本文原載于《中華骨科雜志》2017年第13期

Letournel-Judet分型是目前臨床應(yīng)用最多的髖臼骨折分型^[1]。此分型將髖臼骨折分為簡(jiǎn)單骨折和復(fù)雜骨折兩大類，簡(jiǎn)單骨折包括：后壁、后柱、前壁、前柱和橫斷骨折；復(fù)雜骨折包括：'T'形骨折、后壁+后柱骨折、橫斷+后壁骨折、前柱+后半橫斷骨折和雙柱骨折（圖1）。但由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，髂骨翼至閉孔環(huán)不位于同一平面，且兩者之間在空間上存在一定的角度，所以單一角度的X線片不能完整直觀地顯示髖臼骨折的全貌，而需同時(shí)拍攝骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線片來整體分析髖臼骨折的類型。

圖1

髖臼骨折Letournel-Judet分型

在嬰幼兒時(shí)期，髖臼由髂骨、坐骨、恥骨和三者之間的軟骨圍繞構(gòu)成，隨著年齡增長(zhǎng)，軟骨的骨化中心逐漸骨化，最終髂骨、坐骨和恥骨之間的軟骨被堅(jiān)硬的骨質(zhì)代替，三部分形成一個(gè)完整的髖骨^[2]。成年后，構(gòu)成髖臼的髂骨、坐骨和恥骨骨質(zhì)較厚，如同三個(gè)強(qiáng)有力的支柱，支撐著髖臼，但對(duì)于三者之間的交界區(qū)骨質(zhì)較少，相對(duì)于髂骨、坐骨和恥骨較為薄弱，成為骨折形成的解剖基礎(chǔ)。當(dāng)髖臼受到外力沖擊時(shí)，外力最先達(dá)到或超過交界區(qū)所能承受的臨界值，致使這些區(qū)域最先發(fā)生骨折，故骨折多發(fā)生在髂骨、坐骨支、恥骨支之間的交界區(qū)（圖2）。

圖2

髖臼鐘表模型理論基礎(chǔ)。紅色、綠色、紫色代表髖臼中三個(gè)牢固的支柱，三者中每?jī)烧唛g為骨質(zhì)薄弱區(qū)，易發(fā)生骨折

髖臼骨折形態(tài)復(fù)雜多變，且構(gòu)成髖臼的髖骨為不規(guī)則骨，故髖臼骨折對(duì)于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生始終是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。髖臼骨折后，只有對(duì)其形態(tài)進(jìn)行全面地判斷，才能選擇正確的治療方案^[3]。而年輕骨科醫(yī)生對(duì)髖臼骨折的立體結(jié)構(gòu)和Letournel-Judet分型理解較困難^[4]，無(wú)法選擇正確的治療方案，所以我們通過對(duì)大量髖臼骨折患者的影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比分析，提出一種基于髖臼骨折Letournel-Judet分型的'鐘表'模型的概念，以期幫助其理解Letournel-Judet分型。

由于在髖臼骨折Letournel-Judet分型中，在髖臼內(nèi)簡(jiǎn)單骨折有兩條骨折線，復(fù)雜骨折有三條骨折線，所以'鐘表'模型理念是將髖臼內(nèi)的骨折線模擬成表盤上的'時(shí)針' 、'分針'和'秒針' ，三條骨折線交點(diǎn)即為表盤中心（骨折中心），位于髖臼窩內(nèi)；簡(jiǎn)單骨折為三針中兩針重合的情況，故只有兩條主要骨折線；復(fù)雜骨折為三針互不重合，分別代表三條不同的主要骨折線。復(fù)雜骨折中的雙柱骨折較為特殊，其表盤中心（骨折中心）并不位于髖臼窩內(nèi)，而是上移至臼頂區(qū)域的髂骨上，使髖臼關(guān)節(jié)面完全與髂骨斷開。需要說明的是，由于髖臼骨折中的主要骨折線大部分不筆直，所以用'時(shí)針' 、'分針'和'秒針'只是近似地比作骨折線走行方向。

