由急性腹痛病人的處理想到的

a_kai2000

2012-02-13

看過不少急性腹痛討論的帖子和專著，自己曾經在夜間只有急診血常規(guī) B超（不是彩超，不是床旁?。? 透視 CT 心電圖 血糖儀的基層醫(yī)院也看過為數(shù)不少的腹痛患者。對于上述檢查無異常的患者常常只能給予解痙對癥處理 補液觀察治療，實在沒有腹膜炎征象的，也大著膽子夯上一針麻醉性鎮(zhèn)痛藥。很多患者常常只能等到第二天天亮相關科室上班后，才能行進一步的檢查，即便如此，很多患者還是不能明確診斷而需要轉上級醫(yī)院治療。

如今，受高人相助，自己也有機會到了“上級醫(yī)院”工作。上班一月余即深深地感到大醫(yī)院就是爽，即使在夜間，幾乎所有急診用得上的檢查也都能做。于是面對腹痛這一急診醫(yī)生的超級難題，為安全計、為省事計，便總是像園子里不少戰(zhàn)友那樣盡力發(fā)揮自己的想象空間，只要有一點點挨得上邊的都要統(tǒng)統(tǒng)檢查一遍。

時間久了，差不多凡是主訴腹痛的都要習慣性整一個“血尿常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 電解質 血糖 心肌三項 D-dimer 胰腺二項 肝膽脾彩超 雙腎輸尿管膀胱彩超 腹部大血管彩超 腹腔彩超 EKG 腹部立位片”套餐，不得不得說這種大轟炸的感覺真的很爽，幾個夜班下來，原來在基層常常要想破頭也沒有答案的腹痛病人還很少有搞不定的，也不再總是擔心病人會不會因為什么主動脈夾層、腸系膜動脈栓塞之類的危重癥突然喪命嚇破膽。

真可謂“忙了機器，閑了腦袋”。

昨日夜班閑來無事，仔細看了下自己頗為得意的那個套餐。不算不知道，一算嚇一跳！一攬子檢查下來居然要1200多。如此看來，診斷正確率是提高了，經濟效益也有了，可自己的價值在哪里？難道只是會看幾張報告單就能體現(xiàn)自己的價值？這可是機器都會干得活啊，長此以往，自己的腦袋也會慢慢退化了。再有，雖然這里是大城市，可大城市也不都是有錢人，碰上些沒錢的主，手一揮就1000多大洋沒了，自己怎么安得下心？

以上說得自然有些夸張。舉昨晚的幾個例子：

病例一：患者男性，22歲，劍突下持續(xù)痛4小時余就診。程度劇烈，伴出汗，嘔吐4次，均為胃內容物。無放射，無腹脹、腹瀉、發(fā)熱等伴隨癥狀。既往有多次相同部位疼痛史，但程度輕，多可自行緩解。查體：生命體征正常。腹肌緊，劍突下明顯壓痛，反跳痛（ ），腸鳴音弱。印象：消化道穿孔？行上述套餐檢查。抽完血后因考慮X線片需要時間長，安排病人先去做了腹部平片。結果：膈下見游離氣體。明確診斷：消化道穿孔。收住外科。病人家屬清晨過來腹部彩超費，計465元。

病例二：患者男性，23歲，上腹痛2小時就診。持續(xù)性，程度劇烈，伴大量出冷汗，其余伴隨癥狀不明顯。診室粗查血壓低，且患者手足冰冷，面色差。考慮病情重，立即將其安排進搶救室。親自復測血壓130/86mmHg，雙側基本對稱。劍突下及右上腹部壓痛，無反跳痛。印象：腹痛待查：穿孔？膽系結石？胰腺炎？完成上述套餐檢查，結果：左腎下極結石，膽囊壁厚、囊內結石。生化常規(guī)指標基本正常。請外科會診，解痙、抗感染保守治療后明顯好轉。今日普外科門診就診，仍考慮膽囊結石所致，繼續(xù)抗感染、解痙治療。

病例三：患者男性，68歲。既往無類似發(fā)作史。COPD史5年，目前處穩(wěn)定期。上腹部疼痛12小時，右下腹部疼痛4小時就診。腹痛持續(xù)性，程度中等，性質難以描述，嘔吐4次胃內容物。其他癥狀不明顯。查體：T38.3°C，心肺無明顯異常。腹平軟，劍突下壓痛，右下腹亦有明顯壓痛。印象：闌尾炎？膽囊炎？行上述套餐檢查（個別遺漏），結果：WBC及粒細胞比例高，闌尾區(qū)彩超無異常，其余均無異常。復查體，右下腹有明顯壓痛。請外科會診，亦考慮闌尾炎。外科予飛機大炮抗感染等保守治療。

病例四：左側腹部持續(xù)性疼痛12小時清晨就診。12小時前突然起病，一夜未眠，腹痛程度中等，持續(xù)性，無放射。無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹。查體：T正常，腹平軟，左側中腹部壓痛明顯，無 反跳痛。余無明顯異常。印象：輸尿管結石？心想著玩了一夜大的，這回該玩?zhèn)€小的了，除了輸尿管結石還能是什么？只開了血常規(guī) 尿常規(guī) 雙腎輸尿管膀胱彩超 ，結果樣樣出彩：WBC及粒細胞明顯增高，尿常規(guī)全國山河一片紅：PRO/WBC/RBC ~ 。彩超提示左輸尿管上段積水，集合系統(tǒng)分離?？v使有中下段結石的障眼法，但也擋不住診斷基本明確，遂扔給外科。外科與解痙、抗感染等一通轟炸，下班時隨訪，癥狀明顯緩解。泌尿外科門診表示囑多飲水 ，暫無需特殊干預，恐自行排出。

我想說的話題是：以腹痛為例，從病人的最大獲益出發(fā)，在盡量保護自己的前提下，當我們面對一個主訴的時候，您有沒有考慮過怎么才能做到用最少的投入獲取最大的產出？在您的日常工作中，您都是怎么做的？

在當下經濟掛帥、安全第一的大背景下，也許您覺得我提這樣的話題 十分幼稚可笑。但是請別忘了，只有用盡可能少的輔助檢查就能明確診斷的醫(yī)生才是真正高明的醫(yī)生，只有有的放矢、思維嚴謹?shù)尼t(yī)生才能遠離糾紛、遠離法庭。保護病人就是保護我們自己

版主zxz068留言:

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危重急救

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lijin100

2012-02-17

6

我也是干急診的，每個到急診科輪轉的學生，無都會絮絮叨叨的給他們講關于急診的降級思維。無將學到的關于急診的降級思維的東與大家分享，希望對各位有用。

急診的根本的任務是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉診，這和一般的專業(yè)，臨床認為是不一樣的。我們的任務，就是救字當頭，而時間就是生命，時間就是功能，因此，我們必須要最迅速的、最快捷地給予診療和治療，這樣才能保證，至少是使病人的功能損失減少，這是我們急診臨床的本身的任務，既然是救字當頭，就應該是爭取時間，所以是任務需要我們去做這樣的思維。

我們救命，救的是命，所以時間是非常緊迫的，這和一般的臨床專診不一樣，他們重在治病，我們重在救命，所以我們的時間緊迫，而他們的時間從容。

事實上，我們之所以這樣做，是因為一方面是我們臨床任務需要，一方面，現(xiàn)實情況也要求我們去這樣做，因為凡是來我們這急診的，“來者不善”，當然不是病人準備和我們斗爭，而是他的病情不善，所以我們必須嚴陣以待，同時又由于異病同癥，就是同一個癥狀，可能是不同的疾病所引起來的，又容易誤入歧途而耽誤時間，所以我們就必須降階梯思維。

