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受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。 作者 | 孫東霞 王敏 盧曉芬 來源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
張女士，32歲，平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/28天，末次月經(jīng)是2017.6.8。本次妊娠為試管嬰兒助孕，15天前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，色褐，未行治療。4天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，未行治療，1天前腹痛加重，測血HCG:367mIU/ml，B超示:右側(cè)附件區(qū)范圍約5.8*3.1cm不均質(zhì)回聲，子宮直腸陷窩可探及深約2.2cm游離液性暗區(qū)。既往史：體健。門診以“異位妊娠？”收入院治療。
面對異位妊娠的情況，如何在短時間內(nèi)對病情進(jìn)行詳細(xì)的評估，如何進(jìn)一步的診治，對于一名婦產(chǎn)科醫(yī)生尤為重要。
那么問題來了！什么是異位妊娠？什么情況下需要保守治療，什么情況下需要手術(shù)治療，如果做手術(shù)的話是切除輸卵管還是保留輸卵管呢？哪些是導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生的危險因素，該如何避免？下次懷孕會不會再次出現(xiàn)宮外孕的悲??？別著急，本文接下來將逐一展開論述。
受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。根據(jù)受精卵在不同的部位分為：輸卵管妊娠（占95%，壺腹部最常見）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、子宮瘢痕部位妊娠。因輸卵管妊娠在臨床上最為常見，所以接下來重點介紹輸卵管妊娠的相關(guān)知識。
輸卵管炎癥 輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的最常見的病因。輸卵管炎癥常造成官腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運(yùn)行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。所以出現(xiàn)上述感染時應(yīng)積極治療。
輸卵管妊娠史或手術(shù)史 對于曾有過輸卵管妊娠史，如病例二的患者，不管是保守治療還是輸卵管保守性手術(shù)，再次發(fā)生輸卵管妊娠的幾率可達(dá)10%。對于那些曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)的患者，再次妊娠時發(fā)生輸卵管妊娠的可能性也增加。如本文病例2的患者。
輔助生殖技術(shù) 近年來，由于輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，促排卵情況下導(dǎo)致內(nèi)分泌環(huán)境的改變，使得輸卵管妊娠發(fā)生率增加。如本文病例3的患者。
避孕失敗 避孕失敗，尤其是口服流產(chǎn)藥，因部分患者流產(chǎn)不完全可增加輸卵管的炎癥，從而導(dǎo)致輸卵管妊娠的增加；人工流產(chǎn)操作不當(dāng)導(dǎo)致受損傷的子宮內(nèi)膜受細(xì)菌污染，血液倒流入輸卵管使輸卵管發(fā)炎，導(dǎo)致宮腔狹窄、粘連、管形扭曲，輸卵管內(nèi)膜上纖毛缺損，阻礙孕卵在輸卵管中的正常運(yùn)送，從而導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生。
宮內(nèi)節(jié)育器 宮內(nèi)節(jié)育器放置過久會引起宮腔內(nèi)產(chǎn)生一種非細(xì)菌性炎癥的異物反應(yīng)，影響受精卵在宮腔著床，另外放置宮內(nèi)節(jié)育器時可能把細(xì)菌帶入宮腔，引起子宮內(nèi)膜炎及輸卵管炎，增加宮外孕的危險。
輸卵管發(fā)生不良 若輸卵管的功能調(diào)節(jié)失敗可影響受精卵正常運(yùn)行。
其他 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫等也可增加輸卵管妊娠的發(fā)生。
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時間長短等有關(guān)。（注：輸卵管妊娠也會流產(chǎn)的哦！）
1. 癥狀 主要表現(xiàn)為停經(jīng)后的腹痛及陰道流血。
停經(jīng) 首先，輸卵管妊娠的患者往往會有停經(jīng)史。但是有20%-30%的患者無停經(jīng)史，而是把異位妊娠的不規(guī)則流血誤認(rèn)為是月經(jīng)，超過平時月經(jīng)的天數(shù)經(jīng)進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)是妊娠后的陰道出血。
腹痛 占95%，是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。輸卵管的管徑很細(xì)，由于隨著時間的增加，胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時，腹痛更為劇烈，常伴有惡心、嘔吐。如本文中的病例2。另外，輸卵管流產(chǎn)組織進(jìn)入到腹腔后還可引起腹膜刺激征，患者疼痛難忍。
陰道流血 原因是胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，少量點滴狀，一般不會超過月經(jīng)量，僅有少數(shù)患者表現(xiàn)為類似于月經(jīng)量，此種情況相對嚴(yán)重。
暈厥與休克 若腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。
腹部包塊 部分患者可在腹部捫及包塊，對于輸卵管妊娠形成的血腫時間較長者，由于血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可摸到包塊。
2. 體征
一般情況 當(dāng)腹腔出血不多時，血壓可代償性輕度升高；當(dāng)出血較多時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn)。
腹部檢查 下腹部可有明顯的壓痛及反跳痛，尤其是患側(cè)顯著，但腹肌緊張輕微。對于出血較多的患者可有移動性濁音。
盆腔檢查 陰道內(nèi)常有來自宮腔內(nèi)的少許血液。
hCG測定 首先連續(xù)監(jiān)測血hCG，若翻倍情況不理想，考慮異位妊娠的可能性較大。
