多層螺旋CT及三維重建技術(shù)在肋軟骨骨折診斷中的體會

李紅梅

(廣西橫縣中醫(yī)醫(yī)院，橫縣 530300)

【摘要】目的 分析15例肋軟骨骨折漏診患者的影像資料，總結(jié)多層螺旋CT重建及其重建技術(shù)在肋軟骨骨折診斷中的經(jīng)驗。方法 15例經(jīng)普通X線及普通CT檢查漏診的肋軟骨骨折患者，采用多層螺旋CT掃描，將掃描所得數(shù)據(jù)通過工作站進行三維重建(MPR、MIP、SSD)，得出圖像進行分析。結(jié)果 所有受檢者均獲得滿意的重建圖像，15例經(jīng)常規(guī)X線檢查和單層CT檢查漏診患者，經(jīng)過多層螺旋CT掃描及重建圖像，共發(fā)現(xiàn)22處骨折，單處肋軟骨骨折7例，多處肋軟骨骨折8例，其中3例合并肋骨骨折及少量氣胸。結(jié)論 多層螺旋CT掃描及重建技術(shù)能明確肋軟骨骨折位置、骨折數(shù)量、移位情況及并發(fā)癥，對肋軟骨骨折的診斷及降低漏診率有著重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT；三維重建；肋軟骨骨折；漏診

隨著生活節(jié)奏的加快和交通工具的迅速發(fā)展，交通事故或其他外傷性事故越來越多。胸部外傷是臨床常見急癥，其中肋骨骨折和肋軟骨骨折是胸部外傷中最常見的損傷，單純肋軟骨骨折癥狀和體征相對輕微，而且由于肋軟骨不含鈣質(zhì)，又位于胸廓前緣，普通X線檢查正側(cè)位因為胸部重疊組織較多，無法顯示肋軟骨影像，而普通CT掃描層厚較厚，又無法三維重建，有時不能顯示肋軟骨骨折，往往造成誤診、漏診。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，其強大的后處理技術(shù)，能提供更多的信息，能獲得直觀、多角度的圖像，在肋軟骨骨折的診斷中起到重要作用，幫助解決X線及普通CT中的漏診問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院診療的既往15例經(jīng)普通X線及普通CT檢查漏診的肋軟骨骨折患者資料，其中男11例，女3例，年齡21～56歲，平均年齡38.5歲。所有患者均有明確外傷史。致傷原因：交通事故傷8例，高空墜落傷3例，打架斗毆傷2例，跌傷2例；表現(xiàn)為受傷部位疼痛、壓痛、呼吸困難、局部腫脹。所有患者行多層螺旋CT掃描前，均進行過X線檢查或單層CT掃描，檢查結(jié)果均為陰性。

1.2 掃描設(shè)備及方法 使用德國西門子16層螺旋CT，掃描參數(shù)為：管電壓120 KV，管電流250 mA，層厚 1 mm，螺距1 mm?；颊哐雠P位，頭先進，掃描范圍從C7至全部肋骨，屏氣后行容積掃描。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站進行三維重建，重建技術(shù)包括多平面重組(MPR)、最大密投影法(MIP)、表面遮蓋顯示法(SSD)及容積再現(xiàn)(VR)。

2 結(jié) 果

15例經(jīng)常規(guī)X線檢查及普通CT檢查未發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折患者，經(jīng)螺旋CT掃描及重建后共發(fā)現(xiàn)22處肋軟骨骨折，其中單處肋軟骨骨折7例，多處肋軟骨骨折8例，其中3例合并肋骨骨折及少量氣胸。按骨折位置分類：肋軟骨與胸骨交界骨折5處，中間段骨折11處，肋骨與肋軟骨交界區(qū)骨折6處。見圖1～圖4。

