史勝 原源

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青光眼是一組以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是一種常見的不可逆性致盲眼病，其致盲率為10％ [1] 。青光眼長期以來一直被認為是神經以外的因索導致的視神經疾病。最普遍認為的危險因素是眼壓。但是，許多青光眼病人即使眼壓已降至正常，患者的神經損害仍在繼續(xù) [2] ;另外，六分之一的青光眼患者雖沒有眼壓升高，卻也存在青光眼性視神經損害。因此，青光眼的發(fā)病尚有許多未知的原因。隨著老齡人口的增加，青光眼的發(fā)病率也將上升，青光眼將成為繼白內障后第2位致盲原因，并在健康、經濟和生活質量等方面對病人及其家庭造成嚴重的損害。及時和恰當的手術或藥物治療，可以延緩疾病的進程、降低對視覺的損害。臨床治療原發(fā)性青光眼以藥物治療為首選，其他類型青光眼藥物治療也很重要。人們對青光眼發(fā)病機制的深入研究使抗青光眼藥物也有了很大的進展。青光眼治療不僅僅局限于降低眼壓，其最終目的是阻止視神經損害，保護視功能。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療青光眼有獨到之處，除降眼壓作用外，尚有全身調節(jié)及調節(jié)視神經營養(yǎng)等作用，尤其在視神經保護方面有很大的潛力和優(yōu)勢。近年來，對中藥改善視功能的臨床和實驗研究也取得了較大的進展 [3,4] 。本文的目的是簡要地回顧目前用于治療本病的中藥，總結中醫(yī)藥對青光眼治療的進展。

青光眼在中醫(yī)屬“五風內障”范疇，是由于陰陽偏盛、氣機失調等諸種原因，導致氣血失和、經脈不利，目中玄府閉塞，氣滯血瘀，神水瘀積而發(fā)病 [5] 。其中綠風內障，類似于原發(fā)性閉角型青光眼；青風內障，類似于原發(fā)性開角型青光眼；黃風內障，類似于絕對期青光眼；黑風內障，亦類似于閉角型青光眼；烏風內障，類似于開角型青光眼或繼發(fā)性青光眼。歷代許多文獻對五風內障有較多的記載，對這類疾病的病因、病機及辨證論治有全面的論述。認為本病機理為中醫(yī)的玄府閉塞、血脈瘀滯、神水瘀積，宜以活血利水、開啟玄府為治。

針對青光眼的藥物治療兩個方面的作用：降低眼壓，減輕或防止因眼內壓力的升高對眼組織造成的損害；通過藥物對視網膜神經節(jié)細胞的保護作用，減少青光眼對視神經的損害。中醫(yī)治療青光眼大致有三種方法：內治法、外治法和中西醫(yī)結合療法。內治法強調辨證論治。通過中藥治療，可顯著減輕臨床癥狀；外治法應用中藥滴眼液，縮瞳降壓，療效與擬膽堿藥匹羅卡品相似；中西醫(yī)結合療法是以西藥控制眼壓后，用中藥復方或單味藥口服、中藥提取液靜注等，以獲取改善青光眼視盤血供，減少房水生成或促進視神經細胞代謝等功效，達到協(xié)同治療作用，優(yōu)于單用西藥。

中醫(yī)藥治療青光眼目前主要以活血化瘀、益氣、健脾、利水、祛風、滋補肝腎等諸法為主。一些醫(yī)家對青光眼視功能損害的治療，以活血化瘀為主，輔以其他治法如益氣、利水等配合。現代醫(yī)學也證明部分活血化瘀類中藥具有擴張血管、增加血流量、改善視神經供血、增強視網膜血管和視神經的耐氧能力、降低血液粘稠度、改善軸漿流、清除缺血后再灌注產生的氧自由基等作用 [6] 。通過以上治療作用，提高視神經的興奮性，使部分尚未造成不可逆損害的視神經恢復功能，從而提高患者的視功能。也有一些醫(yī)家治療青光眼視功能損害側重于滋補肝腎。用滋補肝腎、養(yǎng)陰明目類中藥能提高患者的視功能，目前已被大量臨床研究所證明 [4] 。

下面介紹幾種常用治療青光眼的中藥。

葛根(Pueraria lobata)是中藥的辛涼解表藥之

一，具有升陽、活血、通絡的作用。葛根素(puerarin)是從葛根中提取的異黃酮類化合物。實驗研究顯示葛根素具有廣泛的β受體阻滯作用，是一種無選擇性的β受體拮抗劑 [7-9] 。在觀察葛根素對實驗性腎上腺素引起小鼠腸系膜微循環(huán)障礙的影響時發(fā)現，無論是局部滴注還是靜脈注射，葛根素均能使微動脈解痙，改善微循環(huán) [10] ，全身用藥效果優(yōu)于局部用藥，說明葛根素改善微循環(huán)可能不完全通過對微動脈的直接作用。葛根素還能有效地改善慢性高眼壓兔眼篩板區(qū)的微循環(huán)狀況，促進軸漿傳輸阻滯的恢復 [11] 。近期還發(fā)現葛根素有對抗谷氨酸引起的神經細胞興奮毒作用 [12] ，提示該藥在治療青光眼引起的視神經

