尚品潔主任醫(yī)師，從醫(yī)50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤于臨證，主攻內(nèi)科疑難雜病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師伺診，獲益良多，現(xiàn)將尚老治療糖尿病經(jīng)驗總結(jié)如下。

尚老診治糖尿病多從脾腎著手，而不拘于“陰虛燥熱”之論。認(rèn)為糖尿病雖與肺燥、胃熱有關(guān)，但關(guān)鍵在脾腎虧虛。

尚老認(rèn)為糖尿病的主要病機(jī)為脾腎不足，即脾腎虧虛?！鹅`樞·本臟》謂：“脾脆則善病消癉易傷。”明確指出脾虛是發(fā)生消癉的重要病因；脾胃受損，脾失健運(yùn)則致水谷精微不得輸布，五臟不得滋養(yǎng)，津不上乘，肺津干涸，化燥生熱則口渴欲飲；脾不運(yùn)化，不為胃行其津液，則胃中積熱而致消谷善饑；脾虛水濕不化，其氣不升反降，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸而直趨下焦致小便頻數(shù)，混濁味甜而量多；脾主肌肉四肢，脾虛不運(yùn)，水谷不能化生精微以充養(yǎng)肌肉、四肢，則見倦怠乏力，形體消瘦。

腎虛亦為發(fā)生糖尿病的重要病因病機(jī)，尤其是腎陰虛。腎之真陰，為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，真陰虧損，腎水不足，虛火內(nèi)熾，上燎于肺，中燔脾胃則煩渴大飲，多食善饑；陰虛陽盛，腎之開闔失司，固攝無權(quán)，水谷精微直趨下泄則尿多味甜。消渴病日久，陰損及陽，常見陰陽俱虛諸證，病機(jī)的關(guān)鍵更在于腎。老年人糖尿病更是多見腎陽虛衰，“年過四十，陰氣自半”，人到老年后，由于腎氣自衰，不足以滋養(yǎng)五臟六腑，致使人體的正常生理功能減退，乃至出現(xiàn)消渴等病證。腎陽虛衰，氣化無力，津液不布則多飲、多尿隨之而起。可見腎陽虛也是消渴的重要病機(jī)之一。

尚老認(rèn)為內(nèi)有郁熱、痰瘀阻滯為其標(biāo)，痰、瘀、郁熱之成，主要責(zé)之為脾腎不足，既是糖尿病病變過程中的病理產(chǎn)物，又是致病因素，是為病標(biāo)。

脾失健運(yùn)，津液不能輸布周身，津液不足而化燥生熱。或因過食肥甘、醇酒厚味，致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，脾胃受其困頓，中焦之氣受損，運(yùn)化失職。水谷之氣具有溫養(yǎng)之性，有余則生熱生火，灼傷脾胃之陰津而發(fā)為消渴?；蛩胤A不足，勞欲體虛，腎精虧虛，水虧火旺，亦致燥熱內(nèi)生。五志過極，郁熱傷津是發(fā)生消渴的重要因素。又有血瘀日久化熱、瘀郁化熱等。

飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，或憂思、勞倦傷脾，致使脾氣虛弱，納運(yùn)失職，脾運(yùn)不健則聚生痰濕，濕困中焦，或日久化熱，而為濕熱?；蛞蚰I氣不足，水失溫化，凝聚為痰；脾陽失于腎之溫煦，脾失健運(yùn)，聚濕生痰；肺失滋養(yǎng)，治節(jié)失權(quán)，津液失于輸布，亦可聚濕生痰；或因郁怒傷肝，致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，津液輸布失常則化生痰濕；肝郁乘脾，脾胃不健則痰濕自生。血瘀貫穿在糖尿病的整個過程中，主要是由脾腎兩虛所致。氣為血帥，血為氣母，氣虛推動無力，而成瘀；陰虛火旺，營陰被灼則成瘀；情志失調(diào)，肝失條達(dá)，氣滯而致瘀；陽虛則寒，寒則血凝而致瘀。痰濁內(nèi)生，氣機(jī)升降失調(diào)則痰濁阻絡(luò)而致瘀。痰瘀交阻，產(chǎn)生多種并發(fā)癥。

尚老認(rèn)為脾腎虧虛是貫穿全程的致病因素與重要病機(jī)，飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等諸多因素均可直接或間接影響脾胃功能，致脾失健運(yùn)，升清失職，精氣津液不能輸布周身而致津液不足，燥熱內(nèi)盛而三消之證產(chǎn)生。導(dǎo)致腎虛的原因主要是先天稟賦不足，腎臟素虛，復(fù)因調(diào)攝失宜，房室不節(jié)，恣情縱欲或是勞傷過度、久病及腎、年高腎虧等。故治療應(yīng)抓住脾腎虧虛這個重點，臨床常脾腎同治，以健脾益腎為主法，是為治本之法。重視后天之本，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化之功。重視先天之本，腎內(nèi)寓元陰元陽，滋其陰則上潤肺胃，水升火降，中焦健運(yùn)，氣復(fù)陰回；壯其陽則助脾運(yùn)化，故可見功。觀尚老遣方用藥，針對脾腎虧虛有氣虛、陰虛、陽虛的不同，采取不同的治法，常用四君子湯、七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散、六味地黃湯、金匱腎氣丸、真武湯、五子衍宗丸、二仙湯、二至丸等；常用藥物有黃芪、淮山、蒼術(shù)、玄參、人參、白術(shù)、茯苓、生地、熟地、附子、菟絲子、山茱萸、旱蓮草、女貞子、仙靈脾等。