3 討 論

3.1 肋軟骨的解剖特點 肋軟骨是一種透明軟骨，位于肋骨前端，表面有軟骨膜覆蓋，第1～7肋軟骨連接肋骨與胸骨，第8～10肋軟骨借助纖維結(jié)締組織依次連于上位肋軟骨形成肋弓，第11、12肋軟骨為浮肋，其末端游離指向腹壁。肋軟骨有一定的活動度，富有彈性，柔韌度好，一般不容易發(fā)生骨折。肋軟骨在受到直接暴力時，特別是較尖銳的物品迅速打擊的情況下容易發(fā)生骨折，間接暴力造成肋軟骨骨折的情況比較少見[1]。

圖1薄層橫斷圖像顯示肋軟骨線性中斷，局部骨質(zhì)皺折。

圖2 MIP顯像

圖3 SSD上的旋轉(zhuǎn)顯像

圖4 MIP圖像顯示左側(cè)第6、第8肋已鈣化肋軟骨骨折。

3.2 漏診原因及確診意義 肋軟骨是未鈣化的軟骨，CT值約70～120 Hu，密度雖較周圍軟組織略高，常規(guī)X線胸片上仍無法顯示肋軟骨，普通CT雖較普通X線具有較高的密度分辨率及空間分辨率，雖然解決了圖像重疊問題，但因為只能橫軸位成像，而且層厚較厚，又無法三維重建，對輕微骨折、不全骨折、無錯位骨折較容易漏診[2]。單純肋軟骨骨折癥狀和體征相對比較輕，患者常常僅出現(xiàn)局部疼痛、壓痛，臨床醫(yī)生容易診斷為軟組織挫傷，這也是肋軟骨骨折漏診的原因之一。及時確診肋軟骨骨折，就能及時得到治療，可以減輕痛苦?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，人們的法律意識也逐漸加強，正確及時的診斷肋軟骨骨折，可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

3.3 多層螺旋CT及其重建技術(shù)的診斷價值 多層螺旋CT具有快速連續(xù)掃描方式和容積性數(shù)據(jù)采集的特點，能在短時間內(nèi)獲得無間斷三維容積數(shù)據(jù)，減少了偽影及解剖結(jié)構(gòu)的重疊，克服了X線平片和普通 CT的局限性[3]。多層螺旋CT具有強大后處理技術(shù)，利用大量原始數(shù)據(jù)經(jīng)工作站處理，獲得高質(zhì)量的MPR、MIP、SSD、VR圖像，既可快速檢查患者，又能獲得較全面的診斷信息，三維重建圖像可以從不同角度、不同方位、立體、直觀地顯示肋軟骨骨折的位置、數(shù)量、移位情況及周圍軟組織損傷。

薄層橫軸圖像是螺旋CT診斷的基礎(chǔ)，圖像密度分辨率、空間分辨率均較普通CT高，同時有效避免圖像重疊，是診斷肋軟骨骨折的基礎(chǔ)圖像。本組22處骨折及3例伴隨有肋骨骨折、少量氣胸的患者，均能通過薄層橫軸圖像顯示。無移位骨折及輕微骨折表現(xiàn)為線性透光線或骨質(zhì)的皺折，不穩(wěn)定骨折可以顯示骨折端的移位情況和骨碎片分離。橫軸圖像是二維圖像，可以連續(xù)無重疊顯示橫斷位圖像，上下相鄰的多根肋骨同時顯示在同一幅圖像上，很難定位肋軟骨骨折的具體位置，總體觀方面存在欠缺，診斷過程中必須輔以其他重建圖像。

MPR是重建后二維圖像，可以在冠狀位、矢狀位、任意斜面顯示肋軟骨骨折部位、移位方向，能顯示出橫軸位圖像不能顯示的平行方向的骨折線，同時可區(qū)分骨質(zhì)邊緣部分因容積效應(yīng)而出現(xiàn)的假骨折線[4]。曲面重建技術(shù)(CPR)是多平面重組的一種特殊形式，可以使弧形走向的肋骨顯示在同一平面上，其對肋軟骨也能同等質(zhì)量的顯示[5]。

