腹部主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）經歷破裂的患者死亡率仍然很高，經過不懈努力，AAA在過去20年中已經大幅下降。癥狀發(fā)生前的選修性AAA修復是防止破裂和動脈瘤相關猝死的最有效手段。本文將回顧腹主動脈瘤和主動脈解剖學的定義，以及流行病學，風險因素，發(fā)病機制，自然病史，篩查，臨床特征和診斷，管理和手術修復的概述。
 
定義和主髂動脈解剖
 
　　腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常見的真性動脈瘤。一般定義，真性動脈瘤為比正常主動脈直徑大50％的動脈段全層擴張。腹主動脈處也可以發(fā)生假動脈瘤，通常是由于創(chuàng)傷性或感染性病因導致，實際臨床中并不常見。正常主動脈直徑隨著年齡、性別和體況而不同，一般認為，成人人腎下主動脈的平均直徑約為2.0 cm；95％的成年人主動脈直徑≤3.0cm。因此，對于大多數患者而言，若腎下主動脈最大直徑≥3.0cm則可被認為AAA發(fā)生。直徑本身不僅可衡量AAA的存在，尤其在男性患者中，直徑還對近遠期破裂風險有一定預測作用。有學者提出，主動脈放指數（aortic scaling index, ASI）的概念，通過直徑（cm）/體表面積（m2）計算，用于預測特別是女性患者AAA的破裂風險。臨床工作中，一般說小動脈瘤為直徑＜4.0cm者，中動脈瘤的直徑介于4.0和5.5cm之間，大動脈瘤直徑＞ 5.5cm，巨大AAA直徑≥6.0厘米。
 
　　AAA的自然史是逐步擴張的，其變化絕大多數緩進，許多因素對其進展有促進作用，比如動脈瘤直徑等，有研究指出持續(xù)吸煙是AAA持續(xù)擴張的重要因素。由于腎動脈等臟器動脈的處理對AAA來說比較重要，臨床也依此對AAAs描述。比如：腎上AAA，指動脈瘤涉及一個或多個內臟動脈的起源，但不延伸到胸腔內。平腎AAA，指腎動脈起源于動脈瘤主動脈，但腸系膜上動脈水平的主動脈不是動脈瘤。近腎AAA，動脈瘤起源于腎動脈起源之外，腎動脈水平的主動脈不是動脈瘤，腎動脈起始部距離AAA極近。腎下AAA，動脈瘤起源于腎動脈遠端，有一段非腎動脈主動脈延伸到腎動脈起源的遠端，即所謂瘤頸。AAA最常累及腎和腸系膜下動脈之間的主動脈段；約5％累及腎臟或內臟動脈；高達40％的AAA與髂動脈瘤有關。胸腹動脈瘤起源于胸部，可能涉及內臟或腎臟血管，在臨床屬于另外一大類疾病。
 
　　腹主動脈是腹膜后結構，以膈肌的中央處為開始，并延伸到其分叉到第四腰椎水平為雙側髂總動脈。后腹部腹膜覆蓋腹主動脈前方，并在與空腸交界處反射至后外側十二指腸。主動脈位于中線的左側，毗鄰下腔靜脈。主動脈分支包括：左右膈下動脈，左右中腎動脈，腹腔干，腸系膜上動脈，左右腎動脈，左右生殖動脈，下動脈腸系膜動脈，左右髂總動脈，中骶動脈和成對的腰動脈（L1－L4）。髂總動脈分叉入骨盆入口處的髂外動脈和髂內動脈。髂內動脈分出骨盆內臟的前后分支，為骨盆的肌肉組織供血。髂外動脈通過腹股溝韌帶下方，延續(xù)為股骨動脈。
 