進入急診的，一般“來者不善”，為什么會有這種說法呢？都有幾種情況呢？

病人出現(xiàn)從來沒有體驗過的新癥狀，比如病人過去有心絞痛，表現(xiàn)為胸痛，而此次胸痛的時間延長了。既往舌下含“三硝”就可以緩解，而這次疼痛的時間長，并且用“三硝”無效的。這樣的病人就很可能是急性冠脈綜合癥，因為過去已經有冠心病，已經有心絞痛，但是是穩(wěn)定性的，現(xiàn)在突然疼痛時間延長，用“三硝”無效，他才來急診。病人從來沒有體驗過的新的癥狀，所以這是第一種情況。第二種情況，他是因為第一次或者過去曾經有過嚴重的疾病，比如曾經有過心肌梗死，這次又出現(xiàn)和上一次一樣的預示著他可能是心肌梗死的臨床表現(xiàn)，比如胸痛的時間延長、出汗、氣短等等，而上次心肌梗死也恰好出現(xiàn)這些癥狀，這次危象重新出現(xiàn)，他是因為危象重新出現(xiàn)才來就診。由于危象重現(xiàn)才來的，這是第二種情況。第三種情況，就是這個病人出現(xiàn)了一些不典型的癥狀，很可能為心衰，但是，事實上這種心衰僅僅是一個一般的表現(xiàn)，而原因卻并不一定是由于其他的一些心臟病，而是一些致命性的疾病，比如主動脈夾層的A型，這樣，這個病人有可能由于冠脈的突然受阻，或者是由于突然的主動脈瓣關閉不全，而是表現(xiàn)為心衰。還有像心肌梗死的病人，首先出現(xiàn)不是胸痛，而是心衰，所以說，病人或者出現(xiàn)了重新沒有體驗過的新的癥狀，或者是預示著他有嚴重的同一疾患的危象出現(xiàn)，或者是他的表現(xiàn)非常不典型。比如A型主動脈夾層，常規(guī)的是疼痛，而這個病人表現(xiàn)為心衰，左心功能不全，可是左心功能不全有一個突然的疼痛，疼痛是要加速心衰，所以他既不是一個典型的心痛，也不是一個典型的心衰。其實心肌梗死也如此，它表現(xiàn)為心衰的既有疼痛，也有心衰，兩者同時出現(xiàn)，這就不是一個典型的主動脈夾層和典型的心肌梗死的表現(xiàn)，這樣的病人，來到我們的面前，應該考慮是特殊情況，而不能單純地簡單地以心衰處理。病人一個方面表現(xiàn)的不是一個非常典型的，一個是表現(xiàn)為原來嚴重的疾病的同樣的表現(xiàn)，一種是和原來的臨床穩(wěn)定的情況表現(xiàn)的不一樣的一種癥狀，所以這都是證明病人確實是很重的。

另外，所謂異病同癥，就是從一組癥狀，卻由于不同的原因，有輕有重，可以是迅速化的疾病，也可以是短暫的、穩(wěn)定的疾病，但是都是同一癥狀。有的是器質性疾病，有的是功能性疾病，但是癥狀也是一致的；還有是致命的，還有一般的，這些都可能是表現(xiàn)為同一癥狀，所以我們做臨床的急診臨床工作，就必須要從重癥、從迅速致命的、從器質性的、從發(fā)展快的，這些疾病開始考慮，然后考慮輕的、進展緩慢的和功能性疾病，這就是第二方面，異病同癥的原因，使得我們必須降階梯思維。

可以舉例子，比如病人憋氣、呼吸困難，既可以是會厭炎、也可以是肺栓塞，還可以是急性左心衰竭，還可以是肺炎，也可以甚至于是癔癥，這些病人都可以有同一主述，就是呼吸困難。然而，會厭炎可迅速致命，肺栓塞也是重癥，最嚴重的還是會厭炎，所以如果我們考慮的話，先從會厭炎嚴重疾病考慮起，然后逐一加以排除，這樣就不會使病人由于我們的診斷延緩，而導致突然死亡。

再比如，胸痛或者胸部不適，既可以是急性冠脈綜合癥，也可以是主動脈夾層，還可以食管的破裂，肺栓塞、肺炎、肺癌，甚至是胸部的皮膚、肌肉、骨骼、胸膜和神經的病變，也可以是精神心理的異常。而這里面，兩個最重要的可能性會出現(xiàn)意外的，一個是急性冠脈綜合癥，一個是主動脈夾層，因為它完全可以發(fā)生猝死，反之，食管破裂和一般的肺栓塞以及肺癌、肺炎，不會突然出現(xiàn)生命的危險，因此我們必須把那些可能會致命的，就得首先加以鑒別。

又比如女性下腹部疼痛，既可以是異位妊娠，也可以是妊娠子宮的扭轉，還可以是附件炎，也可以是糖尿病酮癥酸中毒，還可以是痛經。但是能夠導致病人迅速出現(xiàn)意外的是異位妊娠，因為異位妊娠病人很可能休克。所以在這些鑒別里面，我們首先考慮異位妊娠，然后再逐一加以排除。

又比如，心悸、心慌，可以是竇性心動過速，或早搏，或傳導阻滯、竇房阻滯，或者是二度以上的傳導阻滯，也可以是房顫，也可以是室上速，還可以是血液動力學穩(wěn)定室速，也可以是血液動力學不穩(wěn)定的室速。我們在鑒別的時候，首先要看血液動力學是否穩(wěn)定，然后再看心率，也就是說，從最重的血液動力學不穩(wěn)定的心率失常，開始考慮，然后再考慮是不是其他的心率失常。

比如一個男性，特別是年輕人，有睪丸和下腹的疼痛，它既可以是睪丸扭轉，也可以是睪丸炎，可以是腹股溝斜疝氣，可以是精索鞘膜積液。而這些疾病中，睪丸扭轉，很可能導致睪丸的缺血、壞死，最后喪失生殖功能，因此在這里面，就明確地體現(xiàn)了治療越晚，對功能的損害就越大。所以第一考慮睪丸扭轉，第二考慮睪丸的炎癥和腹股溝斜疝，然后是精索鞘膜疾病，因為他們都表現(xiàn)為睪丸腫大、下腹部疼痛，所以從最嚴重的損害功能的疾病開始考慮到不至于造成嚴重的功能損害疾病的后果考慮，這也是一種降階梯思維的方式所要求的。

比如發(fā)熱和頭疼，既可是化膿性腦膜炎，也可以是普通感冒，還可以是腦炎，這些疾病中由于化膿性腦膜炎的治療窗比較窄，如果治療的晚，可能造成嚴重的后遺癥。因此首先考慮是不是化膿性腦膜炎，然后考慮腦炎，普通感冒是最后一個考慮，這樣也是一種降階梯的思維，就是為了保護功能，必須從最重的、對功能損害最嚴重的疾病考慮起。

昏迷，臨床很常見。低血糖可以昏迷。肝性腦病可以昏迷，尿毒癥可以昏迷，腦出血可以昏迷，中毒性腦病也可以昏迷，但是低血糖的昏迷，一般昏迷持續(xù)4個小時以上，很可能引起永久的不可逆的精神元的損害。所以我們首先看他是不是低血糖昏迷，然后再考慮其他的不重的，最后考慮中毒性腦病，這樣就不至于把低血糖昏迷的病人診斷延誤，從而就不會對它的治療延誤，這樣可能造成的功能損害小一些。否則你從最輕的病考慮起，最后考慮低血糖，這樣可能就耽誤很多的時間，而造成一個病人的一個功能性不可逆損害。

又比如下肢疼痛。動脈的栓塞，可以有下肢疼痛；肌肉的痙攣，也可以有疼痛；深靜脈血栓形成，還可以疼痛。但是動脈的栓塞可以造成肢體的壞死，導致截肢。它所造成的功能損害，要比肌肉痙攣和深靜脈血栓形成，更加嚴重，所以首先把動脈排除，然后把深靜脈血栓形成，把痙攣排除，首先考慮的是動脈栓塞。所以這也是一種降階梯思維方式，就是說時間越短，功能損害越小，要從造成嚴重功能損害的一些疾病開始考慮，開始鑒別。

時間還可以決定我們的治療選擇，比如對急性心肌梗死，急診科大夫經常說時間就是心肌。因為已經有實驗證明，冠脈阻塞超過30分鐘，心肌必然壞死，而30到90分鐘之內，能夠給他再灌注，可以挽救50%以上的病危心肌，反之阻塞了3小時以上的時候，心肌很難存活。所以這也說明，我們要盡早地采用有效的辦法來挽救心肌，這是，也是降階梯思維方式所要求的。

此外，在多重癥狀的識別順序中，也是要降階梯思維，就是說一個病人有多重癥狀，我們把它排個序，一定要把那些反映致命性疾病或者嚴重性疾病的癥狀，開始鑒別，由重到輕，加以排查，但是有一點，往往是誤診發(fā)生在本來是很嚴重的疾病，但是直接的能夠反應嚴重疾病的那些癥狀，未必突出，所以這時候必須善于把那些隱匿的，或者不重的帶反映著致命性疾病的癥狀，設法找出來，然后從它開始鑒別，這就是說，當一病人出現(xiàn)了許多癥狀的時候，我們一定要把其中反映致命性疾病的癥狀，要找出來，從它開始考慮，然后逐一的排查其他的癥狀致命性疾病。

比如說有些是不會迅速致命的，有些是隨時可能發(fā)生致命性危險的疾病，像感染性疾病，或者功能性障礙，或者功能性的障礙疾病，它和心血管疾病的比較起來，心血管疾病隨時致命，而感染性疾病一般的不會隨時迅速致命，同時，功能性障礙疾病更不會迅速致命。所以這樣的話，在它們之間，也要加以權衡。

