金福利　余豐年　孫曉光　石柯楠　(營(yíng)口市中心醫(yī)院CT室　遼寧營(yíng)口　115000) 【中圖分類號(hào)】R445【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2012）14-0005-02
【摘要】目的 探討多層螺旋CT泌尿系成像（MSCTU）在輸尿管疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法　回顧性分析54例MSCTU檢查陽(yáng)性病例，所有病例均行MSCT平掃、增強(qiáng)動(dòng)、靜脈期、分泌期多期掃描，及1.25mm層厚后重建，分別經(jīng)MPR、CPR、VR、MIP重組。結(jié)果　原始軸位平掃，與增強(qiáng)動(dòng)、靜脈期、排泄期掃描能夠清楚顯示病變，經(jīng)MPR、CPR重組能夠更清楚顯示病變與周圍組織的關(guān)系，尤其CPR通過尿液或造影劑對(duì)比，可連續(xù)顯示病變?cè)谳斈蚬艿目v向位置，VR及MIP重組能充分顯示輸尿管的狹窄或完全阻塞。結(jié)論　MSCTU能夠多平面、多方位、立體顯示輸尿管形態(tài)與密度，有利于病變發(fā)現(xiàn)，并能同時(shí)客觀評(píng)價(jià)雙側(cè)腎臟排泄功能，為臨床提供全面有價(jià)值的資料。
【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT　輸尿管疾病　尿路造影術(shù)
The significance of CT urography in the diagnosis of ureteric disease
Jin Fu-li,Yu Feng-nian,SUN Xiao-guang,Yu Xiu-fen.
(Department of CT ,the Centre Hospital of Ying Kou,Yingkou Liaoning 115002,China)
【Abstract】Objective:To evaluate the diagnostic effect of MSCT urography in ureteric disease.Materials and Methods:To analyse the patient with MSCTU in 54 cases, MSCT plain scan and enhanced scan including arterial phase,venous phase,multiple-delay-phase scan were performed in All patient,and 1.25mm slice reconstruct at the same time,The reconstruction methods such as MPR,CPR,VR,MIP were performed. Result: Original axial plain scan,and enhanced arterial phase,venous phase,multiple-delay-phase scan show the focus clearly,With MPR,CPR can display the relationship between the focus and its tissues around it distinctly,especially CPR it can continually show the whole ureter and pathological changes through the contrast of urine and contrast medium,VR and MIP reconstuction can show the stenosis and obstruction of ureter.Conclusion:MSCTU can stereograph show  ureter from multiple planar,multiple direction,and evaluate the excretion function of kidney meanwhile.It offer a good method to clinical treatments.
【Key words】 multislice spirel CT   ureteric disease   urography