損害方面可能也有作用。這些研究結果為葛根素治療青光眼提供了實驗依據。對 161例 273眼原發(fā)性開角型青光眼(驗證組和開放組均有10余例其他類型青光眼)采用隨機平行設計和開放設計進行臨床驗證 [13] 。驗證組及開放組用10g·L -1 葛根素滴眼液，對照組用5g·L -1 噻嗎心安滴眼液，療程均為7d，2次/d給藥，每次給藥1～2滴。結果驗證組與對照組顯效率分別為61.2％和65.0％；總有效率分別為86.8％和 88.3％，兩組相比無顯著差異(P>0.05)。葛根素滴眼液可能是通過擴張鞏膜靜脈突周圍的小血管和收縮睫狀肌，使濾簾結構發(fā)生改變，增加了房水的排出，從而使眼壓下降；也可能是直接阻斷了兒茶酚胺對分泌細胞的刺激作用，減少了房水的生成，從而使眼壓下降 [14] 。10g·L -1 葛根素滴眼液與5g·L -1 噻嗎心安滴眼液的抑制眼壓升高作用基本相同 [15] 。對開角和閉角型青光眼病人局部給予1％葛根素眼液，2次/d，連續(xù)3d，可使平均眼壓降低20％～25％(0.9～1.1 kPa)。葛根素的降眼壓作用始于用藥后15～30 min，4～6h達作用高峰，降壓作用可持續(xù)10h [16] 。

丁公藤堿Ⅱ是從旋花科植物丁公藤中分得一莨菪烷類新成分 [17] (2β-羥基6β-乙酰氧基去甲莨菪烷，或稱包公藤甲素)。它及其衍生物是乙酰膽堿受體的興奮劑，不僅有強效的縮瞳作用 [18] ，還是強效的降眼壓藥 [19,20] 。用在體兔和離體豚鼠眼球作縮瞳試驗，結果表明丁公藤中的丁公藤堿Ⅱ較毛果蕓香堿縮瞳作用顯著，表現為縮瞳時間快，縮瞳效力強和縮瞳維持時間長，且刺激性低，滴兔眼后不出現充血、水腫、流淚等現象。有關單位分別用丁公藤粗提物及有效單體制成滴眼劑，治療原發(fā)性青光眼，并與臨床常用的毛果蕓香堿進行對照，證實療效相似，有明顯的縮瞳和降眼壓作用，并能改善房水流暢系數，因而認為其可以代替毛果蕓香堿作為治療原發(fā)性青光眼的一種有效縮瞳藥物。

丹參是臨床常用的活血養(yǎng)血藥物，許多研究表明丹參具有清除自由基和抗氧化作用， 可概括為(1)清除·OH自由基。(2)具有抑制超氧自由基等對生物膜脂質層的超氧作用， 減少過氧化脂質的生成或／和加快其清除作用。(3)減少丙二醛(MDA)，升高超氧化物歧化酶(SOD)的活性 [21] 。王蕭 [22] 將32只SD大鼠隨機分為光明液（由四君子湯和川芎、丹參組成）組，高眼壓模型組，正常組和維生素E組，采用升高前房壓制作視網膜缺血再灌注模型，造成視網膜神經節(jié)細胞層萎縮和內核層細胞明顯變薄，視網膜超氧化物歧化酶（SOD）活力下降，丙二醛(MDA)，一氧化氮(NO)含量上升，光明液組經治療后視網膜節(jié)細胞層和內核層形態(tài)學明顯改善，SOD 活力提高，MDA 和 NO 含量下降，丹參 [23] 中的丹參酮Ⅱ－A 磺酸鈉和丹參素均可降低過氧化脂質（LPO）含量，穩(wěn)定生物膜，并可提高SOD活性，具有抗自由基作用。在臨床治療中觀察發(fā)現用丹參治療組視力及視野明顯優(yōu)于對照組，推測丹參對晚期青光眼術后的增視作用可能與改善視神經的微循環(huán)和視神經纖維的缺血缺氧狀態(tài)有關 [24,25] 。同時丹參制劑已被證明對中期與晚期原發(fā)性青光眼患者有一定的療效 [26] 。

川芎嗪(tetramethylpyrazine)是從傘科植物川芎中提取的有效成分之一,又名四甲基吡嗪,目前可人工合成,臨床應用廣泛,主要用于閉塞性腦血管疾病腦血栓的治療 [27] ,在眼科方面對改善青光眼患者的視功能有較好療效 [28] 。能解除血管平滑肌痙攣，擴張血管，改善血液循環(huán)，活血化瘀，配成眼藥水滴眼，有刺激性而無副作用。實驗 [29] 表明川芎嗪可通過改善微循環(huán)狀況，對兔高眼壓視神經軸突起保護作用，并通過臨床試驗證實其可以改善血流動力學和青光眼的視功能損害 [30] 。施月歡 [31] 在大鼠缺血再灌注模型中，用分光光度法測得SOD 水平下降，MDA 和 NO水平升高，而運用川芎嗪能顯著對抗視網膜SOD 水平下降，MDA 和 NO 水平升高，說明川芎嗪能抑制自由基的產生和提高抗氧化能力來保護視網膜。