對于表現(xiàn)為多重癥狀的這些病人，我們先要把那些危重疾病識別出來，可以舉個例子，比如惡心、嘔吐、上腹不適，甚至有大便次數(shù)增加，一般的來講，可能是胃腸炎；而胸悶和乏力，主要是心血管疾病，但是當這些癥狀都同時出現(xiàn)在一個病人身上的時候，我們應該首先考慮心血管疾病，因為心血管疾病是可以致命的，它就應該早于胃腸炎的考慮。所以當兩組或者幾組癥候同時出現(xiàn)在一個病人是身上的時候，我們一定要找出那些反映可以致命的那些疾病的癥狀。首先從這個癥狀開始鑒別，這個癥狀的疾病開始鑒別。這樣的話，就避免誤診從而耽誤時間。

事實上，在這方面的教訓是很多的，比如老年人因惡心嘔吐急診，我們首先考慮胃腸炎，但我們往往可能把真正的、嚴重的急性心肌梗死漏掉，其實在老年人，他的心肌梗死并不是表現(xiàn)很突出的，心肌梗死一般的疼痛啊，或者出汗表現(xiàn)未必突出，相反的是胃腸炎的癥狀表現(xiàn)倒是很明顯，也就是消化道的癥狀很明顯，所以這時候，就一定要從重病考慮，而不要先考慮胃腸炎。另外，中年女性有頭疼不適，頭疼，全身的不適感，其實，頭疼既可以是上感，也可以是更重的病，蛛網膜下隙出血，因為現(xiàn)實上臨床上就有這樣的病人，就表現(xiàn)頭疼和全身不適，其實蛛網膜下隙出血，可是由于這個頭疼，全身不適，既可以見于上呼吸道感染，也可以見以蛛網膜下腔出血，我們在急診工作的時候，首先考慮的是不是蛛網膜下腔出血，然后再考慮上感，這樣再考慮的時候，我們就考慮是重的疾病，在體檢，或者在輔助檢查上，就首先要排除嚴重的致命性疾病。再一個是年輕人頭疼，伴有發(fā)燒，兩種情況最多見，一是上感，一是流腦。而流腦的治療窗非常短，非常小，非常窄，上感也不會致命，所以這時候考慮的話，先要注意流腦的可能性，比如說如果發(fā)病在春天，病人頭疼，我們首先要看它的頸抵抗有沒有，而不是一下子馬上看看嗓子紅不紅，一上來就是上感，所以這個也是說，從重，從嚴重疾病開始考慮。

兩個原因，第一，是經驗不足，知識準備不夠。再一個，就是在普通學科實習、進修慣了，成為一種習慣的思維方式，老是從輕考慮，而這樣在急診工作時往往是漏診、誤診，甚至于是誤治。

我們在急癥處理中，無論是診斷和治療，都要采用降階梯，就是要從重，從嚴重的，從立即致命的，到發(fā)病平緩的考慮。這叫做降階梯。顯然，嚴重的疾病治療晚了，后患無窮。晚治療，就像我們剛才說的，有可能造成很嚴重的功能障礙，病人不能以比較好的器官功能水平出院，很可能留有各種不同、程度不同的后遺癥，這是重病晚治的結果，反之輕癥晚治，一般的也沒有什么損害，所以來了，一定要從重癥開始考慮，如果是的話，馬上治療。而把一些最后這個病人很可能是比較輕的疾病，即使你對他的診斷和治療晚了，也不會造成嚴重的損害。所以，就一定要先輕后重，先器質性疾病，后考慮功能性失調，這就是一個降階梯思維的一個很重要的意義在于此。

先輕后重，是導致后患無窮，反之我們重癥先考慮，我們可以先搶救，輕癥的后處理，根本不影響預后，比如說對胸痛的病人，我們首先考慮急性冠脈綜合癥，主動脈夾層和肺栓塞，然后再考慮皮膚性疾病、肌肉疾病、骨骼疾病、神經系統(tǒng)疾病、或者是胸膜疾病。這樣的話，就是從重到輕，心肌梗死很可能就是立即嚴重心率失常、室顫死亡。主動脈夾層也有猝死的，肺栓塞也有猝死的，但這里面急性心肌梗死和極性冠脈綜合癥，要先考慮，然后逐一的由重到輕再考慮。

另外，先考慮器質性病變，后考慮功能性失調。比如暈厥。暈厥可以由肺栓塞、低血鉀、特發(fā)性肺動脈高壓導致。肺栓塞可以猝死，低血鉀可以導致室顫，間斷性室速最后室顫死亡。還有特發(fā)性肺動脈高壓可以發(fā)生猝死。這是引起暈厥的有致命性危險的疾病。相對的危險性低的，如體位性低血壓可以引起暈厥，但是，危險性比較低，因為體位性低血壓絕對不會說猝死，機會很少。還有主動脈關閉不全，主動脈狹窄，或者是放射傳導阻滯，也可能發(fā)生暈厥，但是它的危險性相對低一點，還有另外一部分，雖然也發(fā)生暈厥，但是可以在門診治療的，比如年輕男性突然暈厥，這些病人不會發(fā)生意外的問題。所以說對一個癥狀，一定是要從有致命性危險的，或者危險度比較低的，甚至可以到門診治療的，要從器質性病變到功能性失調，逐一的加以排除，這里面就是將年輕男性的突然性暈厥，就屬于一種功能性的概念。

降階梯，就是從重到輕，我們怎么能最后做出診斷來，但并不是一定要把所謂的重武器加以常規(guī)使用，也不是說無選擇的撒大網，降階梯鑒別診斷它的手段很多，但我們仍然可以從病史、體格檢查、常規(guī)的胸片、以及B超，就可以解決很多數(shù)的診斷。

就病史而言，比如說，年輕女性暈厥，反復發(fā)作，而又具有發(fā)作時候在一定的情景下時候發(fā)生，比如說見血、見別人摔倒等，從病史上我們就應該初步地判斷可能是血管瘀阻性暈厥，也就是說，我們在降階梯診斷思考的時候，從癥狀就可以做些初步的判斷，不一定要用非常復雜的檢查。

又比如胸痛，初次發(fā)作，第一次從來沒有，而且伴有放射、胸前區(qū)疼痛，還有肩膀，甚至牙齒，嚴重疼痛。疼痛時出汗，或者是病人有糖尿病史，這些臨床的資料，能夠足以使我們認為可能是急性冠脈綜合癥，而不是其他，我們通過這個病史，就把這個胸痛就鑒別得比較清楚了。

第二個，一般性體檢也可以解決相當多的問題，我們可以通過叩診，比如病人胸痛，叩診的時候，發(fā)現(xiàn)一側鼓音，這個時候氣胸就可以診斷了。

第三方面，一般的輔助性檢查，比如胸片，幾乎可以把一半的胸痛病人的病因診斷清楚。通過普通的心電圖，我們可以查出心肌缺血的病人。通過普通的B超，可測出肺動脈高壓的情況，對于肺栓塞的診斷極為有利，可以查到主動脈夾層，特別是經食道的主動脈夾層，更加明確地加以診斷，還有通過B超，也可以發(fā)現(xiàn)心肌缺血。也就是說，除去病史、癥狀和體征，我們還可以通過一般的輔助檢查，通過胸片，通過心電圖、普通B超，就可以解決很多的問題。

舉例說明，一個病人，突然發(fā)生劇烈的胸痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部、胸部有皮下氣腫，胸部有叩診起來有濁音。胸片發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫、胸膜腔積液，很可能是自發(fā)性的食管破裂，就是說這個病人我們完全通過病史、體征，以及胸片這樣簡單的手段，就能夠作出很明確的一個診斷，而不是非要以CT、核磁共振這些復雜的、昂貴的檢查手段。

應該是這樣，就心電圖和胸痛而言，如果有典型的心絞痛和心肌梗死的胸痛的表現(xiàn)，而心電圖大致正常，或者沒有典型的改變的時候，我們寧可考慮他心肌缺血，而不是靠心電圖不明顯，去診斷他不是急性冠脈綜合癥，這就是癥狀重于心電圖表現(xiàn)。同樣在胸片上，和體征的比較，我們更應該重視體征，比如腹腔內出血，可能在胸片、腹平片上查不出來，但是我們叩移動性濁音，前面有出血，抽出血液來，盡管胸片沒有，也要考慮，其實是重要的。在輔助檢查和臨床判斷之間，臨床的體征和癥狀之間，我們重視輔助檢查，但更要重視他的臨床表現(xiàn)，而不要忽略臨床表現(xiàn)。

版主zxz068留言:

兄弟在帖子中列舉了大量實例詳細而全面地闡述了急診降階梯思維在急診臨床工作中的應用，以及眾多急診癥狀的降階梯式的鑒別診斷，閱后的確受益匪淺，在此感謝兄弟的無私分享！

