吞咽障礙患者是基層醫(yī)療機構的一個龐大群體，但基層醫(yī)療機構因設施、人員等種種條件限制，相關科室的設立不完善，致使很多患者得不到有效的治療。我們有幸邀請到中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科竇祖林教授為我們介紹吞咽障礙診治的“基層適宜技術”。

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉食道括約肌或食道功能受損，不能安全、有效地把食物由口送到胃內，由此產生的進食困難。其中，嗆咳是進食不安全的一個典型表現(xiàn)，而進食量足卻依然“食不果腹”“缺斤少兩”，則是吞咽障礙導致進食有效性低的表現(xiàn)。

吞咽障礙分為器質性吞咽障礙和功能性吞咽障礙兩類，若因吞咽障礙導致食物誤入氣管，可引起反復肺部感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥，臨床應該引起重視。

篩查的目的是要快速、簡便地找出高危人群，并判斷其是否需要進一步的診斷性檢查。竇祖林教授介紹，當醫(yī)生遇到以下臨床表現(xiàn)的患者，應該立即想到吞咽障礙的可能：喝水嗆咳、流口水、吃飯灑飯粒、吞咽痛、進食后突發(fā)呼吸困難、食欲減退、營養(yǎng)不良、反復發(fā)熱等等。下一步，可通過詢問患者以及家屬，讓他們對一些評估指標進行自評（見表1、表2），并通過一些簡單試驗幫助診斷吞咽障礙。

EAT-10（吞咽篩查量表）

有10項吞咽障礙相關問題，每項評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT-10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。

飲水試驗

先讓患者單次喝下2-3匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水。觀察患者喝水后聲音的變化、患者反應、聽診情況，然后記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。按5級進行評價記錄：

Ⅰ級：可一次喝完，無嗆咳；

Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳；

Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳；

Ⅳ級：分2次以上喝完，且有嗆咳；

Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。

診斷標準：在5秒內喝完為正常，分級在I級；飲水喝完時間超過5秒以上為可疑，分級為I-Ⅱ級；連續(xù)2次飲水均嗆咳為異常，分級為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。

反復唾液測試

讓患者取舒適的體位，盡量快速反復吞咽，觀察30秒內吞咽的次數(shù)，如難于啟動吞咽，可在舌面上注入約1ml水后讓其吞咽。

診斷標準：50-80歲中老年5次，80歲以上高齡患者3次，為正常，并觀察吞咽啟動時間、舌骨及喉部運動等情況，少于正常次數(shù)的患者需要進一步接受檢查。

咳嗽反射實驗

用大拇指快速按壓患者環(huán)狀軟骨下敏感區(qū)，咳嗽反射的減弱或消失意味著誤吸或誤咽的可能性大大增加。

染色測試

對于氣管切開或有誤吸風險的患者，可給患者進食一定量的藍色染料混合食物吞咽，觀察是否有藍色染料食物咳出或吸出，若從氣管套有咳出或吸出藍色染料食物，證明有誤吸。

簡易吞咽誘發(fā)試驗

簡易吞咽誘發(fā)試驗無須任何主動配合和主觀努力就可進行，適用于臥床患者。讓患者安靜臥位5分鐘，從鼻腔將導管插入口咽部，滴注0.4ml溫水或鹽水，記錄產生吞咽反射的時間。3分鐘后，反復再做2次。如果＜3秒能誘發(fā)吞咽反射，則吞咽正常，如果誘發(fā)吞咽反射時間＞3秒，則存在吞咽異常。

綜合篩查試驗，基層評估吞咽障礙也變得簡單起來。竇祖林教授總結，診斷主要掌握4點：

1、結合病史。若是卒中患者、腦干梗死患者、有以上提到的攝入食物后發(fā)熱等病史的患者，必須引起注意。

2、口腔頜面功能的檢查。比如能否張口、舌頭能否屈伸、是否存在咽反射，有異常就要引起注意。

3、結合以上篩查手法，不需要器械即可初步診斷。

4、胸片檢查。

如果初步診斷有誤吸，應至上級醫(yī)院做進一步吞咽造影檢查。

吞咽障礙患者的處理策略應首選營養(yǎng)問題。且對于患者進食的安全、有效性必須強調，醫(yī)患雙方均有責任，原則問題不能含糊。竇祖林教授認為，醫(yī)師需要判斷患者是否要插鼻飼管維持營養(yǎng)、經口進食是否要作體位和食物性狀改變等代償方法、吞咽器官生理功能異常是否需要間接訓練和吞咽手法的介入及如何進行治療性進食。

經口進食

若患者神清、可遵從指示、肺功能穩(wěn)定、無感染征兆（如發(fā)熱、濃痰）、有咳嗽反射、能自如控制口舌、有自主吞咽動作、經造影檢查確認對代償性喂食方法有良好反應的，結合患者及家屬的意愿，可采取經口進食。

在食物的選擇方面，應注意先易后難，選擇容易吞咽的食物（密度均勻、有一定硬度、黏度適當不易松散、質地爽滑，通過咽及食道時容易變形且很少在黏膜上殘留）。對于舌活動功能差、舌根后縮無力、咽壁收縮無力或者環(huán)咽肌不完全失弛緩者，可進食稀流質飲食；而為了防止誤吸發(fā)生，濃湯和濃稠的食物則適合于咽喉部呼吸道入口閉合不全者。

總而言之，稠的食物比稀的食物更加安全，同時應兼顧食物的色、香、味以及溫度，偏涼的食物更好，冷刺激或者熱刺激均能有效強化吞咽反射。至于具體的能量供給可請營養(yǎng)科醫(yī)師進行指導。此外，醫(yī)生還應對患者進食的姿勢進行相應的指導，如采取坐位或半坐半臥位進食。

腸內外營養(yǎng)選擇

不能經口進食的患者，目前臨床上一般采取腸內營養(yǎng)的方式為患者補充營養(yǎng)。留置鼻胃管可在急性期短期使用，但若在兩個星期以內還不能解決營養(yǎng)問題的重癥患者，則應該采取其他途徑。經胃造瘺術適合反復肺部感染患者，可代替胃管長期使用，而對于鼻咽癌患者，若長期依從性好，則不必進行胃造瘺；若胃食管反流或者胃潴留嚴重者，則需要做胃空腸造瘺。缺點是影響美觀，且并發(fā)癥多，護理難度大。間歇性置管以經口置入為佳，適合恢復期患者使用，兼具喂食和訓練，并發(fā)癥少，適宜推廣。

在患者及家屬方面，需要接受進食的風險教育，首先必須遵醫(yī)囑進食，且在患者意識清醒或配合的情況下、排痰后和戴假牙后進食，進食環(huán)境需安靜，食物吞完才進食下一口，如果家屬喂食，應用湯勺下壓舌部送食。盡量相對固定一個家屬陪護，家屬應記錄患者進食中有無誤吸或窒息，全程記錄患者的病情變化并向醫(yī)生反饋，以更好地配合治療。

竇祖林教授最后總結，吞咽障礙在基層的診治，需要醫(yī)生、護士、患者、家屬的共同配合、缺一不可。（來源：和藥順）

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