人造血管內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用研究▲

王浩宇 吳潮清* 劉園園 彭小梅 葉 琨

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

【摘要】目的 總結(jié)人造血管內(nèi)瘺術(shù)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況。方法 對不能進(jìn)行自體動(dòng)靜脈瘺的4例尿毒癥患者行人造血管內(nèi)瘺術(shù)，觀察其臨床應(yīng)用情況及并發(fā)癥。結(jié)果 4例患者順利建立人造血管內(nèi)瘺，其中1例患者術(shù)后切口嚴(yán)重感染，術(shù)肢腫脹明顯，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓，予切除人造血管；3例患者術(shù)后術(shù)肢輕微腫脹，術(shù)后3～4周消失，30～35 d后使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，流量250～350 ml/min。結(jié)論 人造血管內(nèi)瘺術(shù)是良好的血液透析血管通路，術(shù)后易出現(xiàn)感染、血栓形成、術(shù)肢腫脹等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】血液透析；人造血管內(nèi)瘺；血栓形成；感染

內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，對尿毒癥患者的生存及生活質(zhì)量有重大影響，但有些患者由于血管條件差等原因，無法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈瘺，人造血管內(nèi)瘺是這部分患者的另一選擇?，F(xiàn)將我科2014年6月至2015年9月使用PTEE人造血管行內(nèi)瘺術(shù)的4例患者的內(nèi)瘺使用情況及并發(fā)癥總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例接受維持性血液透析治療的患者，其中男1例，女3例，年齡38～63歲；慢性腎炎2例，痛風(fēng)性腎病1例，狼瘡性腎炎1例。1例因既往左上肢內(nèi)瘺閉塞、血栓形成，右側(cè)中心靜脈狹窄難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其他3例因自身血管條件差無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；3例患者行左前臂內(nèi)瘺術(shù)，1例患者行右前臂內(nèi)瘺術(shù)。每周透析2～3次，4 h/次。

1.2 術(shù)前評估血管情況 應(yīng)常規(guī)檢查肘部動(dòng)脈搏動(dòng)情況及上肢淺靜脈情況，尤其自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者，往往存在自身血管的病理改變，每例患者術(shù)前均行術(shù)肢血管彩超了解血管條件。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉醫(yī)生完成臂叢麻醉后，前臂外展外伸位，常規(guī)消毒鋪巾，在肘關(guān)節(jié)橈側(cè)處以縱形切口切開皮膚、皮下，分離頭靜脈3 cm，用同樣方法在肘窩部分離肱動(dòng)脈約2 cm。血管夾夾閉兩端頭靜脈，切開頭靜脈1.5 cm，肝素生理鹽水沖洗頭靜脈，將人造血管與頭靜脈行端側(cè)吻合，于近腕部以橫向切口切開皮膚，通過彎形皮下隧道器將人造血管游離端引導(dǎo)至肘窩處切口，使人造血管成U型埋植。血管夾夾閉肱動(dòng)脈兩端，縱向切開血管壁約0.8 cm，肝素鹽水沖洗。再將人造血管與肱動(dòng)脈行端側(cè)吻合，開放動(dòng)脈段血管夾排氣，將血管充盈后開放靜脈端血管夾。術(shù)后予抗生素5～7 d預(yù)防感染，并適當(dāng)使用抗凝劑。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者人造血管內(nèi)瘺術(shù)后的短期通暢情況、術(shù)后并發(fā)癥及內(nèi)瘺使用時(shí)的血流量等情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后人造血管內(nèi)瘺近期通暢率 4例患者術(shù)后均聞及明顯血管雜音，觸及血管搏動(dòng)，短期通暢率為100%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及其處理 1例患者術(shù)后1個(gè)月切口近肘窩處出現(xiàn)黃色分泌物，術(shù)肢腫脹明顯，伴術(shù)口附近皮膚水泡形成，伴血透中高熱，體溫最高達(dá)39℃，患者當(dāng)時(shí)留置有右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，分泌物培養(yǎng)出糞腸球菌，多次經(jīng)臨時(shí)導(dǎo)管留取血標(biāo)本行血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)糞腸球菌，術(shù)口分泌物與經(jīng)導(dǎo)管血標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一致，考慮存在導(dǎo)管相關(guān)感染及術(shù)口感染，予萬古霉素抗感染，并拔除右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，體溫逐漸下降，但術(shù)口遷延不愈，術(shù)后3月血管彩超提示吻合口管腔靜脈栓塞，予行人造血管清除術(shù)。其他3例患者術(shù)后均出現(xiàn)術(shù)肢腫脹，前臂、手指腫脹較為明顯，約術(shù)后3～4 d腫脹最為明顯，囑患者抬高前臂，避免包扎過緊，并予遠(yuǎn)紅外線照射促進(jìn)肢體血液回流，術(shù)后3～4周腫脹基本消退。