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zhang0014111

2012-02-13

5

急診室是一個煉爐，可以成就火眼金睛，也可以讓你迎風流淚。只有不斷的總結，不斷的反省，才會讓我們更加茁壯成長，有經驗而少事故。

腹痛是個常見病、癥，在急診室差不多有1/4病人因腹痛就診。有簡單的胃炎、腸痙攣，到危及生命的重癥胰腺炎、主動脈夾層、心梗等均可見到。通常第一個接觸此類病人的大多是急診科的醫(yī)生。所以凡是腹痛的病人，醫(yī)生都要廣開思路，發(fā)散思維，從腹痛入手，全面分析病情。不能因為腹痛，就單單考慮腹部情況。

全面檢查能大大增加患者疾病得到明確診斷的機會，而許多疑難的病癥，通常也需要全身的檢查。但通過全面檢查也不一定能完全確診。這里面就需要醫(yī)護人員和患者及家屬進行有效溝通。因為有的時候患者及家屬寧可愿意接受“一個確診30歲的心肌梗塞”，也不愿意接受“一個不明原因的劇烈腹痛”。在患者不能明確診斷的時候，必須進行多次詳細的病史詢問及詳細查體，并和患者、家屬有效的溝通。讓患者及家屬理解醫(yī)生所采取的措施。最最起碼要讓他們知道------你是關心這個病人的，在關注他的病情變化。同時維持患者的生命體征的穩(wěn)定。醫(yī)生考慮有些檢查是必須的，但患者及家屬有時候因為各種因素不采納，一定要及時簽字。

但是，絕大部分疾病，在通過醫(yī)生有效的詢問病史，及查體后，基本上都可以得到一個初步診斷，進行相應的檢查明確內科的、外科的。并不需要每個病人都來一個全身體檢。檢查時通常先考慮常見病，多發(fā)病，考慮與解剖部位相對應的部位疾病，其中有危及生命的疾病首先考慮。如果這些檢查后仍不能明確，那需考慮其他相鄰的部位牽扯痛，或全身性疾病影響到這個部位。例如“突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛1小時”，外傷的，那首先考慮有無消化道穿孔、肝脾破裂等；無外傷的，那首先考慮的是腸痙攣、消化道穿孔、胰腺炎等。總不會第一印象來個氣胸、宮外孕破裂吧？如果相應檢查未見異常，那要排除急性心梗、主動脈夾層等少見的，有危及生命肯能的疾病。

如果一個病人不能明確診斷，讓病人回去之前，必須有充分的依據(jù)說明患者不會因為這個腹痛而致死或致殘。同時，囑咐如果腹痛程度、性質發(fā)生變化及時復診。次日一定要再來院就診。

版主zxz068留言:

很精彩??！

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單枝

2012-02-14

2

腹痛，還是腹痛！

說過多次的一句話：思路（或思維或稱腹痛的降階梯診斷思路）比診斷結果重要！

1、馬上死人或有生命危險的腹痛：

心肌梗死-------心電圖

主動脈夾層------強化CTorB超

宮外孕------孕齡婦女 hcg

急性胰腺炎——血尿淀粉酶 腹部CT

肺動脈栓塞——既往病史 血氣 強化CT

2、診斷思維需要發(fā)散的腹痛:

睪丸扭轉——仔細查體加問病史

臍炎——仔細查體加問病史

有機磷中毒——仔細查體加問病史 膽堿酯酶

紫癜——反復腹痛，各種化驗檢查正常，出現(xiàn)紫癜后診斷明確——診斷需要時間

3、經常上丁香園學習.

4、也有患者，做了那么多檢查，化驗，強化CT，冠脈造影，也沒確診。只是后來不痛了。

具體病例A：18歲，男，偏胖，本院職工孩子（最不愿意給本院職工及其家屬看?。?，晚上8點到急診，主訴持續(xù)腹痛加難受，不吐不泄，晚飯吃的較多，（冷熱酸甜），第一感覺吃的不好（第一感覺很重要，但有時是錯的），先后兩支654-2，仍無效，若不認識，“1200”元的檢查常規(guī)早就開始了，還好，患者家屬和我一樣堅持是吃的“不好”，晚上10點，患者嘔吐大量胃內物，腹痛難受緩解，回家了，隨訪正常。結論：1：相信第一感覺。2：年輕無“敵”。

具體病例B：一個急診醫(yī)生的腹痛：某天，急診醫(yī)生（內科，那時30歲）下夜班，上午11點回家吃了一個涼的粘黃米火燒，約1小時后感上腹痛，持續(xù)性，不吐不泄，自我感覺是吃的不好，到診所買了654-2，口服20mg后1小時，仍不緩解，漸漸加重，當時感覺診所的藥可能過期了，到附近3甲醫(yī)院買了654-2，10mg口服后，無效，到衛(wèi)生間N次，感覺落出來或吐出來就好了，下午3點腹痛加重，放射到左側睪丸痛！急診醫(yī)生想可能是泌尿系結石，即到本院查尿常規(guī)：正常。還痛，查個血常規(guī)，本科抽血美眉說：反正不花錢。加個生化吧，除血白蛋白16g/L，結果一切正常。急診醫(yī)生自己也不明白腹痛原因？難道是肝癌？來個全腹CT加雙肺CT吧（不花錢），這時已經下午5點多了，CT室主任都沒走（感動），等CT出來，仔細看后說：沒事！當時急診醫(yī)生還不相信，想可能是肝癌（白蛋白為什么低？后來復查正常，證明是化驗誤差），要先通知家屬（后來證明虛驚一場）。驚動了普外科主任，仔細問病史，仔細查體：全腹無明顯壓痛！生命體征正常，矚查血尿淀粉酶正常，腹透：見腸腔大量積氣，剛從基層調入的醫(yī)生說：見過多例，肛管排氣后就好了，于是行肛管排氣，腹痛又加重了，難以忍受，折騰到午夜12點了，實在是痛，肌注了一支杜冷丁，絕對沒有欣快感，也不是馬上不痛了，感覺有點暈，有點迷糊。到了早晨7點，痛后19個小時，仍然痛，較前減輕，固定在右下腹痛?！@是急診醫(yī)生明白了，急性闌尾炎。復查血WBC：13×10的9次方/L，普外主任來了，建議手術治療，若不做早晚要復發(fā)，不信，后來，3年犯了4次，打了4次杜冷丁，后來手術切掉了，肝下闌尾，10年才遇到一例，術后好像酒量大了！

再啰嗦兩句:

1、農民工、大學生、看起來沒錢的、本院的，按“吃的不好”處理，少檢查，多觀察。口服654-2，熱水袋熱敷腹部。

2、開寶馬來的（雖然開好車，不一定是“好人”，不一定是有錢人）、來了不到3分鐘就指著你的鼻子邊罵邊問：他到底為什么腹痛的患者，要多檢查（1200元的常規(guī)，），多治療。有這樣一部分患者，多檢查，多治療，是對他的“重視”，他高興。

版主zxz068留言:

“思路（或思維或稱腹痛的降階梯診斷思路）比診斷結果重要！”，這句話很經典！

波蔡

2012-02-15

4

兄的純粹讓我非常的感動。這年頭，純粹的東西是越來越少，身在泥潭之中，自己也在慢慢變灰。認同歸認同，但有些東西還是要表達個人一些不同的看法。那就是，醫(yī)療的目的不是為了經濟，而是為了獲得最終結果，健康。我經常和病人說，錢這東西，帶不進棺材。不要要求醫(yī)生的態(tài)度如何好，只要給能給你帶來健康，錢和面子算得了什么？題外話了，但我想表達的是，對于病人來說，不要太過于在意金錢，對于醫(yī)者又何嘗不是這樣？

舉一個例子來說明一下，雖然有點偏。萬分之一或億分之一的幾率，發(fā)生在自己身上就是百分百了.

患者，男性，55歲，務農。

因上腹部脹痛6小時入院

訴下午4時許，進食粽子后不久即出現(xiàn)全身冒冷汗、全身不適，無惡心嘔吐、反酸噯氣、胸悶心悸胸痛、呼吸困難、發(fā)熱寒戰(zhàn)等，持續(xù)約10分鐘緩解。后不久再次出現(xiàn)上述癥狀，伴上腹部脹痛、胸悶不適，以上腹部脹痛為主，并左背部脹痛，持續(xù)約10分鐘。期間自行活動，自我感覺脹痛癥狀略有好轉。到個體診所治療后，轉院診療。

既往史及其他情況：既往檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高。平素嗜食肥甘厚膩之品，嗜煙。

體格檢查：T36.8℃ BP160/90mmHg P93bpm，腹型肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR93bpm，心音低鈍，未聞及病理性雜音，腹部略膨隆，上腹部壓痛無反跳痛。余正常。

EKG：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，前壁心肌梗死【急性期】

心肌酶學結果：明顯升高

最后診斷：AMI。

事后回顧點評：這個病人屬于中年男性，以上腹部疼痛為主，有消化道癥狀，活動后疼痛癥狀緩解，體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛。之前沒有相關的心血管病病史。故當時初步考慮心血管意外的可能性不大，首先考慮消化道疾病。查腹部B超，為了方便超聲心電圖室同事，以免他們需要做床邊心電圖，順帶讓他們做了個心電圖。結果無意中發(fā)現(xiàn)典型的急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)，后來的心肌酶學結果證實了這一點。至今我對此都百思不得其解.....