MIP在顯示相鄰組織間密度差別少的骨折有明顯優(yōu)勢，肋軟骨與周圍軟組織密度差異不大，MIP重建技術(shù)通過容積組織或物體中的每個像素的最大強度值進行投影，對密度變化的反應(yīng)程度十分真實。MIP類似常規(guī)X線圖像，但其在立體方面及細節(jié)方面又明顯優(yōu)于普通X線圖像。MIP可以任意旋轉(zhuǎn)角度，切割感興趣區(qū)外重疊部分，減少重疊，在顯示細微骨折方面效果較好[6]。本組病例均能在MIP重建圖像顯示，MIP圖像是顯示肋軟骨骨折的最佳技術(shù)之一。

SSD和VR的優(yōu)勢是可以任意方向和角度旋轉(zhuǎn)，提供近似解剖結(jié)構(gòu)立體圖像，比較直觀的觀察骨折端移位的方向和角度，在準確定位上占有優(yōu)勢。SSD重建方法通過先選定興趣區(qū)的CT閾值，然后將閾值以內(nèi)的連續(xù)像素以灰階編碼的形式投影顯示三維結(jié)構(gòu)的表面圖像，在重建過程中，閾值范圍以內(nèi)的像素作等密度處理并成像，小于或大于閾值范圍的像素則不能顯示[8]。VR是對容積內(nèi)的像素信息作綜合顯示的方法，該重建技術(shù)顯示容積內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，以偽彩方式顯示表淺、深部的解剖影像，VR在三維重建基礎(chǔ)上進行透明化，由于VR顯示所有像素，被認為是一種較高形式的重建模式。同時SSD和VR圖像對閾值要求較高，閾值太高會出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象，太低可出現(xiàn)假陽性或假陰性，容易造成誤診，在重建過程中要加以注意。VR重建在無移位或移位<1>[7]。VR圖像在顯示肋軟骨偽彩圖像較淺薄。本組3例肋軟骨中部無移位骨折，無法在VR圖像顯示。筆者認為，VR圖像在顯示肋骨骨折中比較有優(yōu)勢，而由于肋軟骨的特殊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，VR圖像在顯示肋軟骨骨折方面不如MIP及SSD圖像。

3.4 多層螺旋CT在肋軟骨骨折中的掃描技術(shù)及重建技巧 ①CT掃描前應(yīng)詳細詢問患者受傷部位 、受傷原因，對損傷情況有個大致了解，以便重建及診斷過程中準確定位和著重觀察，掃描過程中囑患者屏氣，減少呼吸運動帶來的偽影。②選用薄層采集，后處理重建圖像能最大限度地實現(xiàn)同向性，由此獲得大量的原始數(shù)據(jù)進行各種三維重建，重建間隔越窄，重疊圖像越多，生成三維、四維圖像越平滑，層厚太薄，數(shù)據(jù)較多，占用存儲空間太多，而且處理時間過長，層厚太厚，重建的圖像會出現(xiàn)階梯樣偽影，當重建間隔小于層厚的50%時，重建圖像效果較好[8]。本組病例重建層厚為1 mm，層間隔為0.5 mm，此層厚與0.75 mm層厚重建的圖像無太大區(qū)別，兩者均得到滿意的圖像。③觀察肋軟骨一般窗寬為250～350 HU，窗位為100～140 HU[9]，合適的窗寬、窗位能分辨其與周圍組織密度差異，可以清晰顯示肋軟骨并發(fā)現(xiàn)骨折線及移位方向、周圍軟組織損傷。

總之，多層螺旋CT具有大范圍、快速、薄層、高分辨率掃描特點，其強大的后處理技術(shù)能提供直觀、立體的三維圖像，在肋軟骨骨折診斷中有X線及普通CT無法比擬的優(yōu)勢，在診斷過程中橫軸圖像和后處理技術(shù)相結(jié)合，取長補短，大大降低了肋軟骨骨折的漏診率，是診斷肋軟骨骨折的最佳檢查手段。

參 考 文 獻：

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作者簡介：李紅梅(1977～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床常見病的螺旋CT診斷。

【中圖分類號】R 683.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)04-0630-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.55

(收稿日期：2016-04-28

修回日期：2016-06-26)