|
大家好，我是鮑艷舉， 今天我和大家分享的題目是《咳嗽的診治思路》。今天講的咳嗽在臨床上相當于肺炎、急慢性支氣管炎，還有支氣管擴張等疾病。 證型一：熱性咳嗽 我在臨床上治療咳嗽最常見的有三個證型，第一個是熱性型，傾向于這個咳嗽處于偏熱性的。 我在臨床上用的最多的方子是小柴胡湯合上半夏厚樸湯。 這些患者往往會伴隨有口干、口苦或者咳嗽的時候，伴隨有兩個協(xié)肋部的脹滿，有時候是納少，舌紅苔薄黃或黃，脈象是弦滑有力。 為什么會用小柴胡湯加減，主要就是患者有少陽證的表現(xiàn)。 首先患者咳嗽的時候會伴隨有胸脅部的脹滿，有些人咳嗽的時候就胸部和兩脅部都非常的難受，這就相當于我們前面講的少陽病里面的胸脅苦滿，它就是少陽病的一個很重要的診斷標準。而且在小柴胡湯的條文里面也提到了或然證，有一個“或咳”，本身小柴胡湯就是可以治療咳嗽的。 當然除了有胸脅苦滿，該患者也有伴隨有脈弦滑有力或者口苦等少陽病的表現(xiàn)。 另外這部分患者除了有這個胸脅部的脹滿、口苦以外，還有一個表現(xiàn)，就是有些患者會有咽癢、咳嗽、咳痰量少，有時候還伴隨有納少、腹脹的表現(xiàn)，這就相當于我們在《金匱要略》婦人篇里面有個半夏厚樸湯證，就是“婦人咽中如有炙臠，咳之不出，咽之不下”的半夏厚樸湯證，這個癥狀相當于常見的慢性咽炎的癥狀。 另外，假如患者的痰色黃、量多，很粘稠，感覺痰熱非常重的話，可以在小柴胡湯合上半夏厚樸湯的基礎上，合上葶藶大棗瀉肺湯或者是千金葦莖湯，或者是小陷胸湯。 假如患者有發(fā)燒的情況下，他屬于熱性的，有嗓子疼、咽癢、舌紅口干的情況，我們可以用小柴胡湯合上半夏厚樸湯再合上麻杏石甘湯。 這個熱性的證型在臨床上是非常常見的，很多患者感冒后的咳嗽、支氣管炎，還有肺炎的咳嗽，還有長期慢性無明顯誘因的咳嗽，還有咳嗽變異性哮喘等等，都有這個證型的存在。 現(xiàn)在我也看到很多小孩，有的四五歲、六七歲的孩子，長期慢性的咳嗽，西醫(yī)那邊一直讓他服用孟魯司特鈉，這樣的患者越吃西藥，反而體質越來越差。 我在臨床上往往用中藥調理，用小柴胡合上半夏厚樸湯加減，臨床上也可以讓一大部分的患者停掉西藥。這個證型在臨床上治療咳嗽的非常常見的，大家在臨床上可以嘗試一下。 證型二：寒性咳嗽 那么此外還有一些咳嗽，它屬于寒性的，就是第二個證型，就是寒性的咳嗽。 這種患者往往有咳嗽，痰色白、量多清晰，會有怕冷或者是汗出較少或者沒有汗，舌體胖大，水滑苔，脈象沉細無力，這一看就是寒飲內停的咳嗽，我們臨床常用的經方是小青龍湯，或者是苓甘五味姜心湯。這一部分寒性的證型，在臨床上可能占得比例不是很大，單純的證型估計也就20~30%左右。 假如這這部分患者他伴隨有口干舌紅，我們還可以加上生石膏，也就是傷寒論里的小青龍加石膏湯。 假如患者又有口苦又有脈弦，還伴隨一些胸脅苦滿的表現(xiàn)，我們這個時候也可以用小柴胡湯合上小青龍湯。 證型三：燥咳 第三個證型就是燥咳，也就是清燥救肺湯和麥門冬湯證的證型。這部分證型往往見于長期慢性的咳嗽。 患者咳嗽、痰少、口干，渴欲飲水或者不渴，舌淡紅或淡白，苔少，脈象是滑數(shù)或者細數(shù)的。