兵無定勢，水無常形。十八般武藝全部上場，固然安全系數(shù)相對而言更高一點，但容易吃力不討好。但考慮口袋，不考慮安全，那更是要不得的。關鍵在于一個度的把握問題。再更深層次的看，那就是自身基礎，基本功和知識面的問題了。說起來容易，做起來難。大家共同努力了。呵呵！

版主zxz068留言:

菠菜老師第一次光臨急危版啊，希望常來指導！

手斤大可口

2012-02-13

3

問診和查體的目的就在于縮小鑒別診斷的范圍。

輔助檢查的目的也是為了鑒別診斷。

大套餐中部分沒有必要。比如：肝功為什么要急查？

有了肝功的結果對急性期的治療到底有多大意義值得商榷。

急診最重要的還是評估病情，對癥處理和分診，要做到確診很難。

大套餐往往是心里沒底或者要給患者一個說法的時候，無奈的選擇。

a_kai2000

2012-02-13

3

手斤大可口

問診和查體的目的就在于縮小鑒別診斷的范圍。

輔助檢查的目的也是為了鑒別診斷。

大套餐中部分沒有必要。比如：肝功為什么要急查？

有了肝功的結果對急性期的治療到底有多大意義值得商榷。

急診最重要的還是評估病情，對癥處理和分診，要做到確診很難。

大套餐往往是心里沒底或者要給患者一個說法的時候，無奈的選擇。

展開

謝謝手斤大可口戰(zhàn)友的指教。

說到肝功能的問題，其實我現(xiàn)在所在的醫(yī)院有個叫“急診生化八項”的套餐，即ALT BUN CR BG 電解質四項。這個套餐有個ALT基本可以提示有沒有肝損，但是我選查大肝功的目的顯然不是為了了解是否有肝損傷這么簡單，主要是為看下膽紅素的情況。

那么查膽紅素的理由何在？其一，尋找膽系阻塞的證據(jù)以排除膽系感染和結石，尤其是DBI/TBI>60%高度提示膽道阻塞；其二，排除部分溶血性疾病導致的腹痛，例如TTP。

前文已經申明：所有病人都來個套餐當然是夸張的說法，要是戰(zhàn)友認為我是個不問病史不查體就直接開單檢查的家伙的話，那么我今天就不會發(fā)這個帖子了。

我們?yōu)槭裁匆o病人做檢查？初衷不是為了保護我們自己，更不是為了那點可憐的經濟收入，而是因為有太多不典型的病需要鑒別，因為有太多危險潛伏在某個暗處不經意間就給你和你的病人致命一擊；因為“癥狀”常常欺騙我們，但是實驗室和器械檢查資料卻很少欺騙我們，即使得到一個模棱兩可的結果，我們也可以借助自己的專業(yè)知識和經驗拔云見日；因為作為醫(yī)者、只有明確診斷才能帶給我們真正無上的成就感，而作為患者、絕大多數(shù)情況下、明確診斷才是頭等大事；因為我們是急診醫(yī)生，我們不甘于僅僅做一個“對癥處理”的醫(yī)生！

以下解釋下前文套餐的理由，不對的地方請戰(zhàn)友繼續(xù)指正：

血尿常規(guī)：常規(guī)檢查不贅述，非特異；

CRP（上面漏掉了）：大多數(shù)炎癥反應和急性血管疾病所致的腹痛患者中可見升高，非特異；

尿常規(guī)：對排除泌尿系統(tǒng)疾病如腎盂腎炎、泌尿系結石有極高的敏感性和比較高的特異性，相對特異；

尿HCG（該打，居然把這個漏掉了）：地球人都知道的檢查項目，你懂得。。。

肝功能：借助膽紅素代謝的情況排除膽系疾病和溶血性疾病的可能，相對特異；

腎功能和電解質：常規(guī)檢查，了解內環(huán)境是否紊亂的必做檢查項目，對于排除和了解導致腎功能損害的腹痛因素例如HRS、TTP等等有一定意義，非特異；

血糖：常規(guī)檢查項目，排除DKA可能，非特異或特異（正常可排除DKA）；

心肌三項：排除ACS，特異；

D-dimer：排除動脈夾層，腸系膜動脈栓塞等，敏感性很高，陰性結果特異；

胰腺二項（LIP AMS)：排除胰腺炎可能，陰性結果特異；

肝膽脾胰彩超：了解肝和膽道有無占位、擴張、結石，相對特異；

雙腎輸尿管膀胱彩超：了解有無尿路梗阻、腫瘤、積水乃至直接看到結石征象，相對特異；

腹部大血管彩超：排除主動脈夾層或主動脈瘤可能，利用多普勒可順便了解腎動脈、SMA等的情況，相對特異；

腹腔彩超：了解有無游離液體和右下腹部有無包快形成，陽性結果對診斷腹腔臟器破裂、穿孔、梗阻、栓塞等可提供有價值的線索

EKG：排除不典型AMI

腹部立位片：排除五大疾病消化道穿孔、泌尿系和膽道的陽性結石、腸梗阻、膈疝。順便看下腹腔積氣情況間接了解腸功能，胸腔肋膈腳的情況。

再次聲明：

一，上述所謂套餐不過是本人一時興起、根據(jù)自己有限的經驗和知識在不經意間簡單總結的，并沒有特別深入的思考，對于大部分檢查結果的異常解釋、實驗方法、影響檢測結果的諸多質控因素、敏感性和特異性的認識、相關指標在體內產生代謝機制及時效性等方面都有很多不了解；

二，上述套餐不代表本人會千篇一律地照葫蘆畫瓢。基本的病史、體征是肯定需要反復斟酌的，尤其是檢查結果的解釋斷然不能脫離臨床；

三，拋出這個話題只是自己的一點感想，希冀通過解剖自己的思維，拋磚引玉，引起戰(zhàn)友的共鳴與思考：作為急診一線的醫(yī)生，癥狀的鑒別是我們最需要解決的問題。面對腹痛，還有如腹痛一樣的其他常見癥狀，我們到底應該怎樣去思維、去實踐，才能達到效益最大、風險最小、成就感最足、失誤最少的理想境界？

版主zxz068留言:

急診癥狀的診斷、鑒別診斷及處理原則是作為急診醫(yī)生必須熟練掌握的重點內容和技能之一！

展開

海嘯2011

2012-02-13

2

說說我大年初一值班碰見的一個病例，男，31歲，主訴胸骨后上腹部疼痛約半小時來院，伴惡心，未吐，無腹瀉，查體無明顯陽性體征，追問病史，晚上喝過半斤白酒，其后覺得口干，連喝了兩瓶王老吉，然后就開始疼痛，且患者下午又搬重物史?；颊邅頃r已經十二點，也就沒多想，考慮急性胃痙攣，不排除氣胸，給開了血尿常規(guī)，淀粉酶，上腹部B超，胸部正側位片，患者老婆付錢時患者訴很難受，為轉移他的注意力，就把他拉到搶救室做了個心電圖，隨著心電圖紙的走出，我的冷汗也跟著來了，My God!急性下壁心梗！因醫(yī)院條件有限，不能PCI，只好先在急診室行rtpA溶栓，然后轉上級醫(yī)院進一步治療。

yangli791127

2012-02-14

2

急診科工作經驗：1 老年人腹痛，特別是有相關內科病史的老年人腹痛，心電圖是必須的。2 育齡期婦女的腹痛，尤其是下腹痛，千萬不要相信她們對月經史的描述，查尿hcg要成常規(guī)，哪個醫(yī)院都有枉死的婦女，屈死的醫(yī)生。對于死要面子的女性，你先別給她說要查妊娠實驗，查尿常規(guī)時順便查尿hcg，反正并不是每個女性都知道這三個字母的意思。3 千萬別給患者省著花，你的心一軟，麻煩就會找上你。。4 急診室工作 ，知識背景和溝通能力對半分吧，前輩說，溝通能力要占七成，知識背景三成就足了。

zxz068

2012-02-14

2

好久沒有跟帖了，從純理論角度上談幾點看法：

1、“思路（或思維或稱腹痛的降階梯診斷思路）比診斷結果重要！”，這句話很經典！之所以思路比結果更重要，那是因為只有正確的臨床思路，才能得出正確的臨床診斷結果！

2、腹痛降階梯思維是處理腹痛患者時的重要臨床思維，只有熟練地運用腹痛降階梯思維，才能在接診腹痛病人時，抓住威脅病人生命的主要矛盾，并分清輕重緩急，最終實現(xiàn)保證患者生命安全這一終極目標。才能使急診醫(yī)生遠離沉重的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，才能避免可能用生命換來的血的教訓！因此，腹痛降階梯思維是所有急診?？漆t(yī)生都必須遵循和掌握的臨床思維原則！

