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【關(guān)鍵詞】 處方 用藥錯誤 如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，使病人身心健康早日痊愈，一直是臨床藥學(xué)研究的重要課題。其中處方是否安全、合理是臨床藥學(xué)研究的主要內(nèi)容之一。處方是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或職業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)技術(shù)人員為患者調(diào)劑配發(fā)藥品的憑據(jù)，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。種種因素，造成處方存在一系列不同類型的錯誤，嚴(yán)重貽誤患者的生命，因此目前全世界各級醫(yī)院都在要求定期進(jìn)行處方分析，來提高處方質(zhì)量，降低由于用藥錯誤造成的患者身心損害［1］。 臨床上處方錯誤具體主要分為以下十一種類型。 1 忽視配伍禁忌 病例1，某男，45歲，肝硬化失代償期，腹水明顯，下肢水腫發(fā)亮伴頻繁腹瀉，大便常規(guī)檢查有大腸桿菌。 診斷：肝硬化，細(xì)菌性胃腸炎。 處方：5%葡萄糖注射液250ml；呋塞米40mg iv qd；丁胺卡那霉素0.2g ivgtt bid。 處方分析：丁胺卡那霉素屬于氨基糖苷類抗生素，具腎毒性和耳毒性。對耳的損害包括前庭神經(jīng)和耳蝸的損害。前庭損害主要表現(xiàn)出眩暈、惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)以及共濟(jì)失調(diào)。對耳的損害主要表現(xiàn)為對第八對腦神經(jīng)聽神經(jīng)及前庭神經(jīng)的損害，可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)性耳聾。而呋塞米也具有耳毒性，因此二者合用會加重耳毒性。 病例2，疾病診斷：嚴(yán)重風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 處方：地塞米松 0.75mg po qd；消炎痛 25mg po tid。 處方分析：兩藥合用會加重對胃的刺激。地塞米松能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸粘膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇涎泳?，對有活動性潰瘍患者禁用。消炎痛的解熱?zhèn)痛作用較強(qiáng)，但對胃腸道的副作用較重，易產(chǎn)生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩藥合用，對胃的刺激作用相加，如兩藥必須合用，應(yīng)加服氫氧化鋁凝膠以保護(hù)胃粘膜。 2 重復(fù)用藥［1］ 處方：克拉仙 250mg po bid；利君沙 400mg po tid。 處方分析：這個處方都屬于同類藥物重復(fù)用藥。克拉仙即6-甲氧紅霉素，利君沙即琥乙紅霉素，由于醫(yī)生對藥物的通用名及藥品的成分不熟導(dǎo)致同類藥物重復(fù)使用。類似的還有胃復(fù)安+嗎丁啉，會加重錐體外系反應(yīng)；泰諾感冒片+日夜百服寧，兩藥均為復(fù)方制劑，均含有對乙酰氨基酚，聯(lián)用易造成肝臟損害。 3 劑量不足或偏大 病例1，男，20歲，受涼后感發(fā)冷，咽痛，有膿痰，體溫為39.5℃。 診斷：急性上呼吸道感染。 處方：多西環(huán)素 0.1g po tid。 治療結(jié)果：服藥兩天后，惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重。 處方分析：多西環(huán)素的半衰期為12～24小時，只需每日給藥1次就可以達(dá)到有效血藥濃度。若給藥次數(shù)過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用將增加，對胃刺激性增大，引起惡心，嘔吐，嚴(yán)重將導(dǎo)致胃出血。類似藥物還有羅紅霉素、復(fù)方新諾明等。 病例2，男，40歲，多食、消瘦、易怒2月。 診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 處方（一）：他巴唑 10mg po q.4.h（每日四次）。 治療結(jié)果：病情不見好轉(zhuǎn)。 處方（二）：他巴唑 30mg po q.4.h。 治療結(jié)果：服藥1年后，出現(xiàn)食欲減退、便秘、怕冷、記憶力減退伴顏面浮腫、反應(yīng)遲鈍。心率46次/分，血壓120/80mmHg,心界擴(kuò)大?；A(chǔ)代謝率為-54%，血紅蛋白為8g/dl。 處方分析：患者屬于服用他巴唑過量導(dǎo)致甲狀腺功能減退?？