血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高被公認(rèn)為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因他汀類藥物能夠有效降低LDL-C，從而降低心血管事件的發(fā)生率，故他汀類藥物已經(jīng)成為防治ASCVD的基石。

然而，盡管心血管疾病的綜合危險(xiǎn)因素(包括治療傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如不健康生活方式、高膽固醇血癥、高血壓、高血糖和肥胖等)得到有效控制后，患者仍然存在可能發(fā)生大血管及微血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，我們把這種風(fēng)險(xiǎn)稱為“心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)”。心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)與諸多因素有關(guān)，高甘油三酯血癥(HTG)作為我國(guó)最常見(jiàn)的血脂異常，與心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性值得關(guān)注。

依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》，甘油三酯(TG)水平以空腹(禁食12 h以上)<1.7 mmoL／L為合適水平，TG≥2.3 mmoL／L為升高。根據(jù)空腹TG水平的不同，對(duì)HTG嚴(yán)重程度進(jìn)行分層(表1)。血清TG>2.3mmoL／L者患ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)TG>5.6 mmol／L時(shí)，除心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

甘油三酯主要存在于人體的脂肪組織中，血漿甘油三酯主要存在于富含TG的脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL)及其殘粒。食物攝取外源性甘油三酯和肝臟合成及分泌富含甘油三酯的VLDL均可導(dǎo)致血漿TG升高。

在糖尿病或糖尿病前期的患者中，胰島素抵抗導(dǎo)致脂肪分解增加，游離脂肪酸釋放增加，使肝臟產(chǎn)生的甘油三酯和極低密度脂蛋白顆粒增多，發(fā)生高甘油三酯血癥。這是糖尿病患者因血脂異常導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性病變的病理生理機(jī)制之一。

非HDL-C指除HDL-C以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇，其中低密度脂蛋白膽固醇占70％以上。非HDL-C這一指標(biāo)包含了所有的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白中含有的膽固醇水平，特別適用于極低密度脂蛋白膽固醇增高、高密度脂蛋白膽固醇偏低而低密度脂蛋白膽固醇不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體，特別是糖尿病、代謝綜合征或慢性。腎病伴高甘油三酯血癥的患者，這一指標(biāo)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用優(yōu)于低密度脂蛋白膽固醇。

因此，對(duì)于LDL-C達(dá)標(biāo)，但心血管高風(fēng)險(xiǎn)的HTG患者，非LDL-C也要達(dá)標(biāo)。其目標(biāo)水平=LDL-C目標(biāo)值 0.8 mmol／L。

2 糖尿病微血管并發(fā)癥

糖尿病微血管并發(fā)癥，特別是糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經(jīng)病變給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病相關(guān)致殘。研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中。HTG與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，是糖尿病微血管病變的重要危險(xiǎn)因素。

1 貝特類藥物

貝特類藥物可使LDL-C降低20％，HDL-C升高5％～20％，TG降低25％～50％。非諾貝特能有效改善混合型血脂異?；颊叩难V。中國(guó)人群他汀 非諾貝特聯(lián)用Ⅳ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，在已用他汀治療穩(wěn)定2個(gè)月后仍有高TG水平患者(TG≥1.70 mmol／L且<5.65 mmoL／L)，在他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特治療能進(jìn)一步使TG降低38％，VLDL-C降低23％，HDL-C升高17％。

貝特類藥物單用具有良好的安全性。需要注意的是在與他汀聯(lián)合治療時(shí)，不同的貝特類藥物有不同的安全性特征。由于藥物相互作用，多種他汀與吉非貝齊合用時(shí)，他汀血藥峰濃度增加1.8～2.8倍，而非諾貝特對(duì)他汀的藥物代謝無(wú)明顯影響。因此在國(guó)際指南(共識(shí))中推薦對(duì)他汀類治療基礎(chǔ)上LDL-C達(dá)標(biāo)的HTG患者，首選加用非諾貝特。

以下情況需啟動(dòng)非諾貝特治療：

(1)TG≥5.6 mmol／L時(shí)，需立即啟動(dòng)非諾貝特治療，預(yù)防急性胰腺炎；

(2)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmoL／L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者(如糖尿病患者)的一級(jí)預(yù)防；

(3)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmoL／L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。

2 n-3脂肪酸

n-3脂肪酸主要活性成分是魚(yú)油中提取的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳己烯酸(DHA)。n-3脂肪酸可有效降低TG，安全性好，但目前國(guó)內(nèi)的n-3脂肪酸都為保健品，尚無(wú)高純度的n-3脂肪酸類藥物上市，低劑量n-3脂肪酸的降脂作用弱。

3 煙酸及其衍生物

煙酸類藥物屬于B族維生素，可降低TG水平，并升高HDL-C。煙酸與他汀類藥物聯(lián)合與他汀類藥物單獨(dú)使用相比，未降低主要心血管事件的發(fā)生率，并增加了嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)使用煙酸影響糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血紅蛋白，并可能增加非糖尿病患者初發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，煙酸已淡出歐美市場(chǎng)。

鑒于煙酸獲益-風(fēng)險(xiǎn)比不佳，尤其對(duì)于2型糖尿病患者，不推薦煙酸與他汀聯(lián)合治療。