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關(guān)于房顫,這里可能是最全面的回答了

 偉大周 2017-08-27

心房顫動是目前臨床上最常見的心律失常之一,超過600萬歐洲人患有這種心律失常,全球患病率為1%~2%,隨 著 社 會 不 斷 老 齡 化 的 發(fā) 展,其患病率在未來還會進(jìn)一步增長。 我國發(fā)病率目前約為0.77%,房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢,男性高于女性。房 顫 患 者發(fā)生卒中與充血性心力衰竭的風(fēng)險分別是正常人群的5 倍與3 倍,同時其所導(dǎo)致的住院率和病死率也在逐步上升,房顫治療已日益成為當(dāng)今世界心血管領(lǐng)域的巨大挑戰(zhàn)。

一、什么是房顫?

了解房顫前,我們首先來明確幾個概念:

1、什么是心率

心率是指心臟跳動的頻率,心臟每分鐘跳動的次數(shù)。正常人平靜時每分鐘60到100次,運動時心跳會加速,心肺功能較好的運動員會比正常人的心跳要慢。

2、什么是心律

心律指心臟跳動的節(jié)律,與心率不可混為一談。

總結(jié):心率:咚咚 咚咚 咚咚 咚咚……一分鐘咚了60下

心律:動次打次 動次打次 咚咚咚咚鏘 ……心跳不規(guī)律

房顫(請把手機音量開到最大)

來自心律之聲

00:59

3、什么是竇性心律

人體右心房上有一個特殊的小結(jié)節(jié),由特殊的細(xì)胞構(gòu)成,叫做竇房結(jié)。它可以自動地、有節(jié)律地產(chǎn)生電流,電流按傳導(dǎo)組織的順序傳送到心臟的各個部位,從而引起心肌細(xì)胞的收縮和舒張。人體正常的心跳就是從這里發(fā)出的,這就是“心臟起搏點。竇房結(jié)每發(fā)生1次沖動,心臟就跳動1次,在醫(yī)學(xué)上稱為“竇性心律”。

竇房結(jié)及心臟電傳導(dǎo)


總結(jié):心電圖上所謂的竇性心律,就是正常心跳。

4、房顫定義

       心房顫動(英語:Atrial fibrillation,簡稱:AF 或 A-fib),又稱為心房微顫、房顫、心房細(xì)動(日本)、心房纖維性顫動、心房纖顫、房性纖顫等,是心律不齊的一種,特色是心臟快速而不規(guī)則的跳動。心房顫動一開始發(fā)生時持續(xù)的時間可能相當(dāng)短暫,但發(fā)作時間有可能越來越長、甚至不會緩解。房顫患者大多沒有癥狀,許多患者僅表現(xiàn)為輕微的癥狀或者有疲勞感或勞動能力下降,另一部分患者則感到心悸,從胸悶不安到即將致命。

房顫電傳導(dǎo)

心房顫動心電圖(上)和正常竇性心律(下)。紫色箭頭表示P波,其在心房顫動中喪失。

5、房顫分類

其他比較常見的分類:

孤立性房顫:臨床及超聲心動圖均提示無器質(zhì)性心臟病。

沉默性房顫:患者無明顯癥狀,因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫。

二、我之前身體一直很好的,怎么就會發(fā)房顫了呢?

房顫與幾種形式的心血管疾病有關(guān),但也可能發(fā)生在其他正常心臟。已知與AF發(fā)展相關(guān)的心血管因素包括高血壓,冠狀動脈疾病,二尖瓣狹窄(例如由于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣脫垂),二尖瓣反流,左心房擴大,肥大性心肌病(HCM),心包炎,先天性心臟病,以及心臟手術(shù)。此外,肺部疾病(如肺炎,肺癌,肺栓塞結(jié)節(jié)病)被認(rèn)為在某些人身上發(fā)揮作用。睡眠呼吸障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)也與AF有關(guān)。肥胖是AF的一個危險因素。甲狀腺機能亢進(jìn)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥與AF發(fā)展相關(guān)聯(lián)。咖啡因消費似乎與AF無關(guān)酒精消費過多(“ 狂飲 ”或“ 節(jié)假心臟綜合癥 ”)與房顫相關(guān)。同時,房顫的家族史可能會增加房顫的風(fēng)險,其他可能增加房顫發(fā)生風(fēng)險的生活方式包括:久坐、吸煙(包括二手煙)等。

