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如題，究竟要不要用大劑量激素沖擊治療感染性休克呢？本文先帶你看看令人困惑的現(xiàn)狀，隨后釋疑，保證讓你記憶深刻。 過時的「正確答案」 印象中上學(xué)時老師講，激素是個神奇的東西，感染患者一般不宜用，但嚴(yán)重感染者，大劑量沖擊有望為其贏取救治的時間?？荚囍杏龅降南嚓P(guān)題目，其答案也與老師所講相符。 先看幾個試題，今天從網(wǎng)上檢索到的： 以上試題來自知名考試網(wǎng)站，如你的你，對其題目有疑問沒？ 如果沒有任何疑問，說明你的知識太滯后了，急需更新。 事實(shí)上，上述題目的正確答案只是曾經(jīng)正確，在如今看來，早已不正確了。 反方觀點(diǎn) 說到這里，有人不同意了，并拿出證據(jù)來反駁 1. 從藥物作用機(jī)制上分析，糖皮質(zhì)激素確實(shí)可對嚴(yán)重感染/感染性休克有積極作用，如下題解析： 2. 另一個證據(jù)是糖皮質(zhì)激素的說明書，以氫化可的松為例 其它如甲強(qiáng)龍等也指出，在由合適的抗感染藥物治療感染的前提下，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染。 既然藥理上可以，為何臨床實(shí)踐不再推薦用？ 現(xiàn)在，是不是有點(diǎn)困惑了？ 好了，下面開始釋疑 感染性休克的患者究竟要不要用大劑量激素沖擊治療？ 1. 兩個概念 （1）感染性休克 首先明確概念：什么是感染性休克？另外，標(biāo)題中的激素是指哪些？ 感染性休克其實(shí)是種通俗說法，其更學(xué)術(shù)性的說法是膿毒性休克。 根據(jù)最新定義，膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥的一種，存在循環(huán)、細(xì)胞/代謝功能異常，具有比較高的病死率。 （2）激素 關(guān)于激素，很多人包括一些醫(yī)生對其概念都不甚清晰，故在此多介紹幾句。（滑動文字查看具體內(nèi)容） 事實(shí)上，激素是由自體內(nèi)分泌腺體或細(xì)胞分泌的，具有高效生物活性（極小的量往往可產(chǎn)生極其明顯的作用）的物質(zhì)，激素在體內(nèi)不參與具體代謝過程，而是作為信使傳遞信息，對機(jī)體生理過程起調(diào)節(jié)作用（調(diào)節(jié)代謝及生理過程的進(jìn)行速度和方向）。 按化學(xué)結(jié)構(gòu)不同來分類，可分為四大類，分別為：
（注：醛固酮又稱鹽皮質(zhì)激素，是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞分泌的類固醇激素，主要生理作用是維持人體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡） 而長期大量使用激素會導(dǎo)致種種不容忽視的副作用，如：水鹽糖脂肪等代謝紊亂、誘發(fā)和加重感染、誘發(fā)或加重消化性潰瘍、神經(jīng)癥狀、腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全、反跳現(xiàn)象或停藥癥狀等。 糖皮質(zhì)激素是把雙刃劍，良醫(yī)對其敬而遠(yuǎn)之，不到關(guān)鍵時候不愿選用，而庸醫(yī)將其作為萬病之方，隨意濫用。舉個現(xiàn)實(shí)中很常見的例子： 小兒發(fā)熱了，家屬太著急，抱怨三甲醫(yī)院醫(yī)生連個發(fā)熱都退不下來，說以前孩子發(fā)熱曾找而江湖王大仙，那技術(shù)就是高，藥到燒退，簡直是神醫(yī)……他用的藥含有激素，可能劑量還不小。 2. 釋疑 回到正題中來，感染性休克的患者究竟要不要用大劑量激素沖擊治療？ 答案是：曾經(jīng)需要，如今不推薦 （1）大劑量糖皮質(zhì)激素一度成為感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療 眾所周知，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的持續(xù)活化產(chǎn)生皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)的基本要素，也是很生命存在的基礎(chǔ)。 在感染性休克患者中，糖皮質(zhì)激素主要通過以下幾個方面發(fā)揮作用：（滑動文字查看全部內(nèi)容） A. 調(diào)節(jié)血管收縮，改善微循環(huán) 糖皮質(zhì)激素可增加血管加壓素、血管緊張素二及內(nèi)皮素等的血管收縮作用，并增強(qiáng)兒茶酚胺受體的敏感度，改善感染性休克時機(jī)體的血管麻痹狀態(tài)。 氫化可的松對微循環(huán)狀態(tài)的改善并不依賴全身血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，其可影響血管系統(tǒng)的腎上腺能調(diào)控，引起血管張力的變化及調(diào)控 NO 生成。 B. 