2.3 人造血管內(nèi)瘺使用情況 術(shù)后1例患者因術(shù)口感染、愈合不良及吻合口血栓形成行人造血管清除術(shù)，人造血管內(nèi)瘺未能順利使用，其他3例患者均于術(shù)后30～35 d成功穿刺內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，內(nèi)瘺血流量250～350 ml/min。2例已使用5個(gè)月，1例已使用6個(gè)月。

3 討 論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的生存率明顯提高，而透析質(zhì)量有賴于良好的血管通路。自體動(dòng)靜脈瘺是最理想的永久性通路。但部分患者因多次內(nèi)瘺失敗或自身血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。人造血管內(nèi)瘺具有組織相容性較好、易于穿刺、流量好、并發(fā)癥較少、使用時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)，是可靠的永久性通路，為這類患者帶來了希望，為延長透析患者壽命起了重要作用。在2014年發(fā)表的中國血液透析用血管通路專家共識中，推薦首先在前臂建立自體動(dòng)靜脈瘺(autologous artefiovenous fistula，AVF)，當(dāng)自體AVF無法建立時(shí)，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)，尤其推薦在前臂建立袢形人工血管動(dòng)靜脈瘺。Hakim等[1]報(bào)道，1993年美國新透析患者中聚四乙烯(PTFE)人造血管通路占73%。王玉柱[2]曾總結(jié)美國近40年的血管通路情況，發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用逐年下降，而PTFE人造血管內(nèi)瘺的使用率和中心靜脈導(dǎo)管的使用率逐年上升。研究發(fā)現(xiàn)人工血管內(nèi)瘺的2年通暢率為61%～91%[3]。本組患者中有1例為既往自體動(dòng)靜脈瘺堵塞或失敗，所有患者血管條件均較差，難以建立自體動(dòng)靜脈瘺。4例患者均成功建立人造血管內(nèi)瘺，術(shù)后短期通暢率100%，其中3例均術(shù)后30～35 d順利使用人造血管內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，內(nèi)瘺成熟的時(shí)間較自體動(dòng)靜脈短，透析流量好，所有患者均未見明顯的組織反應(yīng)。使用5～6個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)血管瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但仍需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行更為長期的追蹤觀察人造血管內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及通暢率情況?？梢娙嗽煅軆?nèi)瘺是建立自體動(dòng)靜脈瘺有困難患者的較好選擇，是較為理想的永久性血管通路，可以達(dá)到長期透析的目的。

人造血管內(nèi)瘺術(shù)的并發(fā)癥主要有感染、狹窄、栓塞、肢體腫脹、心功能衰竭、假性動(dòng)脈瘤、神經(jīng)損傷[4]。血栓形成和感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為9.0%～19.8%，是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的首要原因[5]。栓塞的部位以吻合口處和人造血管中段最為常見[6]。血栓形成的原因主要有反復(fù)穿刺人造血管內(nèi)襯膜損傷、吻合口處自身血管內(nèi)膜增生、靜脈狹窄、反復(fù)透析低血壓、透析超濾過多致血液黏稠度升高等。連繼紅等[7]研究顯示術(shù)后予潘生丁、低分子肝素可減少血栓的發(fā)生率，感染的發(fā)生率為5.3%，僅次于血栓形成[8，9]。

