摘要

慢性下腰痛（CLBP）是一種持續(xù)至少3個(gè)月以上的腰部慢性疼痛綜合征。CLBP已經(jīng)成為世界上第二位的致殘因素，而且在福利和經(jīng)濟(jì)方面是重要問(wèn)題。在過(guò)去的10年里，成年人CLBP患病率已經(jīng)上升了1倍以上，而老年人的患病率持續(xù)大幅增長(zhǎng)。各種群的男性女性均會(huì)受到這類疾病困擾，患者的功能和工作都會(huì)受其影響。它可能受諸如緊張、抑郁和/或焦慮這類心理因素影響。由于這種復(fù)雜性的存在，診斷CLBP就非常具有挑戰(zhàn)性并且需要復(fù)雜的臨床決策。在處理這類患者時(shí)，弄清可能參與CLBP的機(jī)制中“究竟哪種機(jī)制導(dǎo)致了疼痛”很關(guān)鍵。因?yàn)殄e(cuò)誤的診斷可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方案。在此，我們討論了放射痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、腰椎管狹窄相關(guān)的疼痛和椎間盤源性疼痛。文章旨在為臨床醫(yī)生提供更為安全快捷的方式來(lái)明確疼痛的來(lái)源：依靠正確的診斷從而進(jìn)一步擬定治療方案。

背景

下腰痛（LBP）是成年人中最為常見(jiàn)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，患病率達(dá)84%【1】。慢性LBP（CLBP）是一種持續(xù)至少12周的腰部慢性疼痛綜合征【2】。很多學(xué)者將慢性疼痛定義為持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期治療時(shí)間的疼痛，從而避免上述這種固定的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。這種定義方式極其重要，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)了如下概念：CLBP具有明確的潛在病理因素，它是一種疾病而非癥狀。CLBP是全世界主導(dǎo)的致殘因素，業(yè)已成為社會(huì)福利和經(jīng)濟(jì)方面的主要問(wèn)題【1】。由于這種復(fù)雜性的存在，LBP的診斷就極具挑戰(zhàn)性并且需要復(fù)雜的臨床決策。在處理這類患者時(shí)，弄清可能參與CLBP的機(jī)制中“究竟哪種機(jī)制導(dǎo)致了疼痛”很關(guān)鍵。因?yàn)殄e(cuò)誤的診斷可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方案。本文旨在通過(guò)詳細(xì)的解剖描述來(lái)為明確疼痛產(chǎn)生機(jī)制提供簡(jiǎn)要的臨床指導(dǎo)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出正確的診斷和治療方案。

下腰痛的流行病學(xué)

LBP是一種主要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。據(jù)法國(guó)的醫(yī)護(hù)人員估計(jì)，他們的CLBP患病率在15-45%之間【3】；而在美國(guó)，20-69歲的成年人CLBP患病率為13.1%【4】。在意大利，CLBP總的人群患病率據(jù)估計(jì)在5.91%【5】。在過(guò)去10年中，成年人急慢性LBP的患病率成倍增長(zhǎng)，而老年人的患病率持續(xù)大幅增長(zhǎng)；各種群的男性女性均有發(fā)病【6】。LBP對(duì)功能有明顯的影響，因?yàn)樘弁磿?huì)限制工作活動(dòng)，從而成為無(wú)法工作的主要原因【7-9】。醫(yī)療保健方面的高額花費(fèi)直接造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而生產(chǎn)力的下降又間接加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)【7，9】。人們預(yù)期在未來(lái)的幾年當(dāng)中這類花費(fèi)會(huì)更為高昂。據(jù)一篇2006年的綜述報(bào)道，在美國(guó)LBP相關(guān)的總體花費(fèi)已經(jīng)達(dá)到了每年1000億美元，而這僅是工資和生產(chǎn)力損失的2/3【10】。

