老年女性病人，曾經有長時間的便秘史，因腹痛就診。門診外科醫(yī)生開單，臨床診斷是腹膜炎，按上腹準備行CT平掃圖像如下：

       次日中午外科開下腹及盆腔CT，上次CT至次日中午患者一直沒進食，患者家屬拒絕做全腸道準備，圖像如下：

        點評：

         直腸無擴張、腸壁不厚，乙狀結腸可見環(huán)形擴張的腸絆，內見多個小液氣平面，升、橫結腸明顯增寬，未見液平面。腸壁未見明顯軟組織密度腫塊。

        考慮乙狀結腸扭轉。（曾經有長時間的便秘史，可否考慮冗長乙狀結腸。）

結果公布：這個病人做完第二個CT后就手術了，術中發(fā)現乙狀結腸過長，闌尾短粗并且已穿孔，過長的乙狀結腸包裹了穿孔的闌尾致使乙狀結腸以上的降、橫、升結腸擴張，壁如薄紙（回盲瓣是單向的，乙狀結腸又粘連了，所以氣體只能積在此區(qū)域，直腸呈閉塞狀態(tài)）?；仡^看這個圖像，闌尾是很清楚的充填了造影劑，可是闌尾周圍真的是很毛糙。

點評：

結合手術結果畫個草圖，自我分析，感覺手術結果和圖片表現一致。

　　下圖是回盲部局部解剖：

         闌尾是人類的一種退化器官（食草動物的闌尾很發(fā)達），長約７－９厘米，直徑約０．５厘米。本例顯然已經非常粗短，穿孔的征象也比較確切，腸內容物漏出并彌散在闌尾周圍。冗長的乙狀結腸jiajie 老師已經用圖片分析的十分透徹，我只是用圖片指示一下其與闌尾及盲腸末端包裹、粘連的情況。

討論該病的病理：

　　1.“結腸冗長是引起慢性便秘的常見疾病，尤其是乙狀結腸冗長更是多見。”這就很好的解決了病人有長期便秘病史的原因。

　　2.“闌尾位于腹部的右下方，盲腸內側，近端與盲腸相通，遠端閉鎖。由于闌尾腔細小，又是盲端，食物殘渣和糞石等容易掉入腔內，堵塞管腔引起發(fā)炎?！北纠诿つc及升結腸下部見有不均勻高密度呈躊型樣，第2次檢查位置、形態(tài)沒有變化，應該考慮為糞石?！凹S石又叫腸石，無論人畜均能在胃腸道內形成糞石。植物糞石是由各種植物的皮、子、葉、根和纖維團而組成，其中最常見的是食生柿子或黑棗后形成。是因生柿子和黑棗中含有大量的鞣酸，與胃酸作用后即變成一種甚為粘稠的膠狀物，就可以把植物的纖維和皮、子等膠合在一起，形成植物糞石。糞石可分為二類，即真性結石和假性結石。糞石好發(fā)于腸狹窄上端和憩室內，盲腸在解剖上呈盲端，因而也是糞石的好發(fā)部位?！?/p>

　　3.本例應為假性結石，而糞石的形成，逐漸誘發(fā)引起闌尾炎，并穿孔、包裹。但由于老年人疼痛反應遲鈍、腹肌萎縮等 ,所以往往癥狀隱匿?！芭R床表現：1.腹痛不典型 ,腹膜刺激征輕：據臨床觀察 ,有典型轉移性右下腹痛癥狀的老人只占 1/3。有些老年患者一發(fā)病就表現為滿腹痛、左腹痛、腰痛、左腿或會陰部痛 ,也有的老年人輕微疼痛未引起注意 ,因此極易誤診。右下腹固定壓痛點對診斷闌尾炎有重要價值 ,但老年人右下腹壓痛程度往往比中青年人輕 ,反跳痛的檢出率也低。同時由于老年人腹肌退行性變、腹肌萎縮松弛、脂肪增厚等原因 ,腹肌緊張常不明顯 ,甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎時也不出現腹肌緊張體征?！薄　袄夏耆岁@尾因血運差 ,在患急性壞疽性闌尾炎時 ,穿孔率可高達 70%。中青年患者穿孔多發(fā)生在病程晚期 ,穿孔后多發(fā)生局限性腹膜炎 ,而老年人常于病程早期便發(fā)生穿孔 ,穿孔后常表現為彌漫性腹膜炎?！北纠龢侵髦徽f腹痛，沒有十分詳細、具體的臨床癥狀和體征。但臨床醫(yī)生懷疑有腹膜炎，病人能夠堅持著改日后復查，就說明圖片表現與臨床癥狀還是比較吻合的。