流行病學
 
　　在發(fā)達國家AAA的患病率估計在2％至8％之間，男性高于女性，在50歲以上成年人，男性發(fā)病率為4％至8％，女性為1％至1.3％。AAA患病率隨著年齡增長是不斷增加的，其中男性表現(xiàn)更為顯著。超聲篩查研究表明，48％的老年男性具有隱匿性AAA。AAA的發(fā)病率在60歲以上的個體中急劇上升，因此隨著人口老齡化程度的不斷演進，AAA的患病率可能會大幅增加。據統(tǒng)計，近十年來在美國每年估計約有7000名患者死于AAA破裂。與九十年代相比，AAA相關的死亡率下降了近50％。這當然與成年人吸煙率普遍下降，對人群疾病的篩查，早期疾病的認識及防控等，而且特別在老年患者中AAA的腔內修復技術的應用等力量發(fā)揮重要作用。
 
危險因素及發(fā)病機制

　　明確的臨床危險因素與AAA的發(fā)病機制有關。與動脈瘤疾病相關的危險因素包括：高齡；男性；吸煙；種族；動脈粥樣硬化；高血壓；AAA家族史；以及其他大動脈瘤（如髂，股，腘等）。AAA風險降低則與以下因素有關：女性；糖尿病。
 
　　腹主動脈的動脈瘤病變是一種多因素的系統(tǒng)過程，通常被認為是由于血管壁生物學的改變導致血管結構蛋白和管壁強度的下降的結果。同一患者可發(fā)生多處大血管（如主動脈，股，髂，腘）動脈瘤，說明病因類似。在AAA的發(fā)展和進展中認為重要的病因學包括基質金屬蛋白酶，炎癥介質和遺傳因素；另外，生物力學，如動脈壁跨壁壓力，也被認為發(fā)揮作用。
 
　　通過對AAA自然病史的了解，可以知道醫(yī)生優(yōu)化其疾病管理及治療策略。AAA的病變的自然進展是逐漸擴張的，其進展速度亦是不斷變化。AAA平均每年擴張約0.3 0.5厘米），繼續(xù)吸煙者和女性。除此之外，增加破裂風險的其他因素包括：近期手術，不受控制的高血壓及增加主動脈壁應力的因素。
 
篩查

　　篩選研究顯示，50歲以上的個體AAA的發(fā)生率可高達7％。然而，篩選中確定的大多數AAA比較小，直徑≤3.5厘米的高達50％的AAA在隨訪期間均保持穩(wěn)定。已經有大型隨機對照試驗以及系統(tǒng)評價，對具有腹部超聲篩查出的AAA進行人群進行了評估。65歲以上男性的AAA篩查可有效降低AAA相關死亡風險；然而，對于AAA低風險人群來說，篩查AAA在人群整體死亡率面前并無絕對優(yōu)勢。因此，一般建議對65歲至75歲的男性進行考慮進行一次AAA篩查，若抽煙未戒煙則建議篩查；若從未吸煙，但有一級親屬曾歷經過AAA修復或死于AAA者，亦應建議篩查，余情況則應具體問題具體分析。
 
 
臨床表現(xiàn)
 
　　無癥狀：絕大多數AAA患者無癥狀。患者多通過或篩查，或在常規(guī)體檢時，或因其他疾病行影像學檢查，或在評估其他一些無關的病癥時，偶然發(fā)現(xiàn)AAA。即使是經驗豐富的醫(yī)者僅僅通過查體，也并不能排除大多數無癥狀的AAA。
 
　　有癥狀但無破裂：癥狀性AAA是指可歸因于動脈瘤的許多癥狀。癥狀的發(fā)展可能表明AAA瘤體正在迅速擴大，已經變得足夠大以壓縮周圍的結構，或者，動脈瘤存在炎性或感染性等狀況。AAA的患者癥狀最常見為腹部，背部或側腹部的疼痛，有部分學者認為為AAA破裂的征兆。AAA還可以呈現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如肢體缺血（急性或慢性）或其他全身性表現(xiàn)（發(fā)熱、周身不適）。在腹痛患者中，必須排除動脈瘤的破裂。
 