一、簡(jiǎn)單骨折

指髖臼的一柱或壁部分或全部骨折。由于橫斷骨折只有一條骨折線，所以也列入簡(jiǎn)單骨折，包括后壁、后柱、前壁、前柱和橫斷骨折。

（一）后壁骨折

指局限于髖臼后緣的骨折，可發(fā)生在后壁的任何水平，常合并股骨頭后脫位。閉孔斜位X線片可見后壁分離。此型髖臼骨折臨床上最常見，約占所有髖臼骨折的26.04%^[5]。

此類骨折可以理解為表盤中心（骨折中心）位于髖臼內(nèi)，'時(shí)針'代表高位骨折線，'分針'和'秒針'重合，代表低位骨折線（圖3）；兩條骨折線均位于髂骨和坐骨之間。由于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)面積較大，所以致使后壁骨折較其他類型骨折更容易發(fā)生。但此型骨折未影響髖臼的力學(xué)傳導(dǎo)，對(duì)負(fù)重功能影響不大，而主要影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

圖3

后壁骨折的鐘表模型，'時(shí)針'代表高位骨折線，'分針'和'秒針'重合，代表低位骨折線，三者均位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)

（二）后柱骨折

指后柱完全分離的骨折，骨折線通常在坐骨大切跡上方經(jīng)髖臼頂、髖臼窩達(dá)坐骨，常合并股骨頭后脫位。骨盆正位X線片可見髂坐線斷裂，閉孔斜位X線片顯示閉孔環(huán)及后壁線斷裂，髂骨斜位X線片顯示后柱在坐骨大切跡處骨折。

此類骨折可以理解為，表盤中心（骨折中心）位于髖臼內(nèi)，'時(shí)針'位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，代表高位骨折線，并延伸至坐骨大切跡方向，'分針'和'秒針'重合構(gòu)成低位骨折線，共同旋轉(zhuǎn)，穿過閉孔環(huán)，延伸至坐骨和恥骨之間的薄弱區(qū)（圖4）。兩條骨折線位于坐骨與髂骨及恥骨之間，造成坐骨支與髂恥骨分離，高位骨折線旋轉(zhuǎn)角度不同即構(gòu)成后柱骨折塊大小不同的骨折。

圖4

后柱骨折的鐘表模型，'時(shí)針'為高位骨折線，位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，'分針'和'秒針'重合，組成低位骨折線，位于恥骨和坐骨之間的薄弱區(qū)

（三）前壁骨折

指局限于髖臼前緣的骨折，很少波及髖臼頂，有時(shí)合并股骨頭前脫位。骨盆正位X線片有時(shí)可見髂恥線部分?jǐn)嗔?，而髂前下棘和閉孔環(huán)未骨折。

此類骨折可以理解為，表盤中心（骨折中心）位于髖臼內(nèi)，'時(shí)針'代表高位骨折線，'分針'和'秒針'重合構(gòu)成低位骨折線，兩條骨折線均位于髂骨和恥骨支之間的薄弱區(qū)，但髂骨和恥骨支的連接仍存在（圖5）。由于髂骨和恥骨支之間角度較小，同時(shí)存在髖臼前傾角，所以前壁發(fā)生骨折的概率較小，并且骨折多不影響生物力學(xué)傳導(dǎo)。

圖5

前壁骨折的鐘表模型，'時(shí)針'代表高位骨折線，'分針'和'秒針'重合，組成低位骨折線，三者均位于髂骨和恥骨之間的薄弱區(qū)

（四）前柱骨折

指前柱完全分離的骨折，骨折線通常在恥骨下支中部向上經(jīng)髖臼窩、方形區(qū)前方達(dá)髂嵴的任何一點(diǎn)，常合并股骨頭前脫位。骨盆正位X線片可見髂恥線斷裂，髂前上棘或髂嵴和恥骨支骨折。閉孔斜位X線片顯示髂恥線在髂前上棘或髂嵴和恥骨支處斷裂前移，髂骨斜位X線片顯示后柱正常。

