第一部分 文獻(xiàn)研究

1.中醫(yī)學(xué)對單純性肥胖的認(rèn)識

1.1病因病機(jī)

中醫(yī)關(guān)于肥胖的記載最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞?衛(wèi)氣失?！穼⒎逝种朔譃椤胺?、膏、肉”三類，其區(qū)別在于“腘肉堅，皮滿者脂。腘肉不堅，皮緩者膏。皮肉不相離者肉。膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者身體容大。脂者其身收小?！逼⑽杆具\化，為后天之本，主人體之四肢肌肉，脾胃功能正常是身體勻稱的關(guān)鍵，因此肥胖多由飲食不節(jié)而使脾胃功能失常所致，故《素問?奇病論》中云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也”，而《素問?通評虛實論》中亦云：“肥貴人，則膏粱之疾也?！憋嬍辰Y(jié)構(gòu)的不合理和不良的飲食習(xí)慣，會使食物超過脾胃的運化轉(zhuǎn)輸功能，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃健運失常，飲食水谷不得化生為精微物質(zhì)營養(yǎng)周身，反而停滯體內(nèi)，化為余贅之膏脂，沉積于皮肉與臟腑之間，發(fā)為肥胖。同時內(nèi)停之痰濕又將進(jìn)一步損傷脾胃的運化功能及氣血津液的正常運行，如此反復(fù)，相互影響，肥胖日重，證情也趨于復(fù)雜[2]。肥胖的病機(jī)主要有“濕、痰、虛”等方面。濕性黏滯，易生難除，而脾喜燥惡濕，最易為濕邪所困，導(dǎo)致運化失司，進(jìn)而引發(fā)肥胖。誠如《臨證指南醫(yī)案》中所云：“濕從內(nèi)生者，必其人高粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物，其人色白而肥，肌肉柔軟。”朱丹溪在《丹溪治法心要》中明確提出“肥白人多濕”，“肥白人必多痰”。濕與痰的關(guān)系極為密切，二者多難區(qū)分，且可同時存在，清代陳修園云：“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多”，可見肥胖多由過食肥甘厚膩之品致使脾氣受困、脾胃運化失健、氣機(jī)不暢、痰濕內(nèi)阻而引起，其與“痰濕”的關(guān)系密切。另外，《雜病源流犀燭》中有“肥盛之人”實為“肥盛氣衰”的記載，文中闡述了少氣虛衰而致人肥胖的機(jī)理?！皾?、痰、虛”主要是單從脾的角度分析肥胖的病因病機(jī)，肥胖的發(fā)病與胃腸也密切相關(guān)。《靈樞2本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃”，故中醫(yī)胃可作為胃腸之統(tǒng)稱。胃與脾的關(guān)系極為密切，二者通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。胃主受納，脾主運化，其關(guān)系為“脾為胃行其津液”，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布，從而滋養(yǎng)全身。脾主升，胃主降，相反相成。脾氣升，則水谷之精微得以輸布；胃氣降，則水谷及其糟粕才得以下行。故《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！蔽笇僭?，脾屬濕，胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，兩臟燥濕相濟(jì)，陰陽相合，方能完成飲食物的傳化過程。故《臨證指南醫(yī)案》又云：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安?！庇捎谄⑽冈谏砩系南嗷ヂ?lián)系，因而在病理上也是相互影響的，如脾為濕困，運化失職，清氣

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不升，即可影響胃的受納與和降；反之，若飲食失節(jié)，食滯胃脘，胃失和降，亦可影響及脾的升清與運化?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生真脹。”這是對脾胃升降失常所致病證的病理及臨床表現(xiàn)的概括。胃者多氣多血，以實證、熱證居多，食滯胃脘，胃失和降，從而影響脾的運化，進(jìn)而發(fā)為肥胖，就肥胖而言，胃腸實熱為其發(fā)病的主要類型。另外，肥胖還與血瘀、陽虛、脾實、肝氣郁結(jié)等因素有關(guān)。

1.2中醫(yī)學(xué)對單純性肥胖的治療

1.2.1整體減肥療法

（1）運動療法：中醫(yī)傳統(tǒng)保健運動歷史悠久，諸多強身健體的功法一直受到人們的推崇，如“八段錦”、“六字訣”、“五禽戲”、“太極拳”等，肥胖患者如能堅持鍛煉，通經(jīng)活血，使得氣血調(diào)暢，亦可起到減肥的作用。

（2）藥食治療：藥食治療對肥胖患者的各個階段都有優(yōu)良的效果。中醫(yī)藥博大精深，治療肥胖的藥膳也名目甚多，如脾虛濕阻型肥胖可選白茯苓粥、青鴨羹等；肝郁氣滯型肥胖可選決明山楂粥等；濕熱中阻型肥胖可選鮮拌萵苣等；重度肥胖者，可選用加味赤小豆粥等。藥膳雖然減肥效果緩慢，但若持之以恒，則能對身體機(jī)能產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，亦能收到顯著的效果。