燈盞細辛為一安全性高、無全身毒副作用的中草藥，能降低眼動脈阻力指數、改善微循環(huán)、從而達到保護視功能的作用，可作為視神經保護劑應用于治療眼壓控制后的青光眼，提高其視網膜光敏感度，并部分恢復原有視野缺損。燈盞細辛有效治療青光眼可能與燈盞花素(Breviscapine)有關，燈盞花素是從燈盞細辛中提取的黃酮類成份，是燈盞甲素和乙素的混合物。可使血管擴張，血流量增加，外周血管阻力下降以改善微循環(huán)。并有抗血小板聚集的作用 [32] 。有報道燈盞細辛通過改善大鼠視網膜的微循環(huán)，對高眼壓狀態(tài)下視網膜節(jié)細胞（RGCs）有保護作用 [33] 。用燈盞細辛制成的益脈康片、青光康片治療晚期青光眼，具有擴張血管、增加血流量、改善徽循環(huán)及抗血小板凝聚等作用而能夠有效改善患者的視野，療效確切 [34-36] 。

另外尚有檳榔堿滴眼液（擬膽堿藥），能使瞳孔縮小、眼內壓下降，滴眼用于青光眼治療，2分鐘即可見效，出現縮瞳并持續(xù)20分鐘。適用于解除急性原發(fā)性閉角型青光眼癥狀之用；中藥刺五加注射液可改善原發(fā)性青光眼視功能損害 [37] 等。

用中藥組方來改善原發(fā)性青光眼及青光眼術后視功能也取得了良好的療效。彭清華等 [38,39] 用益氣活血利水法治療抗青光眼術后患者，用自擬方(黃芪、生地、茯苓各30g，車前子、地龍各20g，紅花、赤芍各 10g，甘草 5g)，患者服用 1～2月后視野改善優(yōu)于對照組。又用青光安顆粒劑(組成大致同自擬方)治療抗青光眼術后患者51例78只眼，亦取得了良好療效。賀義恒等 [40] 用青光眼Ⅳ號水煎劑(由茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、羌活、防風、車前子等組成)治療原發(fā)性開角型青光眼，結果顯示青光眼Ⅳ號可以激發(fā)患者尚未發(fā)生器質性改變的視網膜恢復功能，有效改善了患者視功能?？讘c豐 [41] 等用清瀉肝火法治療青光眼，擬青目湯I號方(羚羊角粉、龍膽草、五味子等）；化痰清目法，擬青目湯Ⅱ號方(黨參、白術、五味子等)和滋陰降火法，擬青目湯Ⅲ號方(石決明、菊花、五味子等)治療?；颊哐弁春棉D，目脹減輕，視物較清晰。梁鳳鳴 [42] 等用活血利水法治療慢性開角型青光眼，藥用丹參、石決明、川芎、葛根等，水煎分服，每日 1 劑，服用 10劑后復診，患眼脹感消失，再服10劑，眼壓下降，視力不變，半年中未出現眼脹，視力維持在1.0左右。畢留彬等 [43] 治療60例107只眼原發(fā)性開角型青光眼患者，抗青光眼術后服中藥(基本方：熟地15g，山萸肉6g，山藥 10g，澤瀉 10g，茯苓 10g，枸杞 12g，何首烏10g，丹參 15g，甘草 6g)，平均服藥 1 月，結果總有效率為89.6％。此外，以菊花、決明子、石斛、人參、枸杞子、等24味中藥組方的復明膠囊，具有滋補肝腎，養(yǎng)陰生津，清肝明目的功效，臨床用于青光眼的治療。

谷雄霖等 [44]用中西醫(yī)結合方法治療晚期青光眼，患者于抗青光眼術后1 周內服除風益損湯加味(當歸、白芍、生地、川芎、藁本、前胡、防風、藕節(jié)、丹參、郁金、甘草)，一周后改用杞菊地黃湯加柴胡、地龍、石菖蒲，同時配合針灸及西藥治療，療效優(yōu)于不用中藥治療的對照組。黃慶山等 [45] 用益氣活血法加西藥治療慢性單純性青光眼(處方用藥：黨參、丹參各 20g，葛根 30g，黃芪、當歸、川芎各 15g，紅花、豬苓各12g，昆布、阿膠各9g，海藻6g)，結果表明益氣活血法加噻嗎心安組恢復視野及視功能效果優(yōu)于單用噻嗎心安組。

相對而言，中醫(yī)藥治療青光眼視功能損害的文獻仍較少，中醫(yī)藥治療青光眼的優(yōu)越性有待于進一步發(fā)展。這也是我們眼科及藥學工作者面臨的重要課題。

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（收稿時間：2006-07）

中國實用眼科雜志 2007 年 6 月第 25 卷第 6 期 Chin J Pract Ophthalmol, June 2007, Vol 25, No. 6