3、急診降階梯思維是所有的急診科的醫(yī)生必須掌握的一種臨床思維方式，其不僅可以應用于急性腹痛患者急診處理，同樣可以廣泛應用于其他急診癥狀的診斷及鑒別診斷，危重癥診斷搶救及那些具有潛在危重癥患者的診斷處理。

4、急診降階梯思維能力的培養(yǎng)，需要不斷的臨床積累、學習和不斷的總結及知識更新。簡而言之，只要我們能夠熟練地掌握和運用急診降階梯思維，相信基本就可以逐漸減少“撒大網”式過篩檢查，從而就能有的放矢地進行針對性選擇相關檢查，就能逐步地提高檢查手段選擇的準確性和診斷速度，最終就能實現(xiàn)大家夢寐以求的“只有用盡可能少的輔助檢查就能明確診斷的醫(yī)生才是真正高明的醫(yī)生”的從醫(yī)境界！

xueyuan165

2012-02-13

1

談談個人看法，不對之處請拍磚。

1.重點是追問病史，詳細查體。作為一位臨床醫(yī)生，以主訴為重點發(fā)散思維，詳細查體，邊查體邊思考，逐步排除。如曾經接診一個兒童，約7歲左右（記不太清），有家屬陪同，以“發(fā)熱6小時”為主訴，家屬就要求開一些消炎藥及退熱藥。當時就跟家屬溝通，先檢查一下，若真是如家屬所說“感冒”就可以開一些藥。查體：T：38.2℃ 心肺聽診無明顯異常，腹軟，右下腹麥氏點壓痛（ ）。當時考慮急性闌尾炎。當時家屬半信半疑，就到附近大醫(yī)院檢查，血象升高明顯。確診急性闌尾炎。家屬同意在我處治療。一周后痊愈。我要說的是：針對常見疾病，可以詳細詢問病史，認真查體。通過一些線索，然后再針對開“輔助檢查”。再判斷自己的診斷。

2.較復雜問題，除了以上扎實基礎知識及豐富經驗外，可以完善各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血脂、血糖、肝功、腎功、電解質、肝膽胰脾b超、心電圖等。記得實習期間碰見一個病人。男，63歲，農民，以“納差1月余”為主訴就診門診。前期自行以“胃炎”，口服“奧美拉唑膠囊”1周，效果差。曾就診2次，口服藥物效果欠佳。

今日來專家門診就診，完善各項檢查。如，三大常規(guī)，血脂、血糖、肝功、腎功、電解質等檢查。結果示血象呈貧血象，腎功示明顯升高。然后進一步檢查，確診示慢性腎功能不全。

3.急診時要求就更高了，我覺得臨床降階梯思維是必要的。《急診降階梯思維》在急診臨床工作中的應用體會大家談！(加分從寬)=降階梯思維#21334509.

最后再啰嗦一句：機器是人做的。要做好一名好醫(yī)生，不僅要扎實基本功，更要求豐富臨床經驗。勤請教上級醫(yī)師。

swd930077

2012-02-13

1

其實，個人感覺腹痛在于自己必須想到，才能做到。

昨晚接班后一腹痛患者，女，33歲，有慢性闌尾炎病史，月經過后20余天。伴惡心、腹瀉。查體：右下腹壓痛明顯。

血壓120/80。當時考慮宮外孕的情況，只是不太肯定，因為月經的關系。請外科會診，也考慮闌尾炎，建議手術。在我的堅持下，患者查了的HCG，陽性，請婦產科會診。昨晚10點做的手術，術中見闌尾無腫大，宮外孕的診斷明確。

如同上面所說，必須考慮全面，排除危重及危及生命的疾病，觀察。

gx256

2012-02-13

1

每次來了急腹癥都很頭疼，尤其是在晚上檢查設備不全的時候，真的很為難。

375597496

2012-02-13

1

腹痛呵呵，10個腹痛你能夠搞定6個腹痛你就是專家了，其實在急診科是如履薄冰啊。每個醫(yī)生都想以最少的檢查來給病人診斷明確。但是這個在當今社會是不行的，打官司到法院要求的是舉證責任倒置，法律相信客觀的標準，而不是你的主觀評價。

對于腹痛我一般先去摸肚子，一般的腹痛都會有一個初步診斷的。然后查個血常規(guī) 尿常規(guī)，根據(jù)結果在進一步去查。而不是一下次開出N多單子的。但是對于急診的腹痛，我往往堅持對癥治療，而不是對因治療，急診的時間不允許去思考病因的呵呵，我選擇療診。我始終做不到主任說的：開始準確了嗎？

版主zxz068留言:

作為急診醫(yī)生需牢記其中一個急救原則：先開槍，后瞄準！

bearway

2012-02-14

1

曾經干過2年急診科的經歷，自我感覺如果把以上所有檢查都做全的話，排除經濟因素，對自己來說當然會更安全些，尤其是現(xiàn)在這個醫(yī)療環(huán)境下。同時對患者也是負責任的表現(xiàn)。但往往現(xiàn)實生活中又會面臨許多困難。像腹痛的病人往往都是在家里實在挺不住了，或白天經基層醫(yī)院處理過效果不佳才來醫(yī)院就診，一般都在生更半夜。這時候做檢查要騷擾到（檢驗科、CT室、彩超室、心電圖室、放射科）等多部門，檢測到陽性結果還好，如果沒檢測到陽性結果，會面臨相關科室的不滿，時間久了，你在醫(yī)院的名聲就差了。這時候還要面臨患者七大姑、八大姨的七嘴八舌，多少張眼睛看著你（本人遇到多次患者訴病史會說“我開始怎樣，后來經某某診所或醫(yī)院一輸液或吃了什么藥就出現(xiàn)一個新的情況”，他們都會歸結為是醫(yī)生把他治壞了，從來就不認為是自己的疾病加重了），面對如此的醫(yī)患關系，這時候醫(yī)生必須要有個冷靜的頭腦（這時候大家都很困了），詳細詢問病史，全面體檢，有針對性地進行檢查是很有必要的。同時要和患者及家屬詳細說明情況，比如現(xiàn)在做什么，需要做什么，目的是什么，還要考慮哪些疾病，需要做哪些檢查，同時可以積極對癥處理。對一些家屬不想做的檢查而又必須要做的，必須要其簽拒絕檢查單。下面是鄙人影響頗為深刻的2例腹痛患者。分享下。

1.男，7歲，發(fā)熱半天，右下腹痛2小時為主訴于02:00入院。來時查體：T 38.4，P 102次/分，R22次/分，BP ：正常（具體不記得），神清，雙肺呼吸音稍粗，未聞及羅音，心率稍快，律齊，未聞及雜音。腹肌稍緊，全腹壓痛明顯，反跳痛可疑，以右下腹麥氏點處為著，腸鳴音正常。血常規(guī)提示血象高（具體不記得）CRP明顯上升，腎功、電解質正常。血尿淀粉酶正常。尿常規(guī)大致正常。夜間急診全腹彩超提示：腹部未見明顯異常?？紤]患者腹痛待查：急性闌尾炎？收入留觀室（夜間無小兒外科，暫留觀）予“補液、解痙、一般抗感染”等處理，患者腹痛無明顯緩解，至06：00患者出現(xiàn)呼吸急促，鼻翼煽動，R30次/分，T38.5，P108，血壓正常。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及羅音，急查肺部CT示：雙下肺炎癥。小兒科會診按大葉性肺炎收住院，經抗感染治療1周后好轉出院。

2.女，16歲，右下腹痛4小時為主訴入院，既往史無特殊。否認性生活史。自訴本次月經推遲5天，現(xiàn)任處經期，月經淋漓不盡，既往月經基本規(guī)則，偶推遲2-3天。當?shù)蒯t(yī)院予“補液、抗感染、解痙”等處理，癥狀好轉不明顯。來時查體：T 36，P 90次/分，R18次/分，BP ：90/60，神清，心肺聽診無異常。腹肌軟，右下腹近臍周壓痛明顯，輕度反跳痛，腸鳴音正常。當時建議查尿早早孕，患者及家屬均不同意，（訴月經來了怎么可能懷孕，而且患者本人否認性生活史，我說如不檢查，請簽署拒絕檢查單，患者及家屬均簽字），后想想不放心，私下電話通知檢驗科把尿常規(guī)里尿先做下尿早早孕（無奈之舉啊），結果顯示強陽性，立即通知急診彩超：證實宮外孕。立即請婦產科會診行急診手術治療，在事實面前患者透露曾有2次流產史。汗！