（3）單藥、復(fù)方治療：李倡議等[3]研究發(fā)現(xiàn)，決明子、何首烏、番瀉葉、大黃、荷葉、茯苓、海藻、澤瀉、山楂等中藥均有不同的降脂減肥作用，還可對肥胖癥相關(guān)疾病起到一定的改善作用。何麗超[4]運用姜附茯半湯加味治療肥胖癥患者19例，每2日1劑，一日服 3次，30天為1個療程，共服用2-6個療程。最終療效為19例肥胖癥患者臨床治愈3例，顯效9例，有效6例，無效1例，有效率為94.74%。

（4）針灸治療：

陳海林[5]運用體針療法治療單純性肥胖患者50例，主穴為中脘、水分、中樞、關(guān)元、中極、曲池、大橫、支溝、足三里、豐隆、三陰交、內(nèi)庭、陰陵泉，痰濕閉阻加內(nèi)關(guān)，肝郁氣滯加期門、太沖，胃腸腑熱加合谷，脾腎陽虛加氣海、脾俞、腎俞。前3次每日治療1次，后隔日治療1次，20次為1個療程。1個療程結(jié)束后，50例患者顯效35例，有效12例，無效3例，有效率94%。

彭晶琪[6]運用耳穴貼壓法治療單純性肥胖150例，取耳穴為肺、脾、腎、胃、饑點、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、三焦、子宮、神門，每次均取單側(cè)耳穴，左右兩耳交替進(jìn)行，3-5天更換1次，每天三餐前15分鐘按壓所有穴位3-5分鐘。1個月為1療程。經(jīng)1-3個療程的治療后，總有效率達(dá)82.7%。

鄭麗靜等[7]對43例單純性肥胖患者進(jìn)行腹部透刺并連接電針，再結(jié)合耳穴貼壓、神燈照射綜合治療，取穴為第一組：梁門透中脘、大巨透四滿、大橫透天樞，第二組：腹哀透關(guān)門、腹結(jié)透外陵，兩組穴位交替使用，再根據(jù)中醫(yī)辨證分型加減配穴，在透穴針

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上連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，治療30 min，再結(jié)合耳穴貼壓、神燈照射，隔日治療1次，10次為1療程，治療3個療程后統(tǒng)計療效，總有效率93.02%。

（5）推拿治療：蘇禮艷[8]認(rèn)為推拿按摩具有宣通氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可以促進(jìn)氣血運行。推拿減肥，是以推、拿、按、摩等方法刺激穴位反射區(qū)，透過經(jīng)脈使身體某些器官或組織的活動加快，新陳代謝也加快，從而幫助身體加快脂肪的燃燒，主穴為天樞、大橫、下脘、中脘、關(guān)元、氣海、豐隆、足三里、三陰交等，配穴為胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、帶脈穴位，辨病辨證相結(jié)合，隨證加減。

（6）埋線治療：楊亮[9]運用穴位埋線治療單純性肥胖癥患者30例，取穴以足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)為主，常用穴位包括梁門、曲池、陰陵泉、關(guān)元、中脘、三陰交、氣海、足三里（雙）、豐隆、天樞（雙），每2周埋線1次，治療45天后判斷療效，總有效率達(dá)96.67%。

（7）針刀治療：陳梅等[10]運用針刀治療單純性肥胖癥患者35例，主穴為中脘、上巨虛、天樞、三陰交、足三里，胃腸實熱型肥胖配穴為曲池、梁門、合谷、內(nèi)庭、公孫，脾虛濕阻型肥胖配穴為豐隆、水分、陰陵泉、氣海、水道，肝郁氣滯型肥胖配穴為肝俞、陽陵泉、行間、膈俞、太沖，脾腎陽虛型肥胖配穴為脾俞、關(guān)元、腎俞、陰陵泉，肝腎陰虛型肥胖配穴為肝俞、關(guān)元、腎俞、太溪。針刀治療每5天1次，6次為一療程。最終療效總有效率達(dá)97.1%。