辜谞钕偎幬锟偗煶桃话阋?.5～2年為宜。他巴唑每日30～60mg，用藥2～3周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過60mg/日，本病例由于醫(yī)生開出劑量過大，而且用藥時間竟達(dá)1年以上，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能減退。 4 給藥時間間隔不合理［2］ 處方：0.9%生理鹽水 500ml；青霉素 800萬U ivgtt qd。 處方分析：青霉素類藥物屬于時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血壓濃度較長時間維持在最低抑菌濃度以上。而該藥的半衰期較短，用藥3～4h后90%已排泄，達(dá)不到有效血漿濃度，每天需多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度。因此本處方中的給藥時間不應(yīng)為每天1次，而至少應(yīng)為每天3～4次。 5 給藥方法不合理 疾病診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。 處方：氨茶堿 250mg ivgtt（1小時內(nèi)滴完）qd(負(fù)荷量)；氨茶堿 250mg ivgtt（2小時內(nèi)滴完）qd（維持量）；硫酸沙丁胺醇 0.2mg（2噴）氣霧吸入(6小時1次)。 治療結(jié)果：患者出現(xiàn)心慌、頭痛、譫妄、驚厥、心律失常、血壓驟降等嚴(yán)重中毒癥狀。抽血測血藥濃度為76.6μg/ml（有效血藥濃度應(yīng)為6.5～20μg/ml）。 處方分析：醫(yī)生最先開出的氨茶堿1小時內(nèi)滴完是作為負(fù)荷量，應(yīng)快速起效，所以時間應(yīng)較短，第二組氨茶堿是作為維持量，滴注時間應(yīng)較長，但本處方滴注時間過短，一般至少應(yīng)為5小時左右，因此導(dǎo)致血藥濃度過高。靜滴藥物，并不是只要把藥液滴完就行，滴注速率的快慢直接影響所用藥物在體內(nèi)濃度的高低。一般來說，血藥濃度與滴注速率成正比，滴速越快，血藥濃度越高，滴速越慢，血藥濃度越低。因此，凡是需靜滴的藥物，應(yīng)注意控制滴速。 6 使用溶媒不恰當(dāng) 診斷：急性化膿性扁桃體炎。 處方： 5％葡萄糖 500ml；青霉素 800 萬U ivgtt qd。 處方分析：選用溶媒不恰當(dāng)。青霉素及部分β-內(nèi)酰胺類抗生素的水溶液在pH 6～7時最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液均可加速其水解，葡萄糖注射液為pH3.2～5.5。且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒將促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類抗生素的水解，且其在pH3.6的溶液中1h抗菌效價損失10%左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時間（50～60min）內(nèi)注射完。如果口服藥物可以代替注射類藥物，應(yīng)盡量用口服藥物。 7 忽視患者的年齡 在患者中，幼兒和老年人是兩類特殊人群，幼兒存在全身器官尚未發(fā)育完善的特點(diǎn)；而老年人存在全身器官功能衰減，對藥物的代謝及排泄功能均減退的特點(diǎn)。因此在服藥劑量上均存在一定的特殊性。病例1，某9個月大的患兒，因感冒而導(dǎo)致高燒40℃不退，遂來醫(yī)院就診。 處方：頸、腋下、腹股溝酒精擦浴物理退燒。 治療結(jié)果：不多時，患兒出現(xiàn)痙攣、抽搐，半小時后死亡。 處方分析：嬰兒的皮膚與成人的皮膚結(jié)構(gòu)是不一樣的，表皮薄，藥物可以經(jīng)皮幾乎完全吸收，故較小的嬰兒當(dāng)給予酒精擦浴時，相當(dāng)于經(jīng)靜脈給藥，即酒精直接入血，故造成患兒酒精中毒而死亡。本處方的錯誤在于忽視了患者的年齡所決定的對藥物吸收、代謝、排泄方面的特殊性。 病例2，女，6歲，中午吃未洗凈的水果，之后感臍周部位疼痛，伴腹瀉。 疾病診斷：，細(xì)菌性胃腸炎 處方：氟哌酸 0.4g po bid。 處方分析：動物實(shí)驗表明，喹諾酮類藥物對幼年動物的肌腱、軟骨發(fā)育有影響，故臨床上不主張給12歲以下的兒童以及孕婦、哺乳婦使用喹諾酮類藥物，為此類人群的禁忌癥。 8 忽視藥物的禁忌癥 診斷：中度高血壓合并有支氣管哮喘。 處方：普萘洛爾 5mg po q.4.h；卡托普利 12.5mg po bid。 處方分析：普萘洛爾為β1、β2-受體阻斷藥，當(dāng)支氣管平滑肌上的β2受體被阻斷時，引起的藥理效應(yīng)是支氣管平滑肌收縮，加重哮喘癥狀，因此支氣管哮喘是普萘洛爾的禁忌癥，而本處方忽略了這點(diǎn)。 9 抗菌藥不合理聯(lián)用［3］ 病例1，女，15歲，高熱，畏寒，體溫40℃，咽痛，扁桃體II度肥大。 