        以往輸尿管疾病診斷主要依靠靜脈尿路造影（IVU），逆行腎盂造影（RGP），腹部X線平片，超聲，磁共振輸尿管水成像（MRU）等檢查方法，上述方法由于圖像缺乏立體感，密度分辯率低，病變及周圍結(jié)構(gòu)常顯示不理想，而多層螺旋CT泌尿系成像（CTU），在原始軸位掃描的基礎(chǔ)上，通過強(qiáng)大的圖象后處理功能，多平面、多方位、多時(shí)相、立體顯示輸尿管形態(tài)與密度，使腎，輸尿管，膀胱疾病的診斷準(zhǔn)確率明顯提高［1-2］。我院2006年12月—2008年10月經(jīng)MSCTU檢查病人150例，其中陽(yáng)性54例，現(xiàn)收集34例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，或具有典型影像表現(xiàn)的不同疾病的病例，根據(jù)其CTU表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料，予以分析，以提高人們對(duì)MSCTU的認(rèn)識(shí)。
        1　材料與方法
        1.1 一般資料
        34例中，男23例，女11例，年齡36-78歲，平均每年增齡57歲。其中輸尿管結(jié)石5例，輸尿管癌11例，膀胱癌累及輸尿管下段7例，腎盂癌5例，其他臟器腫瘤侵及輸尿管4例，腎盂旁囊腫1例，1例生殖靜脈擴(kuò)張壓迫輸尿管。臨床癥狀以腰痛，血尿?yàn)橹?，病?個(gè)月至數(shù)年。
        1.2 MSCTU檢查方法
        應(yīng)用美國(guó)GE公司Lightspeed 16CT掃描儀。檢查前患者需膀胱充盈，禁食水6小時(shí)，近期沒有進(jìn)行胃腸鋇餐檢查，檢查前也不用含低濃度碘水充盈消化道。34例均經(jīng)全尿路范圍從肝頂至恥骨聯(lián)合下緣CT平掃，增強(qiáng)動(dòng)、靜脈期雙腎區(qū)掃描，排泄期全尿路多期掃描，電壓120KV，電流200-300MA，螺距1.375:1,平掃層厚10mm，增強(qiáng)：應(yīng)用高壓注射器，肘正中靜脈留置針注非離子造影劑碘海醇，濃度300mgI/ml，用量100ml，流速3.0ml/s，動(dòng)脈期掃描延時(shí)25-30秒，靜脈期80-90秒，排泄期10分鐘，個(gè)別顯影不佳者，可延時(shí)至30分，1小時(shí)，甚至2小時(shí)，層厚5mm。各期原始軸位掃描圖像分別經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)算法重建，層厚1.25mm,間隔1.25mm,傳至ADW4.2工作站進(jìn)一步處理。
        1.3 圖像后處理
        用三維容積成像（VR）、最大密度投影（MIP），可獲得排泄期全尿路多方位立體圖像，用二維多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），可獲得尿路或以病變?yōu)橹行牡氖?、冠狀面像，及任意角度曲面像?br>         2　結(jié)果
        本組34例中，5例輸尿管結(jié)石，平掃表現(xiàn)輸尿管區(qū)點(diǎn)狀高密影，其上部輸尿管不同程度擴(kuò)張，MIP像可直接顯示梗阻位置，積水嚴(yán)重時(shí)，在平掃圖像，通過CPR就可明確顯示結(jié)石位于輸尿管內(nèi)（圖1，2）。11例輸管癌，膀胱癌侵及輸尿管時(shí)，表現(xiàn)為輸尿管下端管壁局限增厚，膀胱壁局限增厚，雙側(cè)輸尿表現(xiàn)為①管腔不規(guī)則狹窄，管壁不規(guī)則增厚，②管腔內(nèi)偏心性腫塊，殘留管腔呈新月形，③輸尿管增粗呈柱狀軟組織密度影，中等強(qiáng)化，局部管腔閉塞，上方輸尿管不同程度擴(kuò)張積水（圖3管可同時(shí)受累（圖4）。④輸尿管周圍受侵，輸尿管外壁不規(guī)則，周圍脂肪間隙模糊，臨近腰大肌受累，腹膜后淋巴結(jié)增大。4例臨近器官腫瘤（結(jié)腸癌,宮頸癌）侵及輸尿管，可見腫瘤與輸尿管粘連，輸尿管受壓推移，局部輸尿管狹窄（圖5）。5例腎盂癌，平掃表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張，腎盂內(nèi)軟組織密度影，增強(qiáng)掃描呈腎盂內(nèi)軟組織充盈缺損,無(wú)明顯強(qiáng)化（圖6a,b）。1例腎盂旁囊腫，表現(xiàn)為低密度囊腫壓迫充盈造影劑的腎盂變形，變窄（圖7）。1例左側(cè)生殖靜脈擴(kuò)張，擴(kuò)張的生殖靜脈注入左腎靜脈并壓迫左側(cè)輸尿管，左腎盂輕度擴(kuò)張（圖8）。
  

       圖注釋
        圖1，男，65歲，CT平掃M(jìn)PR像，雙側(cè)輸尿管上段高密度結(jié)石，雙腎盂擴(kuò)張積水。圖2，女，66歲，CT平掃CPR像，完整連續(xù)顯示左輸尿管全程，及上段結(jié)石。圖3，男，70歲，左側(cè)輸尿管癌，增強(qiáng)掃描，排泄期，CPR像，左輸尿管下段局限腔內(nèi)軟組織影，中等強(qiáng)化，管腔閉塞，左腎積水，腎實(shí)質(zhì)顯影不良。圖4，男，57歲，膀胱癌侵及雙側(cè)輸尿管下端，增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期，軸位MPR像，膀胱左后壁增厚，雙側(cè)輸尿管下端增粗，管壁增厚。圖5，男，70歲，CPR像，乙狀結(jié)腸癌，腸壁不規(guī)則增厚，侵及左輸尿管下段，局部輸尿管管腔不規(guī)則狹窄，左輸尿管積水。圖6a,b，男，75歲，腎盂癌，排泄期CPR像，與軸位MPR像，左腎盂內(nèi)軟組織充盈缺損影，腎盂擴(kuò)張。圖7，女，53歲，排泄期MIP像，左腎盂旁囊腫，左腎盂受壓，變形變小，移位。圖8，女，28歲，排泄期，右前斜位MPR像，左側(cè)生殖靜脈擴(kuò)張，注入左腎靜脈，左輸尿管上段位于其后方，局限受壓，左腎盂輕度積水。