總結(jié):一個地方不好,整個人都不好了。

三、房顫好怕怕,做什么檢查能篩查出我有沒有房顫?

2016ESC房顫管理指南中關(guān)于房顫的篩查:

①≥65歲:查體與心電圖檢查時注意有無房顫;

短暫性腦缺血(TIA)或卒中者:常規(guī)行 72 小時的Holter 篩查房顫;

起搏器及ICD 者:如有房顫應(yīng)啟動房顫治療;

不明原因卒中者:應(yīng)考慮長程非侵入性心電監(jiān)測或植入式 Holter 捕捉房顫;⑤≥75 歲者或卒中高危者:行系統(tǒng)的心電檢測。

四、為什么有的醫(yī)生認(rèn)為房顫不需要治療?醫(yī)生跟醫(yī)生間怎么會有認(rèn)識分歧?

房顫主要有兩大嚴(yán)重并發(fā)癥,一個是卒中,一個是心衰

正常人是竇性心律,心臟是泵動,規(guī)則而有力。房顫患者心跳絕對不規(guī)則,簡單講就是一個字:亂!。因此,被攪亂的血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓,恰巧,心臟有個“耳朵”—心耳,一個只有入口沒有出口的盲端結(jié)構(gòu)。正常情況下,此處的血液可被心臟泵出、泵入,而房顫發(fā)生時,由于心臟泵動功能喪失,故此處的血液容易淤滯,加之心耳內(nèi)存在不規(guī)則的梳狀肌,因此極容易形成血栓,血栓脫落后可隨著血液至全身各處,導(dǎo)致腦栓塞(腦卒中)、心梗、肢體動脈栓塞(嚴(yán)重者甚至需要截肢)等并發(fā)癥。

心衰,也就是心臟功能的衰竭。就像汽車有發(fā)動機一樣,心臟就是人的發(fā)動機。如果心臟的收縮功能減弱,那就提示心臟功能出現(xiàn)了衰竭。一旦心臟的收縮功能減弱后,就會導(dǎo)致全身的臟器供血不足,比如說會導(dǎo)致肝臟、腎臟、腦血管等器官出現(xiàn)衰竭。心衰會給患者日常生活帶來很大的影響,同時還會降低患者的存活率,縮短生存時間。而在房顫患者中,有1/3-1/2的病人會出現(xiàn)心衰,所以對房顫患者行積極有效的治療是十分必要的,尤其對反復(fù)發(fā)作的房顫患者而言,更是如此。

總結(jié):誰對聽誰的。

五、房顫怎么治療?

1、藥物治療

1)預(yù)防腦卒中的抗凝藥

華法林 華法林可使腦卒中相對危險降低 67,死亡相對危險降低 25。但是,華法林治療窗口窄,受到食物、藥物、疾病的影響大,需要監(jiān)測INR 并頻繁調(diào)整劑量。INR建議保持在 2 3。治療期間 INR維持在2 3 的時間越長越好。對于風(fēng)濕性左房室瓣疾病,心臟機械瓣膜的抗凝治療目前僅有使用華法林安全的證據(jù)。

2016年歐洲房顫管理指南》對新型口服抗凝藥物(a 因子抑制劑達(dá)比加群,a 因子抑制劑如利伐沙班、依杜沙班)的推薦優(yōu)先于華法林。但是,機械瓣膜或中 - 重度左房室瓣狹窄患者目前不推薦使用新型口服抗凝藥物,仍建議使用華法林。無論心房顫動腦卒中的危險如何,不推薦單純使用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷等)來預(yù)防心房顫動的血栓栓塞。既往有腦卒中病史的心房顫動患者,優(yōu)選新型口服抗凝藥物。

