患者某,女,27歲,2013年11月4日初診:面部痤瘡2個月,左面頰明顯,納食不規(guī)律,大便溏,日1-2行,口干苦,手心熱,足涼,既往有月經(jīng)量少,或前或后,乳腺增生,苔白,脈細。根據(jù)癥狀反應(yīng),辨六經(jīng)為厥陰病,辨方證為半夏瀉心加赤豆當(dāng)歸湯證,處方:炙甘草,黃芩,黃連,黨參,干姜,清半夏,赤小豆,當(dāng)歸,大棗4枚。7劑,水煎服,日1劑,分2次服。

11月14日二診:面部痤瘡減輕,手心熱好轉(zhuǎn),大便溏已,日1-2行,晨起口苦,食后胃脘痛,噯氣不多,眠差,夜間多醒,苔白,脈細。上方減黃連,加茯苓。

11月25日三診:胃脘痛不明顯,大便日1行,痤瘡有新起。苔白,脈細。上方加生薏苡仁。

12月9日四診:近3d腰痛甚,無汗出,胃脘痛未作,手心熱減,面部有新起痤瘡,口干不苦,大便日1-2行,眠多夢,思睡。苔白,脈細。處以初診方加桂枝,生薏苡仁,敗醬草。

12月23日五診:面部痤瘡減輕,但腰痛不減,大便日2行,口干,苔白膩,脈細。辨六經(jīng)為太陽太陰陽明合病,辨方證為桂枝加荊防薏苡仁敗醬草合赤豆當(dāng)歸湯證:桂枝,白芍,炙甘草,蒼術(shù),茯苓,生薏苡仁,荊芥,防風(fēng),敗醬草,赤小豆,當(dāng)歸,生姜,大棗4枚。7劑,水煎服,日1劑,分2次服。

12月30日六診:腰痛已,面部痤瘡明顯減輕,大便日2行,口干,心慌,乳脹微痛,苔白膩,脈細。上方去蒼術(shù),加生山藥。

2014年1月20日七診:腰痛未作,月經(jīng)量增,乳房脹已,痤瘡消,但飲酒后反復(fù)。囑其鞏固治療,注意飲食規(guī)律。

按:此女性患者,根據(jù)癥狀反應(yīng),辨六經(jīng)為厥陰,后辨方證是半夏瀉心合赤豆當(dāng)歸湯證。二診時,根據(jù)癥狀反應(yīng)變化不大,六經(jīng)證減輕,但是六經(jīng)證還是屬于厥陰證,辨方證還是屬于半夏瀉心合赤豆當(dāng)歸湯方證。根據(jù)她具體的病情,把黃連減為,因睡眠不好加茯苓。三診時病情有些變化,以濕熱明顯,因而加生薏苡仁。四診時因近日出現(xiàn)腰痛,即出現(xiàn)表證,故加桂枝,生薏苡仁還是用,又加敗醬草。五診時根據(jù)臨床表現(xiàn),重新仔細地辨證。上診腰痛不見減輕,認(rèn)為這個辨證不太確切,沒有突出解表。表證明顯了,重新辨證是太陽太陰陽明合病。辨方證為桂枝加荊防薏苡仁敗醬草合赤豆當(dāng)歸湯方證。六診時因注重解表,治療方證對應(yīng),不但腰痛好了,而且面部的痤瘡也減輕。六經(jīng)證未變,只是具體的病情有點變化,故去蒼術(shù),大便不見好轉(zhuǎn),認(rèn)為是里虛寒比較明顯,故加山藥。

通過這一例,可以認(rèn)識到痤瘡的病灶在皮膚表面,而癥狀反應(yīng)的病位不是在表,而是在半表半里。初診的時候,為上熱下寒的陰虛寒證,經(jīng)方認(rèn)為上熱下寒的陰虛寒證就是厥陰病,治療用清上熱、溫下寒的方法。因為又見便溏,這樣綜合起來,辨了六經(jīng)以后,辨方證是半夏瀉心合赤豆當(dāng)歸湯證,所以這樣來治療,做到方證對應(yīng)而收效。

半夏瀉心湯是記載在《傷寒論》的第149條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解;若心下滿而鞕痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”;《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》也記載了半夏瀉心湯的適應(yīng)證。半夏瀉心湯的適應(yīng)證是什么呢?原是小柴胡湯證,因錯誤的治療,用下法治療而出現(xiàn)了心下滿而硬痛,心下這一帶,導(dǎo)致下寒重、寒飲重,寒飲郁而化熱,遂上泛出現(xiàn)了嘔,熱激動里飲于腸胃則腸鳴,這樣成為了半夏瀉的實質(zhì)心湯方證,即上熱下寒的厥陰證。

赤小豆當(dāng)歸散是記載在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》篇的第13條和《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第16條,僅有這兩條記載:治療“目赤如鳩眼”和“下血,先血后便”。此方溫中養(yǎng)血、利濕活血排膿,本例正是上熱下寒濕滯血瘀,恰是半夏瀉心湯合赤豆當(dāng)歸散的適應(yīng)證,所以治療有效。

本案在四診、五診癥狀反應(yīng)在表,這里回顧、檢討一下治療經(jīng)驗,有些辨證辨的不太準(zhǔn)確,在四診、五診時就發(fā)現(xiàn)這些問題,對表證沒重視,所以只加了桂枝,療效不明顯。五診時改用桂枝加荊防湯,明顯好轉(zhuǎn),說明病在六經(jīng),證一變,必須重新辨六經(jīng)、辨方證,才能做到方證對應(yīng),治愈疾病。

痤瘡與內(nèi)分泌失調(diào)、飲食有關(guān),病程長,多數(shù)短期不能治愈,且容易復(fù)發(fā),因此在以藥物治療的同時,必須要囑咐患者要注意生活規(guī)律,多吃水果和含維生素的食物等。