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如果沒有詳細(xì)體格檢查的意識(shí)，臨床上很容易誤診漏診某些疾病。 作者丨奔跑的阿托品 來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道 臨床醫(yī)生可以依據(jù)輔助檢查結(jié)果，快速確定疾病診斷，對(duì)病人進(jìn)行治療，同時(shí)在治療用藥的過程中，還可以根據(jù)相關(guān)結(jié)果來進(jìn)行調(diào)整用藥。 可是，有時(shí)候我們或許過于依賴輔助檢查，而忽略了基本的體格檢查。 休假回來，值班是一件“痛苦”的事情，不過從事醫(yī)生這種職業(yè)，也就早已習(xí)慣了緊張與放松之間的快速切換。 大約晚上11：00點(diǎn)左右，一線醫(yī)生給我打電話，說1個(gè)多小時(shí)前急診轉(zhuǎn)來一個(gè)胸悶氣短的病人，到現(xiàn)在沒有緩解。 拿上聽診器，從休息室快速來到病房，一線醫(yī)生向我簡單的匯報(bào)了一下病人的情況。 病史簡介 患者，男性，50歲。患者1小時(shí)前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)胸悶氣短，無胸痛及肩背放射痛，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，惡心，無嘔吐，無暈厥、黑矇，二便正常。 查體：體溫36.6 ℃，呼吸26 次/分，脈搏90 次/分，血壓124/82 mmHg。患者體型偏胖，神志清，精神差，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90 次/分，律齊，心音低，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無明顯水腫。 1年前因“急性心肌梗死”在外院行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)，于前降支植入支架1枚，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后按時(shí)服藥，定期門診復(fù)查，病情穩(wěn)定。吸煙20余年，20支/日，已戒煙1年。偶有飲酒。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。
得到了這些信息，我快速思考，想找到一點(diǎn)有用的信息。 患者既往有心肌梗死，PCI術(shù)后，情緒激動(dòng)后誘發(fā)胸悶氣短，但是沒有胸痛，會(huì)不會(huì)是再次出現(xiàn)了心梗？但是心肌酶譜、心肌損傷、包括心電圖都沒有明顯的再發(fā)心梗的直接證據(jù)，這一點(diǎn)可以暫時(shí)排除，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 患者家屬否認(rèn)有哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病病史，沒有什么過敏源，暫不考慮哮喘等疾病。 突發(fā)胸悶氣短，血?dú)夥治鲲@示氧分壓較低，會(huì)不會(huì)是急性肺栓塞？可是D-二聚體又不高，患者沒有胸痛癥狀，需要行CT等進(jìn)一步檢查，暫時(shí)則不予考慮…… 聽了我的分析，一線大夫說道“患者BNP稍高，急性心衰這一種解釋似乎最為合理。” 但是真的是這樣嗎？患者肺部并沒有聽到啰音，下肢也不腫，就算是早期的心衰，臨床癥狀沒有表現(xiàn)出來，但是經(jīng)過了擴(kuò)管、利尿，患者的癥狀卻沒有明顯的緩解，心衰的診斷是否成立？ “再查血?dú)?、心電圖等檢查，聯(lián)系影像科，做一個(gè)頭顱和胸部CT。” 這時(shí)患者呼吸急促，加大氧流量稍有好轉(zhuǎn)，5分鐘后血?dú)饨Y(jié)果回報(bào)，PaO2 48 mmHg！ 必須盡快找到原因，不然患者有生命危險(xiǎn)！向家屬告知病情，準(zhǔn)備氣管插管。 正在這時(shí)，患者可能由于不舒服，把頭側(cè)向了一邊，這時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者的頸部好像比較粗，因?yàn)榛颊唧w型本來偏胖，我們都沒有意識(shí)到增粗的脖子。 我立刻用手摸了摸患者的脖子，雙側(cè)的甲狀腺明顯增大，活動(dòng)度差，與周圍組織黏連。 立即叫床旁彩超，同時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，彩超結(jié)果匯報(bào)甲狀腺腫大，經(jīng)過外科醫(yī)師會(huì)診轉(zhuǎn)去外科。 第二天患者進(jìn)行了手術(shù)治療，并且進(jìn)行了病理活檢，最后結(jié)果顯示“甲狀腺癌”。我和外科手術(shù)醫(yī)師討論后得知，患者的呼吸困難原來是甲狀腺癌侵犯到氣管，突入了管腔所造成的。 但是，患者及家屬怎么就沒有發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)異常，這是我們不太明白的地方。 不過作為醫(yī)生，這也提醒了我，詳細(xì)的體格檢查在臨床工作當(dāng)中是必不可少的。
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