總結(jié):華法林主觀優(yōu)點是價格親民,主觀不足之處在于需要經(jīng)常抽血監(jiān)測指標(biāo)(剛開始要每周驗血),且存在藥物耐受問題。新型抗凝藥主觀優(yōu)點是無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能,主觀不足之處在于價格昂貴。

2)抗心律失常藥(胺碘酮【可達(dá)龍】、鹽酸索他洛爾片【偉特】、酒石酸美托洛爾【倍他樂克】等)

指南中提到,房顫患者應(yīng)該將藥物治療作為長期治療方案。

總結(jié):非特殊情況,藥不能停。

2、微創(chuàng)導(dǎo)管消融(消融手術(shù)方式見視頻)


總結(jié):1、微創(chuàng),不開胸,不留疤;2、局麻,全程清醒、耐受度高;3、關(guān)于疼痛,個體差異大、會用鎮(zhèn)痛藥。

2016ESC房顫管理指南對于導(dǎo)管消融做出了最新的推薦適應(yīng)證:

陣發(fā)性房顫發(fā)作時癥狀明顯的患者,為消除癥狀和防止房顫的再發(fā),結(jié)合患者自身意愿,比較風(fēng)險和獲益后,導(dǎo)管消融可作為首選治療方法來替代藥物治療(a,B)。

對于反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯,且藥物治療無效的陣發(fā)性 房顫患者推薦采用導(dǎo)管消融治療(,A)。

對于房顫伴有心衰和LVEF值降低的患者(如:心動過速心肌病所致的心衰),推薦采用導(dǎo)管消融治療(a,C)。

對于癥狀明顯的持續(xù)性或長程持久性房顫,如果藥物治療不能改善癥狀,結(jié)合患者的意愿,可以考慮行導(dǎo)管消融術(shù)(a,C)

六、聽說房顫手術(shù)成功率不高?

陣發(fā)房顫成功率為80-89%,持續(xù)房顫成功率為60%,且成功率與術(shù)者手術(shù)中肺靜脈隔離是否徹底有密切的關(guān)系。此外,房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)也與諸多因素相關(guān),包括血清相關(guān)標(biāo)志物、左房大小、相關(guān)基因的多態(tài)性、自主神經(jīng)功能等。

總結(jié):對患者而言,手術(shù)后的結(jié)局只有兩個,要么復(fù)發(fā),要么正常。而成功率又受諸多因素影響,個體化差異大,因此,單純糾結(jié)成功率問題于患者來說意義不大。手術(shù)只是治療手段中的一種更為積極的選擇,所謂車到山前必有路,那么山前究竟有幾條路,哪條路會相對平坦廣闊一點,醫(yī)生會給出專業(yè)建議,至于應(yīng)該選擇哪條路,這幾條路最終是殊途同歸還是結(jié)局迥異,醫(yī)生無法回答。

*文章總結(jié)部分僅代表個人觀點,如有巧合,純屬雷同。

張慶勇

博士,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。師從浙江省前心血管病學(xué)會主任委員陳君柱教授和中國科學(xué)院院士葛均波教授。2003-2005作為訪問學(xué)者留學(xué)香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院,從事生物起搏器的基礎(chǔ)研究;2011-2012年在世界著名電生理中心-德國漢堡St.George Klinik醫(yī)院擔(dān)任電生理fellow期間,師從房顫導(dǎo)管消融“歐陽術(shù)式”的創(chuàng)始人歐陽非凡教授。擅長慢心室率的起搏治療及各種房性、室性心律失常的射頻消融治療,為國內(nèi)最早開展難治性房顫內(nèi)外科聯(lián)合治療的專家之一。


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