69歲黑人男子，患高血壓、高血脂、控制不佳的糖尿病等多種血管危險因素，因黃斑變性應用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑貝伐珠單抗治療，突發(fā)與疲勞相關(guān)的水平性復視。復視沒有妨礙他開車。第二天患者右眼上瞼下垂遮擋視力。因為癥狀加重，患者就診于急診科，查體患者雙側(cè)上瞼下垂，右側(cè)較左側(cè)明顯，左側(cè)核間性眼肌麻痹（INO）。雙側(cè)瞳孔等大，對光反射靈敏。一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示周圍神經(jīng)病變，患者雙下肢遠端針刺覺/輕觸覺、震動覺/關(guān)節(jié)位置覺減退，直線行走困難，閉目難立征陽性。最初有部分性凝視麻痹和感覺障礙，HIHSS評分2分。因為患者癥狀輕微，持續(xù)時間超過4.5小時，不適合溶栓。

患者因懷疑腦卒中被收入神經(jīng)科住院。頭磁共振顯示中腦中線ADC彌散受限，位于中腦導水管腹側(cè)稍偏右，符合亞急性缺血性腦卒中，累及動眼神經(jīng)核及相鄰的內(nèi)側(cè)縱束（MLF），很可能繼發(fā)于小血管病。頭、頸MRA沒有發(fā)現(xiàn)明顯的顱內(nèi)或顱外血管病變。經(jīng)胸超聲心動圖示心功正常，無卵圓孔未閉。

患者開始服用阿司匹林和他汀類藥物，戴眼罩?；颊邚鸵暩纳疲詈蟪鲈?，隨診眼科、平衡康復門診和他的初級護理醫(yī)師，管控他的危險因素。

該患者急性起病，表現(xiàn)無痛性水平性復視，查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)核間性眼肌麻痹，發(fā)病時血管危險因素控制不佳，正在進行貝伐珠單抗注射治療。在此，我們將考慮這些臨床表現(xiàn)的定位價值，簡單評論貝伐珠單抗和腦卒中。

動眼神經(jīng)支配除了外直?。ㄕ股窠?jīng)支配）和上斜?。ɑ嚿窠?jīng)支配）以外的所有眼外??；它也支配提上瞼肌、睫狀體和瞳孔括約肌。動眼神經(jīng)病變可見不同程度的上瞼下垂、凝視麻痹、瞳孔變化，有時累及鄰近結(jié)構(gòu)，有助于判定神經(jīng)走行病變的確切位置（如核、束、蛛網(wǎng)膜下腔）^【1】。動眼神經(jīng)核是成對的結(jié)構(gòu)，位于中腦導水管周圍灰質(zhì)的腹側(cè)，向喙側(cè)延伸至后聯(lián)合，向尾側(cè)至滑車神經(jīng)核^【1】。動眼神經(jīng)核包含幾個亞核，控制不同的眼球功能^【2,3】。動眼神經(jīng)纖維束出核復合體的喙/尾側(cè)，穿過內(nèi)側(cè)縱束、紅核、黑質(zhì)和小腦腳的內(nèi)側(cè)，在中腦腳間窩出腦干；然后在大腦后動脈與小腦上動脈之間走行，穿過基底池，伴后交通動脈走行，穿過硬膜，與滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1、2支、展神經(jīng)一起進入海綿竇，然后穿過眶上裂，在這里分為上支和下支。上支為運動纖維，支配上直肌和提上瞼肌。下支支配下斜肌、下直肌和內(nèi)直肌，并分出副交感神經(jīng)纖維到瞳孔括約肌。

我們這個病例感興趣的定位價值是動眼神經(jīng)核復合體的中央尾核（CCN）。該亞核控制雙側(cè)提上瞼肌的運動功能，是單個中線結(jié)構(gòu)，剛好在中腦導水管腹側(cè)。艾-魏氏核是動眼神經(jīng)核復合體的另一個中線亞核，位于CCN嘴側(cè)，控制輸入到雙側(cè)瞳孔括約肌和晶狀體睫狀肌的副交感神經(jīng)（表）。動眼神經(jīng)核病變可以涉及其他動眼神經(jīng)亞核，即背側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)亞核，支配雙側(cè)的上直肌和同側(cè)的下直肌、下斜肌和內(nèi)直肌。傳統(tǒng)的動眼神經(jīng)核復合體的結(jié)構(gòu)草圖^【2】最近已經(jīng)被修正，因為放射示蹤標記研究顯示動眼神經(jīng)運動神經(jīng)元接受內(nèi)側(cè)縱束的傳入纖維，發(fā)出到內(nèi)直肌的傳出纖維，這些運動神經(jīng)元分散在整個動眼神經(jīng)核復合體，包括鄰近中央CCN的區(qū)域^【1,3,4】。緊鄰動眼神經(jīng)核，稍微偏尾側(cè)和下方，是滑車神經(jīng)核，外側(cè)是內(nèi)側(cè)縱束。這些結(jié)構(gòu)受損能引起復視。詳細地檢查眼球運動有助于定位復視的起源。本例患者，內(nèi)側(cè)縱束相關(guān)的神經(jīng)元與CCN鄰近解釋了臨床表現(xiàn)。