探索疼痛機(jī)制

LBP的癥狀源于許多可能參與其中的解剖結(jié)構(gòu)，例如神經(jīng)根、肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、椎間盤(IVDs)以及腹腔臟器。此外，其癥狀還可能來(lái)源于異常的神經(jīng)疼痛過(guò)程所引起的神經(jīng)病理性LBP【11，12】。LBP的診斷極具挑戰(zhàn)性并且需要復(fù)雜的臨床決策。然而，明確疼痛機(jī)制在制定治療方案時(shí)至關(guān)重要【13】。再者，臨床醫(yī)生在評(píng)估病情時(shí)必須考慮到LBP可能受心理因素影響，例如緊張、抑郁和/或焦慮【14,15】。病史采集應(yīng)當(dāng)包含藥物使用史、詳細(xì)的健康狀況以及工作、習(xí)慣和社會(huì)心理學(xué)因素。臨床信息在初步診斷時(shí)占主導(dǎo)地位，而當(dāng)臨床資料不明或者有神經(jīng)功能缺陷表現(xiàn)或其他臨床癥狀時(shí)，可以考慮行磁共振（MRI）。美國(guó)放射學(xué)會(huì)不推薦6周內(nèi)的LBP行影像學(xué)檢查，除非有危險(xiǎn)因素存在。這些因素包括近期大創(chuàng)傷或50歲以上人的小創(chuàng)傷、體重下降或不明原因的發(fā)燒、免疫抑制、既往癌癥病史、靜脈吸毒史、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用史或骨質(zhì)疏松、年齡超過(guò)70歲、以及有進(jìn)展期癥狀或功能障礙癥狀的局灶性神經(jīng)功能缺損【18-20】。

影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與癥狀的關(guān)聯(lián)較弱。在一項(xiàng)針對(duì)60歲以上無(wú)癥狀人群的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)36%的人有椎間盤突出，21%的人有椎管狹窄，而90%以上的人有椎間盤的退變或膨出【21】。

盡管難以準(zhǔn)確衡量，但是很容易相信這些情況可能直接或間接地需要每年500億美元的支出，甚或達(dá)到每年1000億美元的支出【22】。近期一項(xiàng)研究評(píng)估了2004年美國(guó)進(jìn)行的660萬(wàn)次腰椎平片檢查，每次檢查費(fèi)用為54美元【23】。盡管這項(xiàng)評(píng)估可能由于地理位置、投保情況和其他因素而大不相同，但是MRI的花費(fèi)可能有10-15倍之多【23,24】。

最新的指南建議臨床醫(yī)生處理LBP患者時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的急慢性疼痛機(jī)制診斷。治療方案必須針對(duì)這些機(jī)制來(lái)制定。這樣我們就能夠避免“單純下腰痛”這種常見(jiàn)錯(cuò)誤診斷，從而避免對(duì)一個(gè)定義而非復(fù)雜疾病的不當(dāng)治療。由于慢性LBP可能同時(shí)具有多種疼痛機(jī)制，所以多學(xué)科診斷和聯(lián)合治療是有必要的【25】。

腰部解剖學(xué)

腰椎由5個(gè)椎體（L-L5）構(gòu)成。腰椎的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)是由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱和肌肉連接這些堅(jiān)固的椎體而構(gòu)成的，具有廣泛的神經(jīng)支配。脊柱之所以如此強(qiáng)壯，是因?yàn)樗仨毐Ｗo(hù)脊髓和脊神經(jīng)根。同時(shí)，它也高度靈活，具有不同方向的活動(dòng)度。

椎體的活動(dòng)度是由椎體間的關(guān)節(jié)決定的，椎體椎間還有椎間盤。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于相鄰椎體間的后方，有助于椎體的穩(wěn)定性。每個(gè)椎體節(jié)段都有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并且在頸段和腰段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)提供了20%的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性【26】。在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)韌帶也參與了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，以防止過(guò)屈過(guò)伸的損傷。有三種主要的韌帶分別為：前縱韌帶（ALL）、后縱韌帶（PLL）和黃韌帶（LF）。椎管前方以由椎體和間盤為界，后方是椎板和LF。ALL和PLL分別沿整個(gè)脊柱前后方走行。側(cè)方有脊神經(jīng)和血管從椎間孔穿出。在每個(gè)腰椎椎體下方尚有相應(yīng)的孔隙，脊神經(jīng)根由此處穿出。例如，L1椎間孔位于L1椎體以下，L1神經(jīng)根由此穿出。