　　破裂性AAA：破裂AAA的臨床表現(xiàn)在癥狀和時間過程方面不盡相同?；颊咴谂R床表現(xiàn)為破裂之前，可能并不知道自己患有AAA。只有20％至30％的患者出現(xiàn)AAA破裂就診于急診時，具有已知AAA的病史。近一半的破裂AAA患者會發(fā)生嚴重的疼痛，低血壓和搏動性腹部腫塊等經典表現(xiàn)。雖然破裂的AAA的體征和癥狀多較明顯，但有些其他表現(xiàn)使得依舊使得AAA破裂難以及時被識別。比如，腹膜后破裂的患者，很有可能將其癥狀歸因于其他原因，并延遲就醫(yī)的過程。即使交友急診醫(yī)師判斷，大約有30％，將AAA診斷為腎絞痛，粘膜穿孔，憩室炎，胃腸道出血和腸缺血。
 
診斷
 
　　AAA診斷的確立，有賴于在高危患者或體格檢查的基礎上考慮有AAA的患者，進行相關的影像學評估。體格檢查是有效的診斷較大AAA（＞ 5.5厘米）的方法。體格檢查應同時完整檢查外周動脈血管，以評估血栓栓塞或其他外周動脈瘤的癥狀。對于診斷無癥狀性AAA來說，常規(guī)獲得實驗室對診斷無癥狀AAA并無幫助。但是，應在有全身癥狀（如發(fā)熱，體重減輕）患者中進行白細胞計數，血培養(yǎng)和紅細胞沉降率，以評估AAA或炎性動脈瘤的感染原因。
 
　　基于臨床癥狀或體征懷疑為AAA，或偶然地在非血管學影像檢查中發(fā)現(xiàn)AAA，均應行確定性的影像學檢查。對于無癥狀的AAA，首選腹部超聲檢查，對主動脈直徑＞ 3.0cm者具有接近100％的靈敏度和特異性。腹部超聲是非侵入性的，是保守治療的中小動脈瘤患者進行多次影像檢查的理想選擇。但是，超聲判別受技術人員經驗及水平的限制。
 
　　計算機斷層掃描（CT）是對癥狀性AAA的首選檢查。對比增強CT造影檢查對破裂性AAA的診斷并不是必須的，但確實規(guī)劃手術修復的必要條件。在癥狀超過1小時的患者中，CT掃描發(fā)現(xiàn)的結果通常是明顯的（例如腹膜后血腫，對比劑外滲）。腹部CT的其他發(fā)現(xiàn)可能與不穩(wěn)定的動脈瘤或“即先兆破裂”（例如新月體征，主動脈壁鈣化中斷，主動脈瓣）相關。
 
　　腹部計算機斷層掃描（和MR成像）也可用于診斷和監(jiān)測無癥狀的AAA。但是，這些措施在臨床中多用于術前規(guī)劃手術和術后隨訪主動脈移植物狀況。
 
治療策略
 
　　AAA根據其直徑及是否存在癥狀進一步決定其治療策略。在多數情況下，應該接受不能明確歸因于其他病因的患者，應進行觀察以及進一步的血管評估。出巨大AAA外，無癥狀的動脈瘤在建議再門診進行評估。

　　1.破裂AAA。

　　應及時為大多數患者提供的修復治療，患者的初始評估和管理的時間，應依據患者的血液動力學狀態(tài)決定。
 
　　有經典癥狀/破裂跡象（低血壓，側腹/背部疼痛，脈搏質量）的已知AAA患者，若血流動力學不穩(wěn)定，患者（持續(xù)復蘇狀態(tài)下）應立即送往手術室，并立即控制出血、心肺復蘇、并修復動脈瘤。血流動力學不穩(wěn)定的患者，疑似但不知道患有該疾病的，理想情況下可進行影像評估，但并不必須。在大多數情況下，容積復蘇應提供維持心理和血壓和脈率的穩(wěn)定所需的最少量。
 
　　對于血液動力學穩(wěn)定的AAA可以破裂患者，應立即進行腹部影像學（優(yōu)選計算機斷層掃描（CT）主動脈造影），以確定修復前的破裂情況，排除其他潛在病因為腹痛和低血壓的原因，確定腔內修復是否可行。
 
