膝關節(jié)炎是老年人很常見的一類疾病，在中國，60歲以上的老年人，有一半以上患有膝關節(jié)炎。但有超過25％的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病人是單獨的內(nèi)側(cè)間室病變，對于這類患者，只需要部分置換膝關節(jié)，這是膝關節(jié)炎微創(chuàng)治療的一個潮流。

一、單間室病變的治療選擇

1、脛骨高位截骨

2、全膝關節(jié)置換

3、單髁置換

三者之間的比較

二、單髁置換分類

固定型：接觸面積小、應力高、聚乙烯墊片的磨損較大、脛骨假體的松動發(fā)生率高，使用壽命相對短。

活動型：接觸面完全匹配、聚乙烯墊片的磨損較小、可能發(fā)生墊片脫位、需要精準的韌帶及力線的平衡。

三、患者選擇

必須診斷為“膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎（AMOA)”的患者！同時還要滿足以下指征：

1、在內(nèi)側(cè)關節(jié)線患者能夠明確指出疼痛部位，無泛化的疼痛，否則術后效果容易不佳。膝內(nèi)翻能被外翻應力糾正至中立位。

2、ACL應該完整，內(nèi)側(cè)副韌帶完整。（通過MRI、應力位片來判斷）

3、膝關節(jié)畸形：屈曲、內(nèi)翻畸形小于15°，超過15°很難被矯正，通常有ACL功能不全。同時膝關節(jié)至少能屈曲到110 °，這樣才能處理股骨髁。

4、外側(cè)間室軟骨厚度要完整

5、髕股關節(jié)炎（PFJ）并非手術禁忌癥。

6、外側(cè)輕度不影響，外側(cè)部分嚴重破壞，骨磨損和縱行磨損溝不適合單髁置換。

7、所有炎癥性關節(jié)炎均不適合單顆置換（感染、風濕、類風濕）。

8、即使已經(jīng)打算做單顆置換，也要做好TKA的準備（韌帶功能不全、類風濕、外側(cè)間室破壞等）

9、年齡、體重、負重、活動水平、是否存在軟骨鈣質(zhì)沉著癥，均不再作為UKA的禁忌癥

四、對所有納入標準的患者都需要進行膝關節(jié)解剖及功能評估。

1、要判斷前交叉韌帶是否完好

最常進行的是前抽屜試驗、膝關節(jié)MRI和膝關節(jié)側(cè)位X光片，MR不是金標準，因為老年人多少有點前叉韌帶損傷，通過這些檢查可以判斷脛骨磨損有沒有擴大到后方，可95%預測ACL功能性完好是否。若擴大到后方，則ACL功能不全。若膝關節(jié)存在半脫位，提示ACL嚴重受損、優(yōu)質(zhì)的側(cè)位X光片應顯示兩側(cè)髁重疊。

2、判斷外側(cè)間室軟骨厚度是否完整

最佳顯像方式為外翻應力X光片，外側(cè)全層的關節(jié)間隙、軟骨表面纖維化、邊緣骨贅等無影響。

3、判斷內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是否正常

一般伸直位如果有內(nèi)翻畸形，屈曲20°時可矯正，屈曲90°時無內(nèi)翻畸形的膝關節(jié)是可矯正的膝關節(jié)畸形，在外翻應力位X光片顯示內(nèi)側(cè)間隙開口正常無松弛。這種情況下一般膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是正常的。

4、判斷膝關節(jié)內(nèi)側(cè)全層軟骨磨損情況

必須通過影像資料證實，一般拍攝負重片、內(nèi)翻應力片，膝關節(jié)鏡等可判斷膝關節(jié)間隙。部分軟骨磨損在不能解釋疼痛原因的時候避免進行單髁置換。

五、手術步驟和注意事項

1、手術體位

雙側(cè)單顆置換可以擺蛙式位，單側(cè)的單髁置換另一條腿可伸直?；枷サ幕顒佣戎辽倌芮?20°，這樣才可處理股骨后髁。

2、手術切口

比全膝置換小得多，從髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)關節(jié)線2cm，切口不要太小，因為不能影響UKA假體的精確放置。

3、手術過程

打開關節(jié)后，要檢查前交叉韌帶的完整性和內(nèi)外髁軟骨及髕股關節(jié)的退變程度，對于交叉韌帶功能不全，轉(zhuǎn)做TKA。

檢查后再次確認符合單髁置換適應癥的患者，我們下一步就要去除骨贅，要去除股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣、髁間窩兩側(cè)緣、內(nèi)側(cè)副韌帶下方和股骨內(nèi)側(cè)髁后外緣的骨贅。

Tips：

1、可部分糾正內(nèi)翻、屈曲畸形；

2、去除內(nèi)側(cè)髁外緣骨贅，便于往復鋸的放置；

3、勿松解內(nèi)側(cè)副韌帶。

4、安裝脛骨截骨導向器

脛骨截骨導向器和全膝關節(jié)置換截骨導向器是一樣的，要平行于脛骨長軸、7°后傾，厚度約前側(cè)約2-3mm。

（1）脛骨垂直截骨：

鋸片方向指向股骨頭，同時緊貼股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣以及脛骨前交叉韌帶內(nèi)側(cè)緣進行截骨。

Tips：前后方向即為滑動墊片的前后移動方向，即脛骨前后軸。

1、往復鋸遠端勿向下傾斜，避免損傷后側(cè)骨皮質(zhì)，造成骨折。

2、勿怕?lián)p傷后叉韌帶，勿將遠端向內(nèi)側(cè)傾斜，容易造成滑動墊片脫位。

水平截骨：取出截骨片匹配脛骨假體的大小。

Tips：先盡可能保守，少截一些，如不夠再加截。同時要保護內(nèi)側(cè)副韌帶，避免損傷外側(cè)的骨質(zhì)，前叉止點。屈曲90°測厚度，必須能容納脛骨金屬墊片 4mm的襯墊。

（2）股骨截骨

①股骨髓內(nèi)定位：髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1cm處

②股骨髓內(nèi)定位導向器

屈曲90°，位于內(nèi)髁中央，鉆孔導向器上面、側(cè)邊與股骨定位桿平行，手柄與脛骨長軸平行。

③股骨后髁截骨：

Tips：注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶。截骨后切除內(nèi)側(cè)半月板。

④股骨髁截骨

削足適履，磨骨以適應韌帶，找到屈曲、伸直間隙的平衡。先用0號研磨栓研磨后，再找伸直和屈曲間隙平衡。

⑤測試屈曲和伸直間隙

研磨栓的號碼=屈曲間隙-伸直間隙。測量伸直間隙時要在屈曲20°是測量，而不是完全伸直位。因為膝關節(jié)完全伸直時，后關節(jié)囊呈拉緊狀態(tài)，使所測量到的伸直間隙值小于實際值。

⑥脛骨平臺開槽

將一小鉤通過脛骨后緣，使脛骨模板后緣與脛骨皮質(zhì)齊平。

⑦安裝脛骨和股骨假體

1、脛骨從后向前敲，防止后側(cè)骨水泥殘留。

2、股骨45°向前上敲，防止股骨假體前傾，后側(cè)有間隙。

3、屈膝45°位等待骨水泥干固。防止脛骨假體前傾或后傾。

六、術后處理

鼓勵患者早期扶拐下床行走，以其自然速度恢復膝關節(jié)伸屈功能。術后第一周不建議強行屈曲膝關節(jié)，屈曲膝關節(jié)常會引起疼痛，并且也不是必要的，膝關節(jié)屈曲功能能夠得到自主恢復。