椎間盤位于椎體之間。它們是可壓縮的結(jié)構(gòu)，可以通過(guò)滲透增壓來(lái)分散壓力負(fù)荷。椎間盤內(nèi)包含纖維環(huán)，這是一種同心環(huán)結(jié)構(gòu)的層狀膠原蛋白，包繞著富含亮氨酸的髓核（NP）。成年人的椎間盤內(nèi)不含血管，只在邊緣部分有血管。出生時(shí)人類的椎間盤是有部分血供地，然而這些血管很快就會(huì)退化，健康成年人的椎間盤中幾乎沒(méi)有殘留直接血供【27】。因此，多數(shù)椎間盤的新陳代謝是依賴鄰近椎體的軟骨終板。脊神經(jīng)的脊膜支，即人們熟知的返回椎管內(nèi)的竇椎神經(jīng)，沿椎間盤邊緣分布【28】。

腰椎由四組肌肉操控，分為伸肌群、屈肌群、側(cè)屈肌群和旋轉(zhuǎn)肌群。腰椎椎體由主動(dòng)脈發(fā)出的腰動(dòng)脈供血。腰動(dòng)脈的脊柱支進(jìn)入每個(gè)節(jié)段的椎間孔，再分為更加細(xì)小的前后支【29】。而靜脈回流與動(dòng)脈血供走行相伴【30】。

通常，脊髓末端在L2椎體下緣的椎管內(nèi)形成了脊髓圓錐【31】。所有的腰神經(jīng)根均起源于脊髓背側(cè)根或后根（軀體感覺(jué)）與腹側(cè)根或前根（軀體運(yùn)動(dòng)）間的連接處；后根起自脊髓側(cè)后方，而前根起自脊髓側(cè)前方【31】。神經(jīng)根向下沿椎管走行，形成馬尾，之后再相應(yīng)的椎間孔穿出形成成對(duì)的脊神經(jīng)根。在脊髓的腹側(cè)角或前角可以發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的神經(jīng)元胞體，而在各節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)（DRG）中可以發(fā)現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)纖維的神經(jīng)元胞體。單個(gè)或多個(gè)返回的脊膜支，即熟知的竇椎神經(jīng)，由腰神經(jīng)根發(fā)出。竇椎神經(jīng)或Luschka神經(jīng)是一種由灰交通支（GRC）形成的返支，它是脊神經(jīng)前支近端的細(xì)小分支。這種多成分混合的神經(jīng)直接返回椎管，發(fā)出向上和向下的交通支，這些交通支包含軀體纖維和自主神經(jīng)纖維，分布在纖維環(huán)側(cè)后緣、椎體后側(cè)及其骨膜、以及前側(cè)脊膜【32】。除了對(duì)側(cè)分支，竇椎神經(jīng)還與椎間孔出口上下方的神經(jīng)根的竇椎神經(jīng)相交聯(lián)，這就意味著定位由這些神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛極具挑戰(zhàn)性【34】。此外，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)會(huì)接受來(lái)自兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)分布，包含軀體成分和自主神經(jīng)成分。前者可以傳導(dǎo)明確的局部疼痛，而自主神經(jīng)則傳導(dǎo)牽涉痛。

脊柱源性疼痛的病理生理學(xué)

疼痛由傷害感受器所介導(dǎo)，這是一類特殊的外周感覺(jué)神經(jīng)元，可以將皮膚受到的潛在傷害刺激轉(zhuǎn)化為電信號(hào)并傳送到更高級(jí)的大腦中樞，從而提醒我們這些潛在的傷害刺激【35】。傷害感受器是假單極神經(jīng)元，為軀體感覺(jué)的第一級(jí)神經(jīng)元，其神經(jīng)元胞體位于DRG。它們具有雙軸突：外周支分布于皮膚，而中樞支則與脊髓背角的第二級(jí)神經(jīng)元形成突觸【36】。第二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出軸突到達(dá)中腦和丘腦，依次連接軀體感覺(jué)皮質(zhì)和前扣帶回皮質(zhì)，分別支配疼痛的感覺(jué)-描述和情感-認(rèn)知功能【37】。脊髓背角是整合軀體感覺(jué)信號(hào)的主要部位，由幾個(gè)中間神經(jīng)元群構(gòu)成，從而形成了下行抑制和易化通路。這兩種通路可以調(diào)節(jié)傷害感受器信號(hào)的傳導(dǎo)【38】。如果傷害刺激持續(xù)存在，就可能發(fā)生外周敏化或中樞敏化，急性疼痛也就會(huì)向慢性疼痛轉(zhuǎn)變。中樞敏化以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元興奮性提高為特征，以至于普通的信號(hào)傳入就會(huì)產(chǎn)生異常反應(yīng)【37】。這可以導(dǎo)致觸摸痛覺(jué)超敏，即輕度觸摸皮膚就會(huì)激起疼痛。也可能造成痛覺(jué)過(guò)敏。中樞敏化發(fā)生在很多慢性疼痛疾病中，例如顳下頜疾病、LBP、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、頭痛和外上髁痛【39】。盡管人們對(duì)于中樞敏化過(guò)程的認(rèn)識(shí)不斷加深，但是這種情況仍然難以治療【40,41】。外周和中樞敏化在LBP慢性化的過(guò)程中起關(guān)鍵作用。實(shí)際上，結(jié)構(gòu)上最細(xì)微的改變也很容易導(dǎo)致維持腰椎穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉的長(zhǎng)期炎癥。而這種情況又都會(huì)導(dǎo)致外周和中樞敏化。再者，關(guān)節(jié)、椎間盤和骨質(zhì)都有豐富的A delta纖維支配，而這種纖維持續(xù)受到刺激很容易導(dǎo)致中樞敏化。

