導(dǎo) 語

各級新農(nóng)合管理部門分別選擇不少于150個病種(病種組)實施按病種付費(fèi)，到2018年，安徽省二級以上公立醫(yī)院實施按病種付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到新農(nóng)合總出院病例數(shù)的50%。

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在安徽省綜合醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，安徽省政府辦公廳日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》。

主要目標(biāo)是什么

2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

各級新農(nóng)合管理部門分別選擇不少于150個病種(病種組)實施按病種付費(fèi)，到2018年，安徽省二級以上公立醫(yī)院實施按病種付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到新農(nóng)合總出院病例數(shù)的50%。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也要結(jié)合實際，選擇不少于100個病種實行按病種付費(fèi)改革，到2018年，安徽省二級以上公立醫(yī)院實施按病種付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？偝鲈翰±龜?shù)的30%。

啟動按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)研究與試點(diǎn)工作，鼓勵有條件地區(qū)開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，安徽省二級以上公立醫(yī)院實施按病種(床日)付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的70%以上，安徽省范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費(fèi)占比明顯下降。

改革包括哪些主要內(nèi)容

實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，逐步將中醫(yī)藥適宜技術(shù)門診病種和中醫(yī)住院優(yōu)勢病種納入按病種付費(fèi)范圍，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

重點(diǎn)推行按病種收付費(fèi)

堅持臨床路徑合理化前提下的按病種收付費(fèi)改革，人力資源、衛(wèi)生計生和物價等部門，要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，注重在病種選擇、收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定等方面做好政策統(tǒng)一，2017年底前每個城市按病種收付費(fèi)不少于100個病種。

原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的疾病實行按病種付費(fèi)。

逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種付費(fèi)范圍。

建立健全談判協(xié)商機(jī)制，新實施的病種付費(fèi)，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)使用適宜技術(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

已經(jīng)實施按病種收費(fèi)的，要統(tǒng)一病種收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔(dān)。

積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)

按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。

探索以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費(fèi)用。

疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。

推行完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式

各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。

逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。

有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，合理確定不同病種的平均住院日和床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。

強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策行為的考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，激勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與醫(yī)保管理。

中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。

有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

做好醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)性工作

要繼續(xù)推進(jìn)、完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)安徽省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。

逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。

配套改革措施有哪些

加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理；

完善醫(yī)保支付政策措施；

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。