

　　除外第一種情況后，甄別工作的第二步是區(qū)分患者是否為延誤致命性腹痛，即患者是急腹癥，還是一般的內(nèi)科腹痛或功能性腹痛，其院前可以參考的鑒別方法是：一般性腹痛患者的陽(yáng)性體征多不明顯，如腹部無(wú)固定的壓痛點(diǎn)，在觸診時(shí)無(wú)腹壁肌衛(wèi)并出現(xiàn)“閉眼征”，即患者在腹部觸診時(shí)閉上眼睛以示疼痛，而器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的腹痛在觸診時(shí)多因恐懼而睜大雙眼。此外在腹部觸診時(shí)分散患者注意力也能起到鑒別腹痛的性質(zhì)和程度的作用，如可以邊與患者聊天邊按壓其腹部，在注意力被轉(zhuǎn)移的情況下如患者仍有明顯的腹部壓痛則多說(shuō)明是器質(zhì)性腹痛。多數(shù)情況下急腹癥需要緊急外科手術(shù)，所以應(yīng)該盡快將患者送醫(yī)院進(jìn)一步檢查，盡量不要在院前作過(guò)多耽擱，有時(shí)可以酌情采用對(duì)癥治療如解痙、補(bǔ)液、針刺、熱敷等措施緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，在沒(méi)有確診之前要避免應(yīng)用作用強(qiáng)大的止痛藥（如嗎啡、杜冷丁、強(qiáng)痛定等），以免掩蓋病情，延誤診斷。對(duì)一般性腹痛則酌情采取就地觀察、治療等措施。