根據(jù)疼痛機(jī)制分類脊柱源性疼痛

盡管國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)竭盡全力【41】，但在醫(yī)學(xué)界仍存在一定程度的與背痛、牽涉痛、根性痛和神經(jīng)根病變相關(guān)的椎體融合。然而，為了制定正確的治療方案精確診斷必不可少。錯(cuò)誤的診斷和不當(dāng)?shù)闹委熯€與該綜合征并非醫(yī)師專業(yè)范疇所造成的診斷能力欠缺有關(guān)，同時(shí)也使得臨床和檢查分析進(jìn)行得不夠深入，或者治療方案僅針對(duì)癥狀（疼痛）而非疼痛的機(jī)制【25】。

人們通常認(rèn)為L(zhǎng)BP是非特異性的【42】，而80-90%的LBP的病因未知這種錯(cuò)誤觀點(diǎn)持續(xù)了幾十年【43-47】。

肌肉的緊張和痙攣是LBP最為常見(jiàn)的病因之一，例如纖維肌痛癥。在其他病例中，LBP可能有不同的疼痛機(jī)制，具有特異性，例如神經(jīng)根、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和椎間盤源性的疼痛，以及椎管狹窄。

根性痛

根性痛是由炎癥或受損的背根或其神經(jīng)節(jié)的異位放電所引起的；一般疼痛會(huì)由腰部和臀部放射到下肢相應(yīng)的皮節(jié)分布區(qū)【46】。椎間盤突出是最常見(jiàn)的病因，而受累神經(jīng)的炎癥而非壓迫則是最為常見(jiàn)的病理生理過(guò)程。根性痛是沿神經(jīng)根放射而不具有神經(jīng)損傷。即使它是一種傷害感受器疼痛，但是人們?nèi)詫⑵鋸耐ǔ５膫Ω惺苤袇^(qū)分出來(lái)，因?yàn)楦酝磿r(shí)軸突的主干和外周端并不會(huì)受到刺激，這種疼痛是沿神經(jīng)束膜傳導(dǎo)的【42-48】。根性痛在幾個(gè)方面都不同于神經(jīng)根病變。神經(jīng)根病變損傷脊神經(jīng)或其神經(jīng)根的傳導(dǎo)。感覺(jué)纖維的損傷導(dǎo)致麻木（皮節(jié)分布）；然而，運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)受阻則導(dǎo)致無(wú)力（肌節(jié)分布）。感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)受阻導(dǎo)致生理反射減弱【46】。盡管神經(jīng)根病變和根性痛常伴發(fā)，但是據(jù)觀察沒(méi)有疼痛發(fā)生神經(jīng)根病變，而沒(méi)有神經(jīng)根病變也可能發(fā)生根性痛【48,49】。強(qiáng)調(diào)“L4、L5和S1根性痛難以區(qū)分”很重要，而這與流行的觀點(diǎn)相背【50,51】。事實(shí)上，只有當(dāng)神經(jīng)根病變合并根性痛時(shí)才能評(píng)估節(jié)段。在這類病例中，麻木的皮節(jié)分布表明節(jié)段，而非疼痛的分布區(qū)表明節(jié)段。合并神經(jīng)根病變的腰椎間盤能夠在查體時(shí)通過(guò)肌力檢查、直腿抬高試驗(yàn)以及患側(cè)和對(duì)側(cè)的Lasègue征診斷。