1.2.2 局部減肥療法

現(xiàn)在局部肥胖患者越來越多，其成因除了熱量攝取過多、支出過少外，一些不良的習(xí)慣、姿勢，也是使身體局部變形的重要原因，比如吃太快、抽煙喝酒、女性產(chǎn)后等易導(dǎo)致腰粗小腹凸，久坐、缺乏運動、飲食習(xí)慣差易導(dǎo)致機(jī)體代謝不良從而使臀部變大[11]。但目前中醫(yī)減肥療法基本以全身減肥為主，在日常醫(yī)療美容門診中，很多要求減肥的患者按體重指數(shù)（BMI）衡量只屬輕度肥胖或僅為體重過重，但其腰腹大腿等身體局部的脂肪堆積垂贅皮肉卻嚴(yán)重影響形體美，也有的肥胖癥經(jīng)一段時間治療后體重雖降而腰腹圍卻依然臃腫如前，因此局部減肥縮小圍度已成為這些求診者共同的強烈愿望和目的。下面是臨床上幾種針對局部肥胖的中醫(yī)治療方法。

（1）陳秋帆等[12]運用游走罐配合腹部捏脂療法治療女性腹型肥胖，游走罐操作方法為：患者側(cè)臥，醫(yī)生使用游走罐在患者腹部及背腰部沿固定線路往返拉動，每條線路來回拉動4次，隔日治療1次。腹部捏脂操作方法為：患者平臥，在患者雙側(cè)帶脈穴各提捏20次，在腹部脂肪明顯處捏拿脂肪10 min，每日治療1次。1個月后治療組有效率為92.5%，腰圍（cm）由98.5±8.4減小為85.2±4.1，與對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

（2）汪慧敏等[13]利用針刺治療單純性局部肥胖者46例，以局部選穴為主，腰腹部肥胖者取腹部八針：天樞（雙）、滑肉門（雙）、外陵（雙）、水分、陰交，上臂粗壯

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者取臂臑、臑會，大腿粗壯者取足陽明胃經(jīng)排刺，或取梁丘、陰市、伏兔，小腿粗壯者取委中、承山，胃部凸出者取中脘、梁門，下腹部凸出者取關(guān)元、水道、中極、歸來，配合全身選穴，再加用電針、耳針。每日或隔日治療1次，10次為一療程。1個療程后判斷療效，判斷標(biāo)準(zhǔn)為體重、腰圍以及BMI的減少。最終總有效率為89.1%。

（3）于璟玲[14]利用針刺治療單純性局部肥胖患者。腹部肥胖者主穴取阿是穴、梁丘，臍以上肥胖明顯者配穴取中脘、下脘、滑肉門，臍以下肥胖明顯者配穴取陰交、關(guān)元、腹結(jié)，全腹肥胖者配穴取建里、氣海、大橫；腰部肥胖者主穴取帶脈、風(fēng)市，伴有腹部肥胖者配穴取天樞，后腰部肥胖者配穴取志室；臀部肥胖者主穴取白環(huán)俞、環(huán)跳，臀部下垂者配穴取會陽、承扶，臀部寬大者配穴取阿是穴、居髎，上臀部肥胖突出者配穴取髂嵴下。針刺后選擇適當(dāng)穴位連接針灸減肥儀，根據(jù)患者的肥胖程度、接受治療的次數(shù)以及前次使用脈沖形式等選擇合適的調(diào)制和脈沖，定時30分鐘，每日或隔日治療1次，10次為一個療程，每個療程間隔5-7天，連續(xù)治療3個療程。

（4）白啟錦[15]運用芒針透刺治療單純性肥胖癥腹型患者45例，選取足陽明胃經(jīng)，在腹部選穴為雙側(cè)梁門透天樞，在下肢選穴為雙側(cè)梁丘透伏兔、雙側(cè)足三里透上巨虛。芒針刺入，待患者得氣后以不超過360°的幅度快速捻轉(zhuǎn)，必須使患者有酸脹感，留針30分鐘。每兩天治療1次，20次為1個療程，時間為1個半月。最終療效上腹圍（cm）由92.36±8.26減小至89.45±8.37，中腹圍（cm）由93.88±8.90減小至88.73±8.62，下腹圍（cm）由94.25±8.33減小至90.25±8.06，臀圍（cm）由114.02±10.32減小至106.73±9.89，總有效率達(dá)88.89%。