對本組4例患者觀察發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)切口感染，伴有右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管感染，經(jīng)導(dǎo)管抽取血標(biāo)本行血培養(yǎng)和術(shù)口分泌物培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)糞腸球菌，而有文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)人造血管內(nèi)瘺感染多為葡萄球菌，說明此例患者可能為導(dǎo)管感染引起敗血癥，繼發(fā)內(nèi)瘺感染。感染1個(gè)月后出現(xiàn)內(nèi)瘺吻合口靜脈栓塞，靜脈血栓形成的部位與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示我們留置管感染引起的敗血癥有可能導(dǎo)致人造血管內(nèi)瘺的感染，而感染可能繼發(fā)內(nèi)瘺血栓形成。有作者提出一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)立即切除人造血管，但也有作者表明若感染較輕，經(jīng)積極抗感染可能避免人造血管摘除[10]。但本組1例感染患者經(jīng)積極抗感染后出現(xiàn)了吻合口血栓形成，未能保留人造血管內(nèi)瘺。提示我們感染和血栓形成是人造血管內(nèi)瘺急需解決的問題。

其余3例患者均出現(xiàn)了不同程度的術(shù)后術(shù)肢腫脹，以前臂、手指明顯，術(shù)后3 d腫脹最為嚴(yán)重，均于術(shù)后3～4周腫脹消失。術(shù)后腫脹可能與術(shù)后靜脈分流動(dòng)脈血至遠(yuǎn)端靜脈壓升高、回流障礙有關(guān)。此外血清經(jīng)人造血管壁滲出及皮下隧道滲血等可加重術(shù)后肢體腫脹。予遠(yuǎn)紅外線照射促進(jìn)術(shù)肢血流通常對消腫起一定作用。

可見，人造血管內(nèi)瘺是無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者的另一良好選擇，可以滿足永久性血管通路的要求，具有廣泛的應(yīng)用前景。但因其價(jià)格昂貴、手術(shù)難度大、對操作者技術(shù)要求高等原因，目前尚未普遍推廣，而其血栓形成、感染等并發(fā)癥的處理仍需進(jìn)一步探討。

參 考 文 獻(xiàn)：

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Analysis of clinical application of artificial vessel arteriovenous fistula

WANG Haoyu, WU Chaoqing, LIU Yuanyuan, PENG Xiaomei, YE Kun

(The People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China)

【Abstract】Objective To evaluate the usage and complication of artificial vessel arteriovenous fistula as the blood access using in maintanance hemodialysis(MHD) patients. Methods Four uremic patients undertook grafts fistulas in upper arms as the blood access to hemodialysis(HD). The application and complications were observed. Results Four patients successfully establish artificial vascular fistula. There was severe infection of incisional wound,and thrombosis 3 months after operation in 1 patient,and then the artificial graft was removed. There was limb swelling in 3 patients,swelling disappeared 3 or 4 weeks later. The fistula could be use to perform HD 30 or 35 days after operation with a blood flow of 250-350 mL/min. Conclusion Arteriovenous graft is a good vascular access for hemodialysis,and the main complications are infection,thrombosis,limb swelling and so on.

【Key words】Hemodialysis; Arteriovenous graft; Thrombosis; Infection

▲基金項(xiàng)目：廣西科技攻關(guān)計(jì)劃(編號：桂科攻1598012-11)

作者簡介：王浩宇(1977～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科疾病診治與血液凈化。

【中圖分類號】R 692.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-6575(2016)04-0490-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.03

(收稿日期：2016-03-23

修回日期：2016-05-20)

*通訊作者