表 動眼神經(jīng)核復合體亞核

入院時雙側(cè)上瞼下垂是定位診斷的關(guān)鍵病史。上瞼下垂的病因可以從神經(jīng)肌肉疾病到腦干或皮層病變的范圍^【1】。單側(cè)上瞼下垂由上瞼板肌失去交感神經(jīng)支配引起，與Horner征相關(guān)。因為提上瞼肌無力見于動眼神經(jīng)損害，該神經(jīng)還支配上直肌、下直肌、下斜肌和內(nèi)直肌，伴或不伴瞳孔功能異常。雙側(cè)上瞼下垂更多提示為重癥肌無力、雙側(cè)交感神經(jīng)干病變或雙側(cè)動眼神經(jīng)外周損害。然而，突發(fā)的雙側(cè)上瞼下垂可以是動眼神經(jīng)CCN處的單個病變引起。CCN位于中線，解剖上不成對，支配提上瞼肌的纖維有交叉的，也有不交叉的，這些特征使核性病變引起的單側(cè)上瞼下垂非常少見^【1】。因為緊鄰控制副交感神經(jīng)的亞核、內(nèi)側(cè)縱束和眼外肌，上瞼下垂可以與復視和瞳孔變化一起出現(xiàn)。

復視可以由多種病理變化引起。多視癥（三個或四個影）和復視見于眼內(nèi)異常，典型的存在于單眼視物時。雙眼視物復視，遮蓋一眼時緩解，提示周圍性眼外肌無力或中樞病變^【1】。

該病例患者沒有疼痛癥狀，這與眼外肌無力一起為尋找病因提供了重要的線索。后交通動脈/頸內(nèi)動脈交叉處動脈瘤破裂經(jīng)常在動眼神經(jīng)麻痹伴有瞳孔受累時表現(xiàn)急性的疼痛^【1】。小腦上動脈動脈瘤也能引起動眼神經(jīng)麻痹?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛性動眼神經(jīng)麻痹而無瞳孔受累通常是糖尿病或高血壓引起的神經(jīng)梗死。老年人還要考慮巨細胞動脈炎。偏頭痛可能引起短暫的伴有疼痛的動眼神經(jīng)麻痹。顳葉內(nèi)側(cè)疝是動眼神經(jīng)麻痹的另一個原因，通常伴有昏迷和運動功能缺損。動眼神經(jīng)通路上任何部位的炎癥、血栓形成或外傷都可以引起疼痛和神經(jīng)麻痹，如海綿竇綜合征和眶上綜合征^【1】。

該患者復視可能繼發(fā)于左側(cè)核間性眼肌麻痹，因為內(nèi)側(cè)縱束神經(jīng)元病變，其臨近CCN，引起雙側(cè)上瞼下垂^【3,4】。內(nèi)側(cè)縱束是成對的纖維束，跨越腦干，在中腦導水管腹側(cè)走行，繼續(xù)沿著第四腦室腹側(cè)中線，伸展至延髓^【5】。此白質(zhì)纖維束在進行平滑追蹤運動、有意志的眼掃視、前庭眼反射、前庭腦反射時需要雙眼水平共軛凝視的環(huán)路中是必不可少的。核間性眼肌麻痹的特點是水平性眼球運動時內(nèi)收緩慢（內(nèi)收遲滯），對側(cè)眼球在外展時通常表現(xiàn)出水平凝視誘發(fā)的分離性眼震。受累眼在內(nèi)側(cè)縱束病變的同側(cè)。內(nèi)側(cè)縱束病變通常眼球會聚不受影響，這有助于與動眼神經(jīng)麻痹鑒別^【1】。

60歲以上患者核間性眼肌麻痹最常見的病因是梗死，幾乎總是單側(cè)的。核間性眼肌麻痹與缺血性和出血性腦卒中、椎動脈夾層和血管炎相關(guān)。多發(fā)性硬化是45歲以下患者核間性眼肌麻痹的最常見病因，通常表現(xiàn)為雙側(cè)。在一個有410例患者的病案報道中，引起核間性眼肌麻痹的病因，腦梗死占38%，多發(fā)性硬化占34%，不常見的病因（外傷、感染、腫瘤、腦疝、外科手術(shù)損傷和血管炎）占28%。單側(cè)核間性眼肌麻痹患者中，腦梗死占87%，多發(fā)性硬化占27%^【6】。

應用貝伐珠單抗的患者中有一些發(fā)生眼缺血綜合征和腦卒中的病例^【7,8】。大多數(shù)患者有其它腦卒中危險因素如糖尿病，很難證明因果關(guān)系^【8】。黃斑變性本身被認為可能是一種腦卒中危險因素^【9】?？紤]到腦卒中后貝伐珠單抗的安全性一直沒有研究，目前建議在嚴重的動脈血栓栓塞性事件后停用貝伐珠單抗^【10】。

床邊仔細地檢查眼球運動和瞳孔反射為分析動眼神經(jīng)病變的定位提供了有價值的見解，其病因可能是中樞性疾病如腦卒中，后來被神經(jīng)影像學所證實。

（全文終）

編輯：李會琪