如果患者病史和查體表明腰椎間盤突出伴有神經(jīng)根病變，那么最適宜的無(wú)創(chuàng)確診檢查可能就是MRI。如果有必要進(jìn)行有創(chuàng)治療或者為了更好的明確神經(jīng)損傷，那么這項(xiàng)檢查格外重要。其次就是評(píng)估CT或CT脊髓造影上腰椎間盤突出的表現(xiàn)，這很適合那些由于MRI禁忌或者M(jìn)RI不能明確病變的患者。此外，神經(jīng)根壓迫可以通過(guò)神經(jīng)電生理診斷，盡管這不能鑒別是腰椎間盤突出或者其他原因造成的神經(jīng)根壓迫。然而，我們必須要注意神經(jīng)根病變可能不伴根性痛，反之亦然。因此，不建議將神經(jīng)電生理試驗(yàn)作為一線檢查，而只作為二線檢查，這是為了明確是否同時(shí)伴有外周神經(jīng)病變或神經(jīng)痛，或者是否繼發(fā)于神經(jīng)損傷【52】。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于腰椎后方。它是由上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成【53】。由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支（MBN）支配。這類關(guān)節(jié)有很多無(wú)鞘和有鞘神經(jīng)末梢分布【54】，可以激活傷害感受傳入并受交感傳出纖維調(diào)控【55】。據(jù)估計(jì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛占CLBP的30%【56】，傷害感受源于滑膜、透明軟骨、估或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的纖維囊【57】。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的通常難以診斷，需要詳細(xì)的臨床評(píng)估和精確的平片分析?；颊咄ǔＶ髟V下腰痛，伴或不伴膝關(guān)節(jié)以上的下肢放射痛，可以放射至腹股溝或大腿。沒(méi)有根性痛癥狀。背痛通常遠(yuǎn)離中軸且疼痛程度較下肢嚴(yán)重；過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎和上坡時(shí)疼痛加重。起床和久坐后起身會(huì)加重疼痛。最終，患者常主訴背部僵硬，晨起尤其明顯【58,59】。Jackson關(guān)聯(lián)了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的7種特征：老齡、既往LBP、步態(tài)正常、腰后伸時(shí)疼痛最重但是Valsalva動(dòng)作不會(huì)加重疼痛以及無(wú)腿痛或肌肉痙攣【59,60】。

平片檢查難以診斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征，因?yàn)闆](méi)有能夠明確診斷的征象【61】。通過(guò)MRI可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變、骨贅和黃韌帶肥厚的非特異征象。然而，如果想更好的研究關(guān)節(jié)問(wèn)題，那么可以進(jìn)行CT檢查，即使需要考慮輻射劑量【58】。X線檢查是重要的檢查之一，尤其是動(dòng)力位像可以顯示脊柱的穩(wěn)定性（腰椎的屈伸可以加重不穩(wěn)）以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的明顯超負(fù)荷【60】?？傊M管有神經(jīng)影像學(xué)、病史和查體的幫助，但是診斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征時(shí)要遵循基本步驟。

骶髂關(guān)節(jié)痛

骶髂關(guān)節(jié)（SIJs）能夠維持上半身的穩(wěn)定與靈活【62,63】。SIJs參與了骶骨的運(yùn)動(dòng)，此外也直接影響了椎間盤和上位腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。人們對(duì)其神經(jīng)支配了解尚不透徹，但是已有報(bào)道稱其分支來(lái)源于的腹側(cè)腰椎骨盆支【64】；然而，這尚未明確。另一方面，有些文獻(xiàn)作者報(bào)道了SIJ的神經(jīng)支配來(lái)源于后支的細(xì)小分支【65,66】。2012年P(guān)atel等人【66】的一項(xiàng)研究表明切斷L5背側(cè)支主干和S1-S3的背側(cè)骶支的側(cè)支【63】可以有效緩解SIJ疼痛。因此，有足夠的證據(jù)表明這種手術(shù)對(duì)于診斷和預(yù)后具有重要意義。在很多CLBP患者中，SIJ作為疼痛來(lái)源很好識(shí)別【67,68】。過(guò)去人們認(rèn)為疼痛可能是由韌帶或關(guān)節(jié)囊緊張、外來(lái)壓迫或剪切力、活動(dòng)過(guò)度或不足、關(guān)節(jié)力學(xué)改變以及肌筋膜或動(dòng)力學(xué)鏈功能障礙所引起的炎癥【69】。SIJ疼痛的關(guān)節(jié)內(nèi)病因包括：骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)外病因包括肌腱/韌帶扭傷和主要的附著點(diǎn)病變。此外，位于SIJ背側(cè)的韌帶、肌腱或筋膜的附著點(diǎn)和其他軟組織的損傷積累也可能造成不適感。查體時(shí)，檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度很重要，例如負(fù)荷試驗(yàn)，即持續(xù)按壓髂嵴（骨盆）或大腿上部，可能會(huì)復(fù)制疼痛。