痰、瘀、郁（濕）熱既是消渴病變過程中的病理產(chǎn)物，又是致病因素。在疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中，三者相互影響，互為因果，可使消渴病變?nèi)諠u加劇，最終導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，并可令病情復(fù)雜多變，纏綿難愈。故尚老在治療糖尿病及其并發(fā)癥時，在健脾益腎的基礎(chǔ)上，常用活血化瘀、化痰祛濁、清解郁熱（濕熱）等法治其標(biāo)。痰瘀之生成，與氣關(guān)系密切，氣可生血，又能行血，又可運(yùn)化水濕。氣行則血行濕化，氣滯則血瘀痰聚。氣虛運(yùn)血無力則血滯，失于健運(yùn)、聚濕則痰濁生。無論氣滯或氣虛皆可造成痰瘀阻滯。所以尚老遣方用藥時，常用益氣活血化痰之法，配合運(yùn)脾理氣之品，使痰化瘀除，經(jīng)絡(luò)疏通，臟腑陰陽恢復(fù)平衡。常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、二陳湯、平胃散、溫膽湯、白虎人參湯、五味消毒飲等。尚老在選擇清熱藥物時，根據(jù)辨證，或清熱解毒，如金銀花、蒲公英、野菊花等；或清熱燥濕，如黃連、黃柏、黃芩等；或養(yǎng)陰清熱，如玄參、麥冬、生地、天花粉、葛根等；或清熱化濕，如黃連、白豆蔻、玉米須等，或清解瘀熱，如丹皮、赤芍、丹參等?；低ńj(luò)常用陳皮、法半夏、白豆蔻、蒼術(shù)、益母草、澤蘭、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、丹參、鬼箭羽、水蛭、地龍、蜈蚣等。

尚老治療糖尿病及其并發(fā)癥，擅長使用各種藥對，最常用的為黃芪、淮山，蒼術(shù)、玄參，此乃施今墨先生所創(chuàng)。黃芪甘溫，入手足太陰氣分，補(bǔ)氣止消渴；淮山甘平，入肺脾腎三經(jīng)，補(bǔ)脾陰之力著，二藥配合，氣陰兼顧，補(bǔ)脾功用益彰。蒼術(shù)辛苦溫，入脾胃二經(jīng)，燥濕健脾；玄參甘苦微寒，入肺腎二經(jīng)，滋陰降火、清熱解毒。蒼術(shù)性辛燥但伍玄參可以制其偏而展其才，二者相伍，既能健脾又可滋陰。黃芪伍淮山，蒼術(shù)配玄參，一陰一陽，一脾一腎，契合消渴日久，氣陰兩虛、脾腎俱虧之證。另健脾補(bǔ)氣常用黃芪、防風(fēng)，白術(shù)、茯苓，山藥、蓮肉等；補(bǔ)腎常用生地、山茱萸，女貞子、旱蓮草，仙靈脾、仙茅，附子、肉桂等；養(yǎng)陰常用烏梅、五味子，沙參、麥冬，葛根、天花粉等；清熱常用知母、黃柏，生地、黃連，金銀花、黃芪，桑白皮、地骨皮等；理氣常用柴胡、白芍，陳皮、枳殼等；化瘀常用桃仁、紅花，丹參、黃芪、地龍，水蛭、土鱉蟲，當(dāng)歸、川芎等；化痰祛濕常用陳皮、半夏，蒼術(shù)、白術(shù)等。

另外，尚老指出治療糖尿病中西醫(yī)各有所長，應(yīng)該有機(jī)結(jié)合，各取所長。同時，尚老強(qiáng)調(diào)糖尿病應(yīng)貫徹綜合調(diào)治原則。

肖某，女，54歲。2010年12月9日初診。反復(fù)口干8年余，加重1月。發(fā)現(xiàn)“糖尿病”史8年余，目前使用口服降糖藥（格列美脲），就診時空腹血糖：11.63 mmol/L，餐后2 h血糖：15.09 mmol/L。不愿加服降糖藥，而就診于尚老?？淘\：口干欲飲，心中嘈雜，飲食控制，夜寐可，小便調(diào)，大便干，2-3日1行。舌質(zhì)淡紅，苔白根厚，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：消渴；西醫(yī)診斷：2型糖尿病。辨證：脾腎不足，濕熱內(nèi)阻。治法：健脾補(bǔ)腎，清熱利濕。處方：黃芪30 g，玄參30 g，蒼術(shù)30 g，山藥30 g ，生地20 g，石斛20 g，玉竹20 g，葛根20 g，丹參20 g，黃連5 g，枳實10 g，竹茹10 g，陳皮6 g，法半夏15 g，茯苓15 g，甘草5 g。7劑。水煎服，1劑/d。2010年12月23日二診。藥后諸癥減輕。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細(xì)滑。原方蒼術(shù)減為15 g，加廣木香10 g，天花粉20 g，炒萊菔子30g，懷牛膝15 g，去葛根。10劑。水煎服，1劑/d。2010年1月13日三診。藥后平穩(wěn)，血糖仍不太穩(wěn)定，較前明顯改善。間或口苦、欲飲，矢氣，大便時稀、隔日一行。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細(xì)滑。上方黃連加為15 g，并加干姜6 g，水蛭10 g，澤瀉20 g。減廣木香、石斛、天花粉、玉竹、炒萊菔子、懷牛膝。10劑。水煎服，1劑/d。藥后諸癥減輕，血糖基本控制，繼續(xù)中藥調(diào)理，1月后查空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：10.01 mmol/L。