此類骨折可以理解為，表盤中心（骨折中心）位于髖臼內(nèi)，'時(shí)針'代表高位骨折線，指向髂骨和恥骨之間薄弱區(qū)；'分針'和'秒針'重合為低位骨折線，在髖臼內(nèi)經(jīng)恥骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，穿過閉孔，至恥骨下支（圖6）。高位骨折線在髂骨和恥骨之間薄弱區(qū)不同方向旋轉(zhuǎn)，形成前柱骨折塊不同大小的骨折。

圖6

前柱骨折的鐘表模型，'時(shí)針'代表高位骨折線，位于髂骨和恥骨之間的薄弱區(qū)，'分針'和'秒針'重合，組成低位骨折線，位于恥骨和坐骨之間的薄弱區(qū)

（五）橫斷骨折

指位于負(fù)重區(qū)至髖臼窩的橫斷骨折線，將髖骨分離為上方髂骨和下方坐、恥骨的一類骨折，常合并股骨頭中心性脫位。骨折線與水平面呈不同角度，有的骨折線前部較高，有的后部較高。骨盆正位X線片可見髂恥線和髂坐線均在髖臼同一平面被橫斷；髂骨翼和閉孔環(huán)未骨折。

此類骨折可以理解為，位于髂骨和坐骨之間薄弱區(qū)的'分針'和'秒針'重合，與位于髂骨和恥骨之間薄弱區(qū)的'時(shí)針'組成一條近似180°的橫向骨折線，將髖骨分離為上方髂骨和下方坐、恥骨（圖7）。

圖7

橫斷骨折的鐘表模型，'時(shí)針'所代表的骨折線位于髂骨和恥骨之間的薄弱區(qū)，而'分針'和'秒針'重合構(gòu)成的骨折線位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，三者構(gòu)成一條近似水平的骨折線

二、復(fù)雜骨折

指含有兩種以上基本骨折形式的骨折，包括'T'形骨折、后柱+后壁骨折、橫斷+后壁骨折、前柱+后半橫斷骨折和雙柱骨折。

（一）'T'形骨折

指在橫斷骨折的基礎(chǔ)上又有一個(gè)縱行的骨折線通過髖臼窩下行而形成。垂直骨折線常呈斜形，有時(shí)向前下行，有時(shí)向后下行進(jìn)入坐骨體。大多數(shù)的'T'形骨折有橫斷骨折的X線表現(xiàn)同時(shí)合并垂直的骨折線通過閉孔環(huán)，后柱為一個(gè)游離的骨塊。

此類骨折可以理解為，橫斷骨折的演變，橫斷骨折中'分針'和'秒針'原本重合于髂骨和坐骨之間薄弱區(qū)，當(dāng)'秒針'旋轉(zhuǎn)至恥骨和坐骨之間薄弱區(qū)時(shí)，形成縱行向下的一條骨折線，穿過閉孔環(huán)，將閉孔環(huán)分成前后兩部分，三條骨折線分別位于髂骨、坐骨、恥骨交界處薄弱區(qū)，此時(shí)三個(gè)支撐彼此互不相連（圖8）。

圖8

'T'形骨折的鐘表模型，'時(shí)針'代表的骨折線位于髂骨和恥骨之間的薄弱區(qū)，'分針'代表的骨折線位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，而'秒針'代表的骨折線位于恥骨和坐骨之間的薄弱區(qū)；三者分別位于不同的薄弱區(qū)內(nèi)，將髖臼的三個(gè)支柱分開

（二）后柱+后壁骨折

骨折線經(jīng)坐骨大切跡、髖臼頂、髖臼窩達(dá)坐骨，閉孔斜位X線片顯示后壁骨折，骨折塊移位，部分有股骨頭后脫位。髂骨斜位X線片顯示后柱骨折和前壁完整。

此類骨折可以理解為，后壁骨折中，已與'分針'重合的'秒針'繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，直至轉(zhuǎn)到恥骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，而此時(shí)'分針'和'時(shí)針'仍位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，三者共同組成了后壁+后柱骨折（圖9）。

圖9

后柱+后壁骨折的鐘表模型。'時(shí)針'和'分針'位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，兩者構(gòu)成后壁骨折塊，'秒針'位于恥骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，與'時(shí)針'或'分針'構(gòu)成了后柱骨折塊