有些情況下常不足以診斷SIJ疼痛。必須考慮到各種患者主訴體位性LBP的情況，即坐姿或改變姿勢(shì)時(shí)疼痛會(huì)加重。此外，SIJ疼痛可能確實(shí)經(jīng)常與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征相關(guān)，正如二者均與姿勢(shì)有關(guān)一樣。

最后，考慮到SIJ疼痛也可能是類風(fēng)濕疾病的一種表現(xiàn)也很重要。MRI上關(guān)節(jié)滲出與炎癥（尤其是雙側(cè)均有的情況）能夠提醒臨床醫(yī)生考慮上述可能。

腰椎管狹窄

腰椎管狹窄（LSS）可能是先天性的【70】或者后天性的（或二者皆有）。這可能由脊柱術(shù)后炎癥/瘢痕組織引起，或者沒(méi)有既往手術(shù)史而由椎間盤突出、韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突增生引起【71】。絕大多數(shù)LSS病例都是退行性改變，與脊柱隨年齡的改變有關(guān)【72】。LSS可能由中央管或側(cè)隱窩進(jìn)行性狹窄和隨之出現(xiàn)的神經(jīng)血管壓迫引起的【73】。通常，正常腰椎管的直徑在15-27mm之間。我們可以將椎管直徑小于10mm定義為腰椎管狹窄，盡管有些直徑小于12mm的椎管狹窄即可出現(xiàn)癥狀。正常椎間孔的高度在20-23mm之間，椎間孔狹窄的指標(biāo)是高度小于15mm【74】。退行性LSS是65歲以上人群脊柱手術(shù)最常見(jiàn)指征【73】。腰椎管狹窄最常見(jiàn)的癥狀為中軸區(qū)域的背痛、伴有神經(jīng)源性跛行、無(wú)力、感覺(jué)異常的神經(jīng)根病變以及感覺(jué)神經(jīng)的損傷【75】。根據(jù)LSS類型不同癥狀亦有不同。如果LSS是中央型，就可能涉及有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間區(qū)域，而疼痛可能是雙側(cè)的且不按皮節(jié)區(qū)分布。側(cè)隱窩狹窄的癥狀常按皮節(jié)區(qū)分布，因?yàn)橛刑囟ǖ纳窠?jīng)受壓，類似單側(cè)的神經(jīng)根病變【76】。身體前屈、坐位、彎腰或者平躺可能緩解癥狀，而長(zhǎng)時(shí)間站立或腰后伸可能加重疼痛。隨著病情進(jìn)展，坐下或平躺可能漸漸無(wú)法有效緩解疼痛，而在一些嚴(yán)重病例中可能會(huì)出現(xiàn)靜息痛或神經(jīng)源性膀胱【76,77】。神經(jīng)源性跛行痛是LSS的典型癥狀，由神經(jīng)根周圍的靜脈淤血和高壓所引起。直立和下坡行走可加重疼痛，而平躺對(duì)于疼痛的緩解要強(qiáng)于俯臥、坐、蹲和彎腰【78,79】。

通常結(jié)合病史、查體和影像學(xué)來(lái)診斷LSS【75】。病史中最有用的信息就是年齡、下肢放射痛、站立和行走時(shí)疼痛加重而坐位時(shí)疼痛消失【80】。讓患者快速行走，其步態(tài)和姿勢(shì)可能有“腰前屈試驗(yàn)”陽(yáng)性表現(xiàn)【79,80】。隨著疼痛加劇，患者可能繼運(yùn)動(dòng)癥狀之后主訴感覺(jué)癥狀，而且如果他們做彎腰的動(dòng)作可能緩解癥狀【80】。如果患者坐位時(shí)前屈，癥狀同樣可以緩解【81】。

