沒(méi)有拍照，提供不了圖像資料，我可能看了一個(gè)假患者；病例是我寫(xiě)的，圖片是從別人文章里摳的，你可能要看一個(gè)假病例。“核上性、核間性、核性……眼肌麻痹”，想到這個(gè)就感覺(jué)枯燥乏味，馬上就要過(guò)年了，這么枯燥的話題估計(jì)你也不想往下看，所以我先出一道算術(shù)題，哦，不對(duì)，先祝大家“雞”祥如意，開(kāi)心過(guò)大年！

    患者，男，51歲，因“視物重影1天”于2016年12月21日入院。21日晨無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)視物重影，為水平方向重疊影像，無(wú)任何其他不適，癥狀持續(xù)無(wú)緩解；起病以來(lái)精神、飲食、睡眠一般，大小便正常，近期體重?zé)o變化。既往發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)，入院時(shí)血壓160/110mmHg。查體：左眼外斜40-45°，內(nèi)收受限，外展時(shí)可見(jiàn)眼震；右眼水平運(yùn)動(dòng)明顯受限。有水平復(fù)視，雙眼向左側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)復(fù)像分離最明顯。余系統(tǒng)查體及神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科查體正常。輔助檢查:血脂TG 6.23mmol/L↑，LDL-C:4.43mmol /L↑；顱腦MRI（見(jiàn)下圖）。總結(jié)一下，中老年男性，既往有高血壓病史，化驗(yàn)提示血脂升高，突發(fā)起病，出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，結(jié)合顱腦MRI，病灶與癥狀相符，診斷腦梗死明確?；颊哂已蹆?nèi)收、外展均受限，左眼內(nèi)收受限，符合一個(gè)半綜合征表現(xiàn)。到這里舉例就該結(jié)束了，但是，患者病程中突然出現(xiàn)右側(cè)周?chē)悦姘c，怎么解釋病情，是腦梗死引起的，還是伴發(fā)了面神經(jīng)炎？，原來(lái)是腦梗死導(dǎo)致的“八個(gè)半綜合征”，那接下來(lái)就繼續(xù)按腦梗死治療，最終患者復(fù)視消失，面癱好轉(zhuǎn)于2017年1月11日出院。說(shuō)到這里，沒(méi)有合影留念有點(diǎn)遺憾，畢竟千言萬(wàn)語(yǔ)不及一張圖嘛。

例子舉完了，那么什么是“八個(gè)半綜合征”，為什么會(huì)出現(xiàn)“八個(gè)半綜合征”，我們先來(lái)縷清解剖結(jié)構(gòu)。先看圖1，皮質(zhì)側(cè)視中樞發(fā)出纖維至對(duì)側(cè)腦橋側(cè)視中樞，再由腦橋側(cè)視中樞向前發(fā)出上行纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核支配對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收，向后發(fā)出下行纖維至展神經(jīng)核支配同側(cè)眼球外展。腦橋側(cè)視中樞向前發(fā)出上行纖維，向后發(fā)出下行纖維是不是不太好理解，請(qǐng)看圖2，動(dòng)眼神經(jīng)核在前上方，展神經(jīng)核在后下方是不是很容易就看出來(lái)了。

    我們都知道，功能相同的神經(jīng)元（核）細(xì)胞體匯集在一起，調(diào)節(jié)人體的某一項(xiàng)相應(yīng)的生理活動(dòng)，這些神經(jīng)核群就叫做神經(jīng)中樞，那么腦橋側(cè)視中樞就是一群神經(jīng)核的聚集。我們將核間性眼肌麻痹的“核間”理解成腦橋側(cè)視中樞與動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核、展神經(jīng)核之間，再結(jié)合圖2來(lái)理解前后方位，那么前核間就是指腦橋側(cè)視中樞與動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核之間，后核間就是指腦橋側(cè)視中樞與展神經(jīng)核之間，再回頭看看圖1，這樣核間性眼肌麻痹的定位是不是比較清晰了。

       核間性眼肌麻痹包括前核間性和后核間性以及“特殊形式”的核間性眼肌麻痹，前核間、后核間的定位前面已經(jīng)講得很清楚了，我們還是繼續(xù)看圖1。如圖，前核性間損傷可出現(xiàn)患側(cè)眼球不能內(nèi)收，后核間性損傷可導(dǎo)致患者眼球不能外展。

    接下來(lái)重點(diǎn)講講“特殊形式”的核間性眼肌麻痹，如圖1，雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束位置靠近，前核間性損傷可能累及雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束，出現(xiàn)雙眼均不能內(nèi)收。一側(cè)腦橋側(cè)視中樞和對(duì)側(cè)腦橋側(cè)視中樞向前發(fā)出的上行纖維同時(shí)受累時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)眼球內(nèi)收、外展均受限，對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收受限，這就是一個(gè)半綜合征，下面來(lái)張圖給大家欣賞下一個(gè)半綜合征。

    神經(jīng)病學(xué)教材講到這里就結(jié)束了，但是臨床上是不是經(jīng)常碰到更復(fù)雜的情況，我們先來(lái)看圖。

 如上圖所示，內(nèi)側(cè)縱束、腦橋側(cè)視中樞、面神經(jīng)、面神經(jīng)核、展神經(jīng)核位置靠近，當(dāng)損傷內(nèi)側(cè)縱束和腦橋側(cè)視中樞出現(xiàn)一個(gè)半綜合征時(shí)，很容易損傷面神經(jīng)、面神經(jīng)核、展神經(jīng)核，這時(shí)就出現(xiàn)前面提到的“八個(gè)半綜合征”。八個(gè)半綜合征在《神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1000問(wèn)》中有提到，書(shū)上原話是這樣的“八個(gè)半綜合征是腦橋尾端被蓋部病變累及PPRF或者展神經(jīng)核與內(nèi)側(cè)縱束，并累及面神經(jīng)核和束”。我們還是直接看圖，看看腦橋尾端被蓋到底在哪，看看八個(gè)半綜合征到底長(zhǎng)啥樣。

我們?cè)賮?lái)看一張圖：

       三叉神經(jīng)核與展神經(jīng)核、面神經(jīng)核位置也靠得很近，“八個(gè)半綜合征”很可能同時(shí)伴有三叉神經(jīng)損傷，那么參照前面的計(jì)算方法，一個(gè)半綜合征 Ⅶ Ⅴ=十三個(gè)半綜合征，具體可以閱讀文末參考文獻(xiàn)。《神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1000問(wèn)》還提到了十五個(gè)半綜合征，暫時(shí)還沒(méi)找到相關(guān)病例報(bào)道，如果你發(fā)現(xiàn)了，可以寫(xiě)個(gè)case report。

       也不知道有沒(méi)講明白，如果大家看了這篇文字，下次碰到一個(gè)半綜合征患者的時(shí)候能想起八個(gè)半、十三個(gè)半以及十五個(gè)半綜合征，在患者病情變化前提前預(yù)測(cè)病情，那我寫(xiě)這篇文字應(yīng)該是有意義的。

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