版主zxz068留言:

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外科嘍羅兵

2012-02-14

1

專門從事腹部創(chuàng)傷和急腹癥工作已經五年了，雖然沒有積累豐富的經驗，但也有一些小小的心得體會。

“患者腹痛，醫(yī)師頭痛”是我們的口頭禪，從事此方面臨床工作時間越長，體會越深。急性腹痛發(fā)病急、需要緊急處理；而急性腹痛患者就診環(huán)境與普通門診的環(huán)境大相徑庭，這些都考驗著臨床醫(yī)師的綜合能力，亦彰顯著建立獨特診療臨床思維的重要性。

針對樓主提出的輔助檢查問題，我認為，病史、臨床表現(xiàn)（主訴和查體等）是診斷的前提，在前提的基礎上應采用適宜的輔助檢查是王道，采取“炮轟”的政策，全部檢查都上，未必能夠取得預期的效果，而樓主后期采用的適宜檢查反而取得了較好的效果，不僅僅是醫(yī)療費用的節(jié)省，更是縮短了就診到實施正確治療的時間，患者預后必將不錯。從早期的“炮轟”政策到后期適宜檢查必須依托幾個方面的能力，否則可能出現(xiàn)樓上幾個跟帖戰(zhàn)友的情況，誤診漏診、醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，這幾個能力包括，1、臨床疾病診療能力，急性腹痛涉及內外婦兒等科室，掌握各個科室的急性腹痛診斷是一個過程，樓主從基層醫(yī)院到大醫(yī)院，近乎完成了這個過程，當然更加疑難的病種需要繼續(xù)積累；2、溝通能力，把我們的想法展現(xiàn)給患者，讓患者主動配合我們，這是關鍵，輔助檢查的先后很有說法，不適當?shù)臋z查浪費資源的同時，甚至浪費掉了最佳的救治時間；3、治療能力，現(xiàn)在大多醫(yī)院的急診中心與病房是獨立的，對于疾病治療需要多學科協(xié)作，多學科協(xié)作固然有優(yōu)勢，但對于急性腹痛患者的治療未必有優(yōu)勢，尤其是在治療存在爭議、但病情急劇惡化需緊急手術處理的病例，所以急診中心具備一體化的治療能力，是應該的，外科的剖腹探查也是一種診斷手段，而具備這種治療能力對于輔助檢查影響也較大。

wo_xinfeixiang

2012-02-14

1

發(fā)表一下個人見解。

1.作為一名醫(yī)生，首先我得說你有很強的責任心和愛心，是個善良的人，這在醫(yī)患關系白熱化的今天，你能有這樣的想法和行動，很值得我們學習，希望在以后的漫漫行醫(yī)生涯中，你能繼續(xù)保持一顆善良的心。

2.從另一個方面講，你在工作中很善于總結，這點就是所謂的經驗，不是靠機器和化驗單，靠的是自己的經驗和判斷，盡可能的減少檢查，盡早確診，盡快治療，減少病人的痛苦。

3.作為一個急診科醫(yī)生，所見到的基本是第一現(xiàn)場，對既往史，現(xiàn)病史，等基本情況的問診也很重要。時刻不要忘記人體是一個整體、全面的系統(tǒng)，雖然是急腹癥、腹痛，也要全面考慮臨近器官或是相近器官的情況。不要只是局限在某一個?？?。尤其是隨著工作時間的延長，更易發(fā)生這種局限性。

4.以上是個人的一點意見，如有不當，敬請指正批評。

yisheng_20

2012-02-14

1

首先祝樓主情人節(jié)快樂，看到這個帖子，知道樓主在大醫(yī)院一切都好，很羨慕也很替你高興，從帖子看出你是很善良的好醫(yī)生，對工作精益求精，想花很少的錢為患者解除病痛。應該說這是我們每一個醫(yī)生追求的目標。

說實在的，很多時候我們和樓主一樣，都想成為一針見血的好醫(yī)生，根據(jù)詳細的病史詢問及體格檢查就能知道患者患的什么病，這樣，患者掏錢不多，而且又能解決問題，皆大歡喜。但要通過病史詢問 體格檢查就能知道患者疾病在哪里，這需要時間和經驗，需要不斷的從失敗和成功的經歷中反復總結，而現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境允許我們失敗嗎？所以我們從失敗中總結經驗的機會基本沒有，而且現(xiàn)在的人們生活水平提高了，所犯的疾病也廣了，醫(yī)療設備也先進了，以前檢查不出來的疾病，現(xiàn)在也可以檢查出來了，要是我們沒有給患者診斷清楚，患者在下一個醫(yī)生處檢查到了，或者在其他醫(yī)院檢查出來了，那他是要讓我們賠錢錢的。這樣以來，我們所有的善良在他們面前都是蒼白無力的。

所以：我的觀點是，以患者病情為主，主要根據(jù)我們的經驗結合患者病史及查體，考慮患者主要問題所在，在這個基礎上兼顧危及生命的疾病，如主動脈夾層，急性冠脈綜合征，肺栓塞等。主要患者有這些方面的高危因素，高度懷疑，那再貴的檢查也必須做。當然我們不是神仙，不可能陽性率100%，但花了錢，總排除了疾病，從這個角度想，也是可以理解的啊。

從我內心深處，我很感謝病人，是他們提供了這個平臺，讓我們成長、積累經驗，成為優(yōu)秀的醫(yī)生，所以在臨床工作中，我們應該盡最大的努力為病人減輕痛苦（經濟上也包括身體上），但必須首先保證自己的安全，我們醫(yī)生好才可能病人獲得最大的益處。

所以我的做法是，盡可能給患者把檢查做全，就是你所說的套餐，但如果萬一患者經濟條件一般，那么可以分步驟檢查，比如懷疑患者以消化性潰瘍穿孔可能性大，那么就可以先行腹部立臥位片，腹部彩超暫緩，要是立臥位片沒有問題，再做彩超。這樣也可以給患者節(jié)約點費用，但必須先給患者家屬溝通，說清楚，不然家屬就會說，“要檢查一下檢查完嘛，整的我又跑二躺，多跑幾次人都死了”，這些我們在臨床上經常遇見。

好醫(yī)生難當，但看到樓主還在這樣為病人擔心，更加堅定了我的信心，還是要做個好醫(yī)生，為患者，更為自己。

版主zxz068留言:

1、只要我們勤奮進取，善于思考和總結，不斷積累成功的經驗，吸取失敗的教訓，就能實現(xiàn)“只有用盡可能少的輔助檢查就能明確診斷的醫(yī)生才是真正高明的醫(yī)生”這個夢想！

2、為了這個共同的夢想而不懈努力和奮斗！

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bapijn

2012-02-14

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診斷就像是破案，患者是人證，通過詳細的問診和體檢，初步判斷是哪方面的問題。檢查是物證，人證物證俱在，答案就出來了。

stmh

2012-02-15

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急診科，這個地方，我待了將近2年時間，期間度過了自己最困難，也是最磨難，最鍛煉自己的時間。樓主弄出個“腹痛套餐”來引發(fā)一場急診思維的大討論，我覺得非常必要。在當今的社會上，當今的醫(yī)療體系上，環(huán)境上，我們的醫(yī)務工作者，面對的不僅僅是疾病，還要與在急診科突如其來的那些可能發(fā)生的后果進行估計，比如最重要的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療過錯。

那么在這里我就說說我自己的一些簡單看法順便來談談自己的感受和工作經歷

第一：在我的腦海里我一直記得我的大學老師對我們說的那句話，所有疾病上，發(fā)熱和腹痛是最難看，也是最容易看的東西。這個話看起來非常深奧，因為基本上許多的疾病都是有這個兩個癥狀的體現(xiàn)，而來急診看的病人，尤其是深夜你，絕大部分就占據(jù)了。一不小心，把所謂簡單的腹痛或者發(fā)熱就弄出了人命，那后果可想而知，所以，在這里說明的就是，我們首先要從思想上重視對方，不管是什么樣的腹痛，什么樣的癥狀，一定要認真仔細的去對待。這里說的就是一個態(tài)度。

第二：判斷先后。先考慮重要的，危機生命的腹痛和臨床癥狀。急診科，不是用來確診的地方。但是要用來最快的速度把傷亡減少到最少的地方。把生命從死亡線拉回來的地方，所以處處埋藏著殺機。因此，做輔助檢查首先選擇危機生命的必須的，而后對癥處理逐步觀察。