抑制促炎介質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體對應(yīng)激的免疫反應(yīng) 皮質(zhì)醇對促炎介質(zhì)（如 TNF、IL-1、IL-6、γ-干擾素等）有明確的抑制作用，并可抑制內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活，阻止急性期炎癥反應(yīng)，但同時并未改變凝血和纖溶系統(tǒng)。 簡言之，糖皮質(zhì)激素增加血管平滑肌對內(nèi)、外源性血管活性藥物的敏感性，可能是其能夠逆轉(zhuǎn)休克的潛在機(jī)制，而改善危重病相關(guān)性腎上腺功能不全、減輕炎性反應(yīng)和凝血障礙則可能是激素改善患者預(yù)后的機(jī)制所在。 加之有一些研究顯示，大劑量糖皮質(zhì)激素能夠顯著降低感染性休克患者的病死率。因此，在 20 世紀(jì) 70 年代后期至 80 年代早期，大劑量糖皮質(zhì)激素一度成為感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。 （2）從質(zhì)疑到完全否定 然而，隨著大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克在臨床上廣泛應(yīng)用，不少研究對之提出質(zhì)疑。
在膿毒癥期間，由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn)，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸激活，同時，受體對激素的敏感程度升高，這都有助于改善機(jī)體代謝和微循環(huán)狀況，從而對器官起到保護(hù)作用。但是，若過量給予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會引起 HPA 軸負(fù)反饋抑制。 某一個醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這一結(jié)論，有可能是偏倚所致，但當(dāng)越來越多的醫(yī)生得出這一結(jié)論，原觀點(diǎn)就必須要接受質(zhì)疑了。隨著學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可新觀點(diǎn)，原觀點(diǎn)就被否定了。新觀點(diǎn)便寫入指南作為醫(yī)療規(guī)范來推薦執(zhí)行了。 關(guān)于膿毒性休克的治療，最權(quán)威可信的指南當(dāng)屬下面這個： 《2016膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》（中文版）對于膿毒性休克患者如何應(yīng)用糖皮質(zhì)激素講得非常清晰： 對于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議使用氫化可的松，劑量為每天 200 mg （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量） 注：小劑量生理性的皮質(zhì)激素替代治療并于應(yīng)用 5～7 天后逐漸減量是當(dāng)前較為一致的認(rèn)識。 簡言之，對于感染性休克，只要通過液體復(fù)蘇、應(yīng)用加壓藥等措施使血壓能逐漸恢復(fù)，就不建議加用糖皮質(zhì)激素，而若是血壓情況依然不容樂觀，可用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療。 值得一提的是，從推薦和證據(jù)級別來看，小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克效果尚值得懷疑，其主要原因可能為病例納入標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)概念診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，一些陰性結(jié)果未報道導(dǎo)致 Meta 分析的結(jié)論產(chǎn)生偏倚等。 由此可見，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在膿毒性休克的搶救中的重要性，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于液體復(fù)蘇、抗菌藥物應(yīng)用、血管活性藥物使用等措施。故以后在遇到感染性休克的病人時，切勿再想著要把大劑量激素應(yīng)用當(dāng)做大招用了。 后記 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步就是在不斷地否定自己過去的觀點(diǎn)。醫(yī)生的進(jìn)步也不應(yīng)堅守過去的經(jīng)驗，而要不斷地更新知識，提高認(rèn)知。 如今，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)眾多，如何在不同的推薦方案中選擇出最合理可信的方案？ 記住一句話：學(xué)術(shù)界，不因古老而敬畏，不因最新而追捧，一切但憑證據(jù)高低說話。 |
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