　　開放手術與腔內修復破裂動脈瘤。開放和腔內技術都可以成功應用于破裂的AAA治療。破裂AAA的腔內修復可能比開放性修復有一些優(yōu)點；然而，它不是普遍可用的，技術的選擇最好由手術團隊決定。由于意想不到的解剖特征或器械相關問題，從腔內轉換到開放性修復可能性增加。
　 
　　2.有癥狀無破破裂的AAA

　　對于有癥狀（腹部/背部/背部疼痛，血栓栓塞）的患者，若不能明確地將癥狀歸因于另一種病因，則無論動脈瘤直徑如何，都應該積極行動脈瘤修復。對于有癥狀的AAA患者，首要任務是要確定是否有任何直接關注的動脈瘤已經破裂或即將發(fā)生的破裂風險，這可通過臨床癥狀或體征或某些放射學表明動脈瘤的不穩(wěn)定的特征（例如，破裂鈣化，不對稱）提示。
 
　　在沒有明顯破裂的情況下，AAA患者被認為有癥狀或有可能出現(xiàn)即將發(fā)生的破裂跡象的患者應接受觀察和進一步評估。如果患者即將手術，則應在同一次住院期間完成修復。如果患者預期進行修復，則需要確定開放式外科手術或腔內途徑是否更合適。重點是要基于主動脈解剖結構的解剖學評估。
 
　　3.無癥狀AAA

　　無癥狀AAA的治療是基于對患者破裂風險的評估，與圍手術期發(fā)病率和與修復相關的死亡率的預期風險相比。當破裂風險超過修理風險時，建議進行修復。相反，如果修復的風險大于破裂的風險，建議采取保守。
 
　　破裂風險的評估主要取決于診斷時動脈瘤的直徑和患者的合并癥。隨機試驗已經發(fā)現(xiàn)年度破裂風險與中小型動脈瘤（＜5.5厘米直徑）患者的修復風險相似或較低。AAA修復的直徑界定并不是絕對的，可能取決于患者的動脈瘤的身高和位置。需要考慮的其他因素包括患者的年齡和性別，更快的擴張率和其他外周動脈瘤的存在。
 
　　4.藥物治療

　　在觀察期間，藥物療法的目的是降低心血管疾病主動脈擴張。然而除了戒煙之外，沒有證據可以有效地降低AAA擴大的速度，并且可能通過外推來破壞風險。
 
修復方法
 
　　動脈瘤修復可以使用開放手術或腔內技術完成。無癥狀、癥狀性和破裂AAA的修復，開放性修復相比，腔內動脈瘤修復的圍手術期并發(fā)癥風險較低。選擇性AAA修復后的長期死亡率在不同修復方式之間沒有顯著差異。選擇開放還是腔內修復，則應基于患者的年齡、圍手術期并發(fā)癥率和死亡率的危險因素、解剖學因素以及外科醫(yī)生的經驗等因素綜合考慮。鑒于需要終身監(jiān)視腔內修復，手術風險較低的年輕患者可能從開放性手術修復中獲益更多，而老年患者和手術風險較高的患者可能更有利于腔內修復，只要其主動脈解剖結構適當。
 
　　1.開放性手術修復

　　開放性動脈瘤修復包括用管或分叉假體移植物，一般通過中線腹部或腹膜后切口，更換病變主動脈段。通過開放式AAA修復的技術改進，諸如急性腎衰竭，遠端栓塞，傷口感染，結腸缺血，假動脈瘤形成，主動脈十二指腸瘺，移植物感染和圍手術期出血等并發(fā)癥在常規(guī)選擇性手術后并不常見，但是，這些并發(fā)癥仍是緊急開放AAA修復術常見的問題。
 