（5）施曉陽等[16]認(rèn)為針刀減肥相比傳統(tǒng)針灸減肥有諸多優(yōu)勢，包括刺激量為針刺的 10-20倍、能夠直接破壞脂肪顆粒、省時、療效佳、見效快、既能整體減肥又能局部瘦身等。針刀減肥主穴為中脘、水分、天樞、上巨虛、外陵、三陰交、足三里，胃腸實熱型配穴為曲池、梁門、合谷、內(nèi)庭、公孫，脾虛濕阻型配穴為豐隆、氣海、陰陵泉、水道，肝郁氣滯型配穴為肝俞、期門、太沖、行間、陽陵泉，脾腎陽虛型配穴為脾俞、命門、腎俞、太溪，肝腎陰虛型配穴為肝俞、關(guān)元、腎俞、太溪，局部取穴為上臂肥胖取肩髃、臂臑、肩髎、曲池、肥胖明顯處，上腹部肥胖取上脘、中脘、下脘、梁門、滑肉門、水分、天樞、肥胖明顯處，下腹部肥胖取天樞、氣海、外陵、帶脈、歸來、關(guān)元、肥胖明顯處，肩背部肥胖取大杼、厥陰俞、風(fēng)門、肺俞、督俞、心俞、天宗、肝俞、脾俞、膽俞、肥胖明顯處，腰部肥胖取帶脈、天樞、章門、大橫、水分、氣海、滑肉門、肥胖明顯處，臀部肥胖取環(huán)跳、承扶（臀部下垂）、白環(huán)俞、肥胖明顯處，大腿肥胖取殷門、血海、髀關(guān)、風(fēng)市、梁丘、肥胖明顯處，小腿肥胖取委中、承山、承筋、豐隆、陰陵泉、肥胖明顯處。針刀治療每4天1次，6次為1療程。

2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對單純性肥胖的認(rèn)識

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2.1病因和發(fā)病機(jī)制

單純性肥胖的病因和發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前有以下幾種學(xué)說來解釋，如嗜食學(xué)說、高胰島素學(xué)說、運動不足學(xué)說、脂肪細(xì)胞增殖學(xué)說、褐色細(xì)胞功能不全學(xué)說等，但尚無任何一個學(xué)說能較全面、較完善地解釋肥胖的成因[17]。目前普遍認(rèn)為肥胖可能與下列因素有關(guān)。

（1）遺傳因素：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，個體的肥胖在很大程度上是由遺傳決定的，肥胖的遺傳度為0.4-0.8，超過了如神經(jīng)分裂癥、動脈粥樣硬化等一般認(rèn)為有較高遺傳性的綜合癥。在肥胖發(fā)生過程中遺傳因素的作用越來越被重視[18]。遺傳因素會影響皮褶厚度、代謝率及熱量的消耗、局部脂肪的分布等，這些主要是由多基因作用所導(dǎo)致的，如瘦素、瘦素受體、解偶聯(lián)蛋白、神經(jīng)肽γ、腫瘤壞死因子等。

（2）神經(jīng)精神因素：下丘腦在調(diào)節(jié)體重方面起重要作用，毀損下丘腦腹內(nèi)側(cè)核可使食欲亢進(jìn)，造成肥胖，而毀損下丘腦腹外側(cè)核可使食欲減退。周圍神經(jīng)系統(tǒng)對攝食也起著調(diào)節(jié)作用，人進(jìn)食后產(chǎn)生“飽感”，周圍神經(jīng)將這一信號傳遞到中樞神經(jīng)，中樞神經(jīng)發(fā)出停止進(jìn)食的指令。動物實驗和臨床觀察已經(jīng)表明，人的攝食行為受到神經(jīng)和精神因素的調(diào)節(jié)，但其確切的調(diào)節(jié)機(jī)制還尚未明確。

（3）內(nèi)分泌因素：許多激素如胰島素、膽囊收縮素、糖皮質(zhì)激素等可引起飽感，而神經(jīng)肽、肽YY等可增強食欲，因此推測單純性肥胖的發(fā)病機(jī)制可能與這些激素有關(guān)。由于胰島素的生理作用為促進(jìn)脂肪合成，因此肥胖引起的最顯著的內(nèi)分泌變化就是胰島素的異常[19]。

（4）心理因素：臨床發(fā)現(xiàn)許多患者，每當(dāng)精神緊張、情緒抑郁、煩躁或者壓力過大時，就會出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、飲食增加，易引起肥胖的發(fā)生或加重肥胖。

（5）生活方式、運動因素及飲食習(xí)慣：早期實驗和流行病研究表明，不論成人還是兒童，不愛活動、不做鍛煉者，經(jīng)常攝入高油、高鹽、高熱量、油膩食物者，飲食習(xí)慣不佳、喜歡睡前進(jìn)食者，發(fā)生肥胖或超重的幾率較高，而生活方式健康、經(jīng)常鍛煉的人則往往能保持良好的體型。

2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對單純性肥胖的治療

2.2.1整體減肥療法

（1）手術(shù)減肥：根據(jù)造成體重減輕的原理的不同，可以把外科減肥手術(shù)分為三類：①限制攝入，主要包括可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)，垂直綁帶式胃減容手術(shù)以及袖狀胃切除術(shù)；②減少吸收，主要包括膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)；③兩者兼有，主要包括胃短路術(shù)[20]。近十幾年來，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)越來越成熟，通過腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為了治療肥胖癥的首選手術(shù)方式。

（2）非手術(shù)減肥：

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