第三：溝通。急診科，無論是發(fā)熱，腹痛，還是其他各種情況，事情都是來也匆匆去也匆匆，有的是甚至你弄了她的痛苦也不知道她的病，有的是你明明看見他活脫脫的來，略有痛苦的來，卻不知覺的死去。所以溝通非常重要。不管你做不做輔助檢查，不管你做了多少輔助檢查，你必須做好和家屬的溝通，讓家屬首先認可你。并認真的記錄好對你有利的談話，讓患者家屬簽字。做好隨時打官司的準備。只有家屬認為你對了，同意了，你才可以開出那么多的套餐，讓患者花那么多的錢，你才可以心安理得的去做。自信的去診斷，安心的去治療。

第四:協(xié)作。什么是個體，什么是團體？急診科實際上是醫(yī)院的先鋒，在大家都在休息的情況下，只有急診科沖在臨床的第一線，當然我們的意思并不是說病房的醫(yī)生就沒事，至少急診科面對的情況都是凸顯一個急字，于是在你解決不了的問題，你想到的問題盡可能的與多科室協(xié)作，讓各個?？魄皝碇笇АＨ绻阌X得你能拿下。那么這個問題不存在。你去做便是，但醫(yī)學這個東西，從來就是有許多未知，把風險減到最低的方法就是考慮周全，協(xié)作周密。

我經歷了2年的急診生涯，也學到了很多處理病人的知識，現(xiàn)在總結起來更在乎的是迅速判斷能力和思維能力。人，千萬萬種，病更是千奇百怪，所以啊，你沒有一個定律去解釋一切疾病，只有把知識學精了，多體會病人痛苦，然后多給自己留點有利證據(jù)，快而不亂的去處理問題。你才可以做一名真正的急診科醫(yī)生，不管是腹痛發(fā)熱，都不會讓你覺得復雜

版主zxz068留言:

1、醫(yī)患溝通，是急診專科醫(yī)生必修的科目。醫(yī)患溝通是減少及或避免醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的重要舉措。只要加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患溝通的能力和水平，大多數(shù)情況下基本可以減少和避免醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛。

2、作為急診?？漆t(yī)生，要時刻牢記王佩燕教授的教導：“搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情、安全轉診”這一急診工作的原則和目標！

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lixiaowen9008

2012-02-15

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非常羨慕各位戰(zhàn)友醫(yī)院的條件。本人是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一小醫(yī)生，醫(yī)院除了X線、B超、心電圖，也有檢驗科，可是檢驗科除了血、尿、糞常規(guī)之外就是肝功，而且還不能正常開展，機器老出毛病。急腹癥作為臨床常見病，只能靠醫(yī)生的經驗和有限的輔助檢查（而且還不能保證準確），有好些病人不能診斷只能是邊治療邊觀察，或者轉上級醫(yī)院。誤診也在所難免。幾年前，就曾將一例膽囊炎誤診為闌尾炎。

女性患者，60歲左右，因“轉移性右下腹痛2天伴發(fā)熱”入院。入院查體發(fā)熱（體溫記不清了）血壓、脈搏平穩(wěn)，心肺無明顯異常。腹部檢查右側腹肌緊張，壓痛反跳痛，以右下腹明顯。血常規(guī)白細胞升高，B超肝膽脾腎無異常，心電圖正常，腹部立位片無液、氣。診斷“急性化膿性闌尾炎”急診手術，術中見腹腔內黃色膽汁樣液體，闌尾稍充血，無化膿。急探查膽囊，見膽囊腫大，表面有膿點及部分壞疽，膽囊底下方見一小穿孔。行膽囊修補、闌尾切除、腹腔引流后，加強抗感染治療后痊愈出院（違規(guī)操作啊，當時就是怕病人家屬找麻煩，不敢膽囊造瘺。術后幾天都睡不著，常往病房跑，問病情，病人及家屬還夸醫(yī)生好負責，幸好病人沒事，汗）。事后，我想這個病人“轉移性右下腹痛”可能是膽囊穿孔后，膽汁順后腹部流下至右髂窩所致，穿孔后膽囊縮小，故上腹部未觸及包塊，B超醫(yī)生也未仔細檢查，發(fā)了個無異常報告。如果這個病人病史再問仔細點，體格檢查做仔細點，如果B超醫(yī)生認真點，就不至于這樣。

我想說的是，無論是大醫(yī)院還是基層醫(yī)院的醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生，輔助檢查重要，但更重要的是醫(yī)生的基本功。

yuganjun

2012-02-15

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感覺現(xiàn)在有很多醫(yī)生陷入了這樣一個誤區(qū)：先檢查后診斷。其實檢查只是為了求證自己的診斷，給自己的診斷提供依據(jù)的。因此詳細的問病史和細致的查體才是根本，通過這些形成初步印象后再選擇合適的檢查手段進行驗證。畢竟常見病多發(fā)病才是多數(shù)，不能期望用一大堆檢查把所有疾病的可能性一網打盡。另外，由于國情特殊，病人常常很多，甚至來不及應付，就常常忽略了基本的病史查體，草草的開一大堆檢查把病人打發(fā)走了。其實再忙也要做一些基本的，與病情相關的查體，不要把希望全部寄托在檢查上。檢查是死的，人是活的，人不能被檢查牽著鼻子走。

kaidxy

2012-02-21

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體格檢查第一，考慮全面第二，家屬溝通第三，相關檢查第四，相關會診第五，治療用藥第六，反復評估第七

wzxlfwyq

2012-02-21

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急診科工作經驗：1 老年人腹痛，特別是有相關內科病史的老年人腹痛，心電圖是必須的。2 育齡期婦女的腹痛，尤其是下腹痛，千萬不要相信她們對月經史的描述，查尿hcg要成常規(guī)，哪個醫(yī)院都有枉死的婦女，屈死的醫(yī)生。對于死要面子的女性，你先別給她說要查妊娠實驗，查尿常規(guī)時順便查尿hcg，反正并不是每個女性都知道這三個字母的意思。對于那在校的高中生和中專生大學生，也不能放過。3 千萬別給患者省著花，你的心一軟，往往就很被動。4、腹痛的降階梯診斷思路很重要。5、我在急診科干了11年的感覺是要有些總結出來的可靠的經驗，大部分急腹癥可以通過病史體查就可以下結論，但仍要作相關的檢查去證實才能放心。6、對于那些伴有大汗、休克等重癥病人要特殊對待，需要撒網就要把思路放開些。正確應用腹痛的降階梯診斷思路。

BDACZF

2012-02-22

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1. 樓主發(fā)的幾個病歷都很好，均較常見，有經驗的醫(yī)生應該不會出乎意料之外。

2.借用古圣先賢之言：上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。仿到這里應是：上醫(yī)重點檢查，中醫(yī)狂轟濫炸，下醫(yī)百彈脫靶?，F(xiàn)實中就是好醫(yī)師有目的查，重點檢查，但依靠這幾項檢查就可確診。沒有經驗的把能想到的都查了也能確診，但病人多花錢。最次的是查了半天，結果該查的沒查。

3.為什么會有這現(xiàn)象呢？這首先是基本功的問題，也是對病史、查體與輔助檢查的關系認識的層次問題。接診病人后首先要詳細問病史，仔細查體，才能做到有的放矢。當然急診室醫(yī)生工作量相當大，但必要的工作絕不能省略，就是當時時間不夠稍后也應補充病史及查體。

4.當然，也不能忽略輔助檢查的重要性，不是每個病人都那么典型的。尤其心電圖、血常規(guī)應作為每個病人的必查項目，以防漏診，降低風險。

無盡

2012-02-26

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lichhyj

不知道當時查體肝濁音界叩診情況如何呢？

很抱歉，當時未予肝濁音界叩診。

tongke2008

2012-02-13

保護病人就是保護我們自己

力挺樓主這個想法

腹部疼痛這樣的病例著實讓接診醫(yī)生糾結，一邊還得擔心醫(yī)患關系，情何以堪啊

lucklystar

2012-02-13

差不多凡是主訴腹痛的都要習慣性整一個“血尿常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 電解質 血糖 心肌三項 D-dimer 胰腺二項 肝膽脾彩超 雙腎輸尿管膀胱彩超 腹部大血管彩超 腹腔彩超 EKG 腹部立位片”套餐，不得不得說這種大轟炸的感覺真的很爽，

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雖然腹痛有多種病因，一部分的確需要相關的檢查明確，但大部分可以通過詳細的問診及體檢作出判斷。作為一個醫(yī)生，對于如此大轟炸套餐實在不敢贊同，真的希望樓主在工作中多考慮病人的具體情況。以上純屬個人意見，不對的請見諒。

skyealk3004

2012-02-14

腹痛的確是很麻煩的疾病?。?！

淡藍色的心鎖

2012-02-14

溝通 經驗啊

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