　　2.腔內修復

　　腔內動脈瘤修復（EVAR）原理是將通過髂動脈或股動脈，輸送模塊化移植物組件，放置于主動脈線上，并將動脈瘤囊從循環(huán)中排除。 EVAR需要實現(xiàn)特定的解剖條件。使用現(xiàn)代技術，包括定制的開窗和分支支架裝置，大多數患者可以在經驗豐富的腔內中心接受EVAR治療。主動脈或髂動脈的一些解剖特征，使得主動脈內移植物比較困難。比如，瘤頸部被血栓占據、周圍鈣化，或者兩個髂動脈對于預期的裝置來說都太小。在獲得先進的設備和技術專長的情況下，腎上或腎上主動脈瘤的腔內修復方可謹慎施行。
 
　　多種腔內裝置均可于修復AAA。目前可用于腎下主動脈修復的腔內移植物，多為共享一個分叉的模塊化設計。選擇內移植物以符合由動脈瘤的尺寸和構型決定的尺寸為標準。對目標解剖測量包括，近端頸長度，動脈瘤直徑，主動脈頸部角度，髂動脈直徑，股動脈直徑和主動脈長度。其他考慮因素包括腸系膜下動脈是否存在流動以及輔助腎動脈的位置和數量。
 
　　植入后并發(fā)癥包括系統(tǒng)性并發(fā)癥（如心肌梗死，造影劑腎病，末端器官缺血）和與移植操作和置入物有關的并發(fā)癥，如血管損傷（尤其髂，股），早期和晚期內漏，支架移位，組件分離，支架斷裂，肢體血栓形成和內移植物感染。
 
小結：
 
　　對于大多數成年人，主動脈直徑＞ 3.0厘米通常被認為是動脈瘤。AAA發(fā)展的重要危險因素包括年齡，男性，吸煙，家族史以及其他大動脈存在動脈瘤。

　　確定性診斷需要腹部影像學檢查，證明主動脈瓣擴張符合動脈瘤標準（＞ 1.5倍正常直徑）。腹部超聲和計算機斷層掃描對診斷AAA具有高度敏感性和特異性，但根據患者癥狀的存在和血流動力學狀態(tài)，在不同的臨床情況下推薦使用。
　　
　　建議在65至75歲的吸煙者中進行一次超聲檢查。 65歲至75歲的男子，從未吸煙，但有一級親屬接受AAA修復或死于AAA者，亦建議一次篩查。篩查應根據其他危險因素和患者偏好進行衡量。

　　AAA通常不會引起癥狀，除非動脈瘤迅速擴張，已經變得足夠大以壓縮周圍的結構，或與炎癥（炎性動脈瘤，感染的動脈瘤）相關或已經破裂。有癥狀AAA的患者最常見腹部，背部或側腹部疼痛，其可能與或可能與AAA破裂有關。約有百分之九十的AAA患者存在急性腹痛，腹脹，血流動力學不穩(wěn)定的經典三聯(lián)征。 AAA還可以呈現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如肢體缺血（急性或慢性）或全身性表現(xiàn)，如發(fā)燒或不適，可能表示炎性或感染性動脈瘤。
AAA根據有無癥狀進行管理。

　　·當確定AAA破裂時，應立即進行修復，為患者提供最佳的生存機會。

　　·對于沒有任何尺寸或配置的癥狀（無破裂）AAA的患者，建議緊急進行AAA修復（開放或腔內），而不是修復。

　　·對于大多數無癥狀腎下AAA ＜5.5cm的患者，建議保守，而不是修復AAA。

　　·對于AAA＞ 5.5 cm的高危手術患者，我們建議選擇性AAA修復（開腹或腔內）。選擇性修復AAA ＜5.5厘米的其他情況可能適合包括快速主動脈擴張，同時存在外周動脈瘤或外周動脈疾病。

　　采用開放式外科手術或腔內技術可以實現(xiàn)動脈瘤修復。開放和腔內AAA修復之間的選擇應該是個體化的，考慮到患者的年齡，圍手術期發(fā)病率和死亡率的危險因素，解剖因素和外科醫(yī)生的經驗。選擇性AAA修復后的長期死亡率在兩種方式之間沒有顯著差異。