孕酮測定 輸卵管妊娠的患者孕酮水平偏低，多數(shù)在10-25ng/ml之間。
B超檢查 對于停經(jīng)天數(shù)少的患者可行陰道檢查，時間較長者了行腹部檢查。特點：宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且可見胚芽及原始心管搏動，可明確診斷為異位妊娠。
腹腔鏡檢查 是診斷輸卵管妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。
陰道后穹窿穿刺 若抽出不凝血，說明有血腹癥存在。但是，穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。此種方法在臨床上應(yīng)用相對少些。
診斷性刮宮 不常用，適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確診妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。
1、藥物治療
適應(yīng)癥： 無藥物禁忌癥； 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂； 妊娠囊直徑≤4cm； 血Hcg＜2000IU； 無明顯內(nèi)出血。
禁忌癥： 生命體征不穩(wěn)定； 異位妊娠破裂； 妊娠囊直徑＞4cm或3.5cm伴胎心搏動。
藥物治療方法： 全身用藥，常用甲氨蝶呤（MTX），劑量0.4mg/(kg.d)，肌肉注射，5天為一個療程；若單次劑量肌肉注射常用50mg/m2體表面積計算，在治療第4日和第7日復(fù)查血hCG，若治療后4-7天血Hcg下降＜15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血Hcg，直至下降至5IU/L，一般情況下需要3-4周。 若用藥后14天血Hcg下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止則視為有效。 局部用藥：可在超聲引導(dǎo)下將MTX直接注射到輸卵管的妊娠囊內(nèi)。
無論是全身用藥還是局部用藥，治療過程中可能出現(xiàn)包塊破裂、腹腔大出血、失血性休克，必要時需急診手術(shù)。
2、手術(shù)治療
適應(yīng)癥：
根據(jù)患者是否有生育需求分為保守手術(shù)和根治手術(shù)治療，多采用腹腔鏡手術(shù)。
| 輸卵管妊娠 | 流產(chǎn) | 急性輸卵管炎 | 急性闌尾炎 | 黃體破裂 | 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) | 停經(jīng) | 多有 | 無 | 無 | 無 | 多無 | 無 | 腹痛 | 突然撕裂性疼痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散 | 下腹中央陣發(fā)性疼痛 | 兩下腹持續(xù)疼痛 | 持續(xù)性疼痛，從上腹部開始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹 | 下腹一側(cè)突發(fā)疼痛 | 下腹一側(cè)突發(fā)疼痛 | 陰道流血 | 量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出 | 開始量少，無增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出 | 無 | 無 | 無或有如月經(jīng)量 | 無 | 休克 | 程度與外出血量不呈正比 | 程度與外出血量呈正比 | 無 | 無 | 無或輕度休克 | 無 | 體溫 | 正常，有時低熱 | 正常 | 稍高 | 升高 | 正常 | 稍高 | 盆腔檢查 | 宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊 | 無宮頸舉痛，宮口稍開，子宮增大變軟 | 舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛 | 無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛 | 無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛 | 宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯 | 白細(xì)胞計數(shù) | 正?；蛏愿?/span> | 正常 | 稍高 | 升高 | 正?；蛏愿?/span> | 稍高 | 血紅蛋白 | 下降 | 正常或稍低 | 正常 | 正常 | 下降 | 正常 | 陰道后穹窿穿刺 | 可抽出不凝血 | 陰性 | 可抽出滲出液或膿液 | 陰性 | 可抽出血液 | 陰性 | hCG檢查 | 多為陽性 | 多為陽性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 | B超 | 一側(cè)附件低回聲，其內(nèi)有妊娠囊 | 宮內(nèi)可見妊娠囊 | 兩側(cè)附件低回聲 | 子宮附件區(qū)無異?；芈?/span> | 一側(cè)附件低回聲 | 一側(cè)附件低回聲，邊緣清晰，有條索狀蒂 |
在排除其它引起不孕的因素外：
對于行藥物保守或保守手術(shù)治療的患者，再生育前最好先行輸卵管造影檢查，來評估輸卵管是否通常； 對于一側(cè)輸卵管已切除的患者，可通過監(jiān)測排卵或促排卵的方式來助孕，由經(jīng)驗豐富的生殖醫(yī)生指導(dǎo)助孕； 對于因雙側(cè)輸卵管妊娠行雙側(cè)輸卵管均切除的患者，可行輔助生殖技術(shù)助孕。
會有一定的可能性，輸卵管殘斷及宮角部位的妊娠也屬于異位妊娠。
該如何避免？
引起宮外孕的原因很多，常常是多種因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)掌握宮外孕的發(fā)病原因和影響因素，實施針對性預(yù)防對策，以對宮外孕形成正確預(yù)防，避免宮外孕的發(fā)生:
加強(qiáng)計劃生育宣傳，使育齡婦女采取恰當(dāng)?shù)谋茉写胧瑴p少人工流產(chǎn)次數(shù)，在一定程度上可減少或避免宮外孕的發(fā)生；如必須行人流術(shù)，需在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行；
加強(qiáng)衛(wèi)生知識宣傳，提升生殖健康知識水平，提倡良好生活方式，降低婦產(chǎn)科疾病發(fā)生的概率，特別是盆腔炎和輸卵管炎癥，合理進(jìn)行治療，從而降低宮外孕發(fā)生的概率；
嚴(yán)格掌握各宮內(nèi)絕育器的放置指征、時間、放置年限；
保持良好的生活方式。
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