確診LSS建議進(jìn)行MRI檢查，這有助于評(píng)估椎管和脊柱與神經(jīng)間的解剖關(guān)系【80】。未接受治療的LSS其自然病程尚不清楚。北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）臨床指南總結(jié)其自然病程與1/3-1/2臨床輕度到中度LSS患者相符【82】。其他綜述表明這種情況在一些患者中有所惡化；在其他患者中，有約1/3的人有改善，而絕大多數(shù)患者在8年的隨訪中沒(méi)有改變【83-85】。

椎間盤源性疼痛

據(jù)估計(jì)38%的CLBP病例的病因是椎間盤退變（DD）【86】。其癥狀為中軸性的、無(wú)特異性，且無(wú)根性放射。癥狀的出現(xiàn)不伴脊柱畸形或不穩(wěn)。DD在其他類型的CLBP中常常作為一種排除診斷。病理學(xué)上，以椎間盤內(nèi)髓核的退變伴隨纖維環(huán)的放射狀和/或同心圓狀裂隙為特征【87】。

盡管近期取得了很多進(jìn)展，但是主要問(wèn)題仍是炎癥如何開(kāi)始，又是如何持續(xù)導(dǎo)致CLBP。一種可能的解釋就是那些能夠傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的神經(jīng)長(zhǎng)入了纖維環(huán)【88】。另一種假說(shuō)則是有一類稱為損傷相關(guān)分子模式的分子參與其中[DAMPs]，這些分子包括透明質(zhì)酸和纖維結(jié)合蛋白碎片。它們可以通過(guò)促炎癥因子（IL-1beta， IL-6和IL-8）和基質(zhì)降解酶（MMP-1，MMP-3，和MMP-13）引起椎間盤的無(wú)菌性炎癥【87】。此外，因?yàn)榈脱醐h(huán)境所造成的亞臨床的厭氧菌感染可能在椎間盤源性疼痛的進(jìn)展中起一定的作用【88】。

MRI影像能夠識(shí)別終板和椎體骨髓的改變，例如椎體水腫（Modic改變1型）。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明一些LBP患者在服用阿莫西林-克拉維酸鉀后，癥狀有所緩解【88,89】。而且糖尿病會(huì)增加進(jìn)展為DD疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樘腔K產(chǎn)物（AGEs）介導(dǎo)了分解代謝并且引起炎癥【90】。

MRI無(wú)法明確提示椎間盤是否產(chǎn)生疼痛【91】。椎間盤造影誘發(fā)疼痛旨在通過(guò)注射造影劑加CT成像來(lái)復(fù)制患者的疼痛，從而顯示椎間盤相關(guān)的形態(tài)學(xué)異常表現(xiàn)【92】。然而，椎間盤造影的臨床應(yīng)用及其診斷準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)檫@種方法缺乏特異性。除了諸如椎間盤炎、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷和造影劑過(guò)敏這些已見(jiàn)報(bào)道的并發(fā)癥【93】，有報(bào)道稱腰椎間盤穿刺可能加重DD使其在MRI上可見(jiàn)。其可能機(jī)制是多因素的：穿刺針損傷結(jié)構(gòu)、壓力改變以及造影劑毒性反應(yīng)【94】。

結(jié)論

LBP是一種最為常見(jiàn)的癥狀，患者因此而就醫(yī)。從流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，背痛對(duì)于社會(huì)有重要的影響，而且由于態(tài)度、期望值、醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)福利的轉(zhuǎn)變可能進(jìn)一步增大其影響力。

因此，必須將LBP定位為一種復(fù)雜疾病，在開(kāi)始治療前必須進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛機(jī)制診斷。所有現(xiàn)行的有效指南均強(qiáng)調(diào)了多模式和多學(xué)科途徑來(lái)制定診療策略，而非簡(jiǎn)單地減輕疼痛癥狀。最后，認(rèn)真隨訪也很重要，可以根據(jù)CLBP臨床癥狀的動(dòng)態(tài)變化來(lái)調(diào)整我們的治療策略。