（三）橫斷+后壁骨折

除有橫斷骨折的特征外，閉孔斜位X線片可見髖臼后壁有骨折塊。常合并股骨頭后脫位，少數(shù)為中心性脫位。

和后柱+后壁骨折相似，'秒針'繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，直至轉(zhuǎn)到恥骨和髂骨之間的薄弱區(qū)，與'分針'形成近似180°的橫斷骨折線，而此時(shí)'分針'和'時(shí)針'仍位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，并組成后壁骨折線（圖10）。

圖10

橫斷+后壁骨折的鐘表模型。'時(shí)針'和'分針'位于髂骨和坐骨之間的薄弱區(qū)，兩者構(gòu)成后壁骨折塊，'秒針'位于恥骨和髂骨之間的薄弱區(qū)，與'時(shí)針'或'分針'構(gòu)成一條橫行的骨折線

（四）前柱+后半橫斷骨折

指髖臼前柱骨折合并髖臼后方的橫斷骨折。骨折線由髂前下棘向下通過髖臼窩至恥骨上支連接處，后半部分為橫斷的后柱骨折，通常無(wú)移位，位于后柱的下半。此型骨折的髖臼關(guān)節(jié)面與髂骨翼相連，閉孔環(huán)的后柱完整，是一種少見類型。

此類骨折可以理解為，前柱骨折中與'分針'重合的'秒針'繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，至坐骨和髂骨之間的薄弱區(qū)，形成一條近似水平的骨折線，將后柱分成兩部分，僅髖臼后上部分關(guān)節(jié)面與髂骨相連（圖11）。此型骨折與'T'形骨折類似，三條骨折線分別位于三個(gè)不同的薄弱區(qū)，將三個(gè)支撐分離，但骨折線的走行方向不同。

圖11

前柱+后半橫斷骨折的鐘表模型。類似于T型骨折，三針分別位于不同薄弱區(qū)內(nèi)，將髖臼三個(gè)支柱分開

（五）雙柱骨折

指前、后柱均存在骨折。髂恥線、髂坐線、髂前上棘或髂嵴、閉孔環(huán)均斷裂，常合并股骨頭中心性脫位。臼頂線斷裂，負(fù)重區(qū)受累，髖臼關(guān)節(jié)面與髂骨翼分離。髂骨和髖臼骨折常呈粉碎性。臼頂?shù)纳戏娇梢婘墓且頇M斷形成的'骨刺' ，這是雙柱骨折的X線特征。

此類骨折可以理解為，當(dāng)前柱+后半橫斷骨折中'表盤中心'脫離髖臼窩至上方的髂骨時(shí)，'三針'也同時(shí)移向上方，'秒針'所代表的骨折線上移至髖臼上方，使髖臼關(guān)節(jié)面完全與上方髂骨分離，而之前位于髂骨和恥骨之間薄弱區(qū)的'時(shí)針'也上移至髂骨翼，造成髂骨骨折，最終形成雙柱骨折，而位于髂骨區(qū)域內(nèi)兩骨折線的交點(diǎn)即形成'馬刺征' （圖12）。

圖12

雙柱骨折的鐘表模型。表盤中心脫離髖臼窩，移至髖臼窩上方，'時(shí)針'和'秒針'也隨之上移，其代表的骨折線將髖臼的關(guān)節(jié)面與髂骨分離，兩線在髂骨部位的相交處即為'馬刺征'

總之，治療髖臼骨折的首要任務(wù)就是判斷骨折類型，這對(duì)于后期選擇合適的手術(shù)入路和治療方案至關(guān)重要。Letournel-Judet分型作為臨床上最常用的髖臼骨折分型，對(duì)于每一位骨科醫(yī)生理解記憶這一分型均十分重要，但對(duì)于不少年輕骨科醫(yī)生很難做到。因此，我們提出的'鐘表'模型的概念將Letournel-Judet分型中各類骨折比作不同時(shí)間點(diǎn)的鐘表，這就使其變得更加形象生動(dòng)，將每一類骨折的特點(diǎn)展現(xiàn)出來，幫助骨科醫(yī)師進(jìn)一步理解Letournel-Judet分型。

“參考文獻(xiàn)略”