        3　討論
        3.1 MSCTU檢查方法要點(diǎn)
        檢查前病人腸道無(wú)鋇劑,無(wú)其他陽(yáng)性造影劑,可避免成像時(shí)偽影與病變混淆,先行平掃對(duì)于顯示陽(yáng)性結(jié)石十分重要,如僅為結(jié)石合并積水,不需增強(qiáng)也可作出十分理想的CTU圖像,動(dòng)、靜脈期掃描有利于同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)病變,對(duì)擬手術(shù)病人的腎功能評(píng)價(jià)也十分有意義，為減少病人受線量,動(dòng)、靜脈期可只作腎區(qū)掃描,排泄期全尿路掃描時(shí)間要選擇準(zhǔn)確,一般延時(shí)10分鐘,正常尿路通常顯示良好,并可根據(jù)患者腎功情況延遲30分鐘,甚至2-3小時(shí)［3］。平掃與排泄期掃描范圍一定要全，應(yīng)從肝上緣至恥骨聯(lián)合。
        3.2 各種影像檢查對(duì)輸尿管疾病的優(yōu)勢(shì)與局限性
        與靜脈尿路造影(IVU)比，CTU檢查的優(yōu)勢(shì)在于①能夠立體、多平面、多角度、多時(shí)相，多種成像方式顯示輸尿管病變,確定梗阻部位［4-5］。②檢查時(shí)病人不需腹部壓迫，不受腸內(nèi)積氣，積便等外來因素的影響。③不僅能觀察尿路腔內(nèi)情況，而且能顯示管壁及周圍情況。④在顯示尿路的同時(shí)能客觀地評(píng)價(jià)雙側(cè)腎臟的排泄功能，指導(dǎo)臨床判斷患腎是否適合完全切除。在嚴(yán)重腎盂積水，腎臟排泄功能嚴(yán)重受損，輸尿管無(wú)造影劑充盈的情況下也能清楚的顯示輸尿管。同逆行腎盂造影（RGP）相比，RGP不易插管或插管失敗，成功者也僅能了解梗阻下端情況，病變與周圍組織關(guān)系不能顯示。與超聲相比，后者易受人為因素，腹腔脹氣等影響，且不能顯示輸尿管全程，但可作為輸尿管病變的篩選。磁共振尿路成像（MRU）不適合無(wú)明顯輸尿管擴(kuò)張積水患者，且成像時(shí)間長(zhǎng)。
        3.3 CTU各種重建方法優(yōu)缺點(diǎn)比較
        MPR可在任一層面及方向做冠狀面,矢狀面重組,清晰顯示腫瘤,腫瘤與腎盂、輸尿管、及膀胱的關(guān)系。CPR是按照靶組織或器官行程畫線，從而將靶組織，如輸尿管彎曲的結(jié)構(gòu)顯示在一張圖像上，可完整連續(xù)顯示腫瘤與輸尿管的位置關(guān)系，但有時(shí)會(huì)使病變本身略有變形失真，尤其在測(cè)量腫物徑線時(shí)會(huì)略有誤差，CPR克服了MPR圖象不連續(xù)的缺陷。VR包含了所有的容積資料，可立體顯示排泄期全尿路結(jié)構(gòu)。MIP可顯示排泄期任意厚度空間范圍尿路的立體構(gòu)成，顯示效果類同與IVU且優(yōu)于IVU，但需注意厚度過厚常掩蓋一些細(xì)節(jié)的顯示。MIP及VR能清楚顯示腫塊所引起的官腔狹窄或突然截?cái)喔淖?，但不能顯示腫塊本身，且兩者均需要輸尿管腔內(nèi)有造影劑充盈，而CPR，MPR重組方法，通過尿液而非造影劑也可連續(xù)顯示輸尿管及腫塊，但MPR與CPR缺點(diǎn)是腫瘤遠(yuǎn)側(cè)輸尿管因無(wú)擴(kuò)張，纖細(xì)且無(wú)造影劑充盈大多顯示較差［6-7］。
        總之，由于CTU檢查對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已得到了廣泛的臨床應(yīng)用。對(duì)輸尿管疾病顯示的充分，信息量大，準(zhǔn)確性高，一次檢查同時(shí)達(dá)到多種目的，為臨床治療提供全面幫助。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)US陰性，臨床高度懷疑結(jié)石者，宜選用CT檢查。對(duì)血尿患者的檢查，CTU將逐漸取代IVP。增強(qiáng)CT則用于尿路結(jié)石與靜脈石和其他鈣化灶的鑒別，MSCTU技術(shù)是目前研究泌尿系統(tǒng)形態(tài)，功能和病變較為常用的技術(shù)手段。
參 考 文 獻(xiàn)
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