疾病診斷：急性上呼吸道感染。細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌。 處方：琥乙紅霉素 200mg po tid；阿莫西林 250mg po q.4.h。 處方分析：本處方屬于殺菌劑與抑菌劑合用。阿莫西林、先鋒霉素均為β-內(nèi)酰胺類抗生素，它們與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)菌細(xì)胞破裂而死亡，是殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類藥，主要是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌細(xì)胞分裂，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而降低了β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌效果，故兩類抗生素不宜合用。 病例2，男，25歲，淋雨后出現(xiàn)高熱39.5℃、畏寒，咳嗽且有鐵銹色痰伴胸痛。 疾病診斷：肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎） 處方：青霉素鈉 640萬U qd ivgtt。；頭孢曲松鈉 1g qd ivgtt。 處方分析：二者都屬于β-內(nèi)酰胺類藥物，作用機(jī)制相同，可因競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，不但起不到藥物配伍作用的協(xié)同作用，而且還增加藥物的不良反應(yīng)。此外，同類藥物聯(lián)合使用將增加藥物的毒副作用，如鏈霉素+慶大霉素，將增加耳毒性和腎毒性。 10 忽視藥物的毒副作用 病例，女，67歲，慢性支氣管炎10余年，近4天病情加重，因氣喘、氣急入院。體檢：體溫38℃，脈搏14次/分，呼吸28次/分，神清，半臥位，輕度紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺底聞及中小水泡音。診斷：肺心病。經(jīng)給氧、控制感染、止咳平喘治療后癥狀稍有緩解，為了改善肺通氣功能和肺部微循環(huán)，開出處方： 處方1：山莨菪堿 20mg ivgtt st(立即執(zhí)行)。 治療結(jié)果：用藥4小時后，下腹脹痛，膀胱充盈，排尿滴淋狀。醫(yī)生認(rèn)為可能是由于膀胱結(jié)石合并尿道炎癥引起，開出處方： 處方2：阿托品 1mg im(肌注)st。 治療結(jié)果：尿潴留越益加重，下腹疼痛難忍。 處方分析：處方1中使用山莨菪堿是正確的，利用的是山莨菪堿能改善肺通氣功能和肺部微循環(huán)的藥理作用，但是山莨菪堿同時也具有松弛膀胱逼尿肌作用，因此引起尿潴留，這是山莨菪堿在發(fā)揮前者治療作用的時候所同時產(chǎn)生的副作用。但處方2中，因為對藥物副作用的忽視，又開出阿托品，結(jié)果導(dǎo)致尿潴留加重。 處方3：1）新斯的明 15mg im st。2）導(dǎo)尿。 治療結(jié)果：尿潴留癥狀緩解。 處方分析：新斯的明為可逆性膽堿酯酶抑制劑，通過抑制膽堿酯酶的活性，使體內(nèi)乙酰膽堿濃度增加，興奮M受體，使分布有M受體的膀胱逼尿肌收縮引起排尿。 11 中西藥配伍不當(dāng)［4］ 中西藥聯(lián)合使用在某些情況下是相輔相成的，但是如果不了解所使用的中、西藥之間的相互作用，將起到背道而馳甚至危害患者生命的反作用。如： 病例：診斷：糖尿病2型。處方：優(yōu)降糖（或D860等降血糖藥物）與人參、干草及鹿茸等合用。 處方分析：人參、干草及鹿茸可以提高糖尿病患者的免疫力，但是這些中藥均有糖皮質(zhì)激素樣作用，可使血糖升高，從而降低降血糖藥物的療效。 病例：診斷：房顫伴扁桃體腫大。 處方：地高辛 + 六神丸。 處方分析：地高辛是消除房顫的首選藥，而六神丸中含有的蟾蜍素也具有洋地黃樣強(qiáng)心作用，因此與洋地黃類藥聯(lián)用，易發(fā)生中毒而出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏等心律失常。 以上所列出的處方錯誤在各個醫(yī)院的發(fā)生率相當(dāng)高，而這部分僅是醫(yī)生經(jīng)常出現(xiàn)的，如果他們能責(zé)任心更強(qiáng)些，業(yè)務(wù)上更勤于鉆研，那么這些錯誤是完全可以避免的。另外，實(shí)際上能否保證處方正確的開出到執(zhí)行，不僅是醫(yī)生的責(zé)任，同時也是護(hù)理人員以及藥劑科人員的共同責(zé)任，他們之間應(yīng)該互相督促，才能真正保證處方的正確、合理、安全，才能真正維護(hù)老百姓的生命，才不會出現(xiàn)太多的由于用藥錯誤而導(dǎo)致的醫(yī)療慘劇。
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