對于這樣的病人，我一般就稱之為燥咳，臨床上常用的方子就是清燥救肺湯合上麥門冬湯。 我曾經用這兩個方的加減治療了幾例咳嗽20年以上的患者，這部分患者往往用了很多止咳化痰藥，療效欠佳，用一些潤燥止咳的藥反而收到奇效。 以上就是我治療咳嗽的最常用的三個證型。 對癥藥物，止咳更佳 另外，咳嗽的治療選用一些止咳的對癥的藥物也是非常重要的。我在臨床上用的最多的止咳的藥有魚腥草、桑白皮、枇杷葉，款冬花等等。 魚腥草是我用的最多的，這魚腥草新鮮的比較好，聞的時候感覺又腥又臭，那么藥煎好了以后反而是沒有味道的，止咳的效果也是不錯的。 我在臨床上遇到一些呼吸科的大夫，往往也沒有太多的辨證，把中藥學里邊止咳化痰的藥全部堆切，這樣有些患者治療的效果也是不錯的，但這類的弊端就是沒有一個很確切的辨證，有時候感覺治好了，也不知道為什么，沒有治好，也不知道為什么。 這部分大夫給我們的提示是什么，就是有些止咳化痰對癥的藥物，我們在臨床上也可以選用一部分。 以上就是我治療咳嗽的一個大體的診治思路。 課后思考題 為什么咳嗽的患者臨床上用柴胡劑的幾率比較大，大家在臨床上用柴胡劑治療咳嗽常用嗎？ 今天就講到這里，謝謝大家。歡迎你在下方留言區(qū)，留言分享 ?12天前白面郎君 我也發(fā)現(xiàn)治療咳嗽柴胡劑會好一些，有時即使不用止咳藥效果也不錯，因而也常用，甚至有時是首選，但就是總不明就里，噢，原來如此。感謝鮑老師的傾囊相助，真的.非常感謝！ 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前開心 老師,水飲化熱的咳嗽,如小青龍加石膏,在舌,脈上有啥具體鑒別? 講者回復： 有時候舌脈上根本就判斷不出來，沒有特異性。需要整體辨證。 ?12天前鄧長琪 老師，我臨床用小柴胡湯合半夏厚樸湯加減變化也可以解決小兒及成人絕大多數(shù)的咳嗽。不用抗生素，不用激素，不用西藥。我對小柴胡湯合半夏厚樸湯加減變化的理解是相當于西藥（青霉素或氨芐青霉素或頭孢+利巴韋林+地塞米松），真的可以達到這個效果。 氨溴索我就用，二陳湯，或排膿散，或桑白皮，或三子養(yǎng)親湯替代。小兒咳嗽日本漢方矢數(shù)道明還是大冢敬節(jié)前輩有個五虎二陳湯（麻杏石甘湯+桑白皮+二陳湯）臨床效果非凡。 桑白皮與葶藶子同效。 請各位老師指正。 講者回復： 太棒了！謝謝分享。 ?12天前屋樓春曉 好多咳嗽是因為上感或者感冒好了之后留下咳嗽，多是留有余熱，且多伴有胸脅苦滿、惡心干嘔、脈弦滑等癥狀，提示病在少陽，這些都和小柴胡湯證相符，但好多都有兼證需辨證而治，單純用小柴胡湯機會不多。 講者回復： 對。謝謝分享。 ?12天前針灸醫(yī)生 常用黃師的荊防柴樸湯 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前白惠友 學到這，真感覺到老師是接地氣的老師，這才是真正的臨床經驗，不像有些老師，你聽完后還是云里霧里。 講者回復： 謝謝您的支持。 ?12天前A凡夫俗子A 去年在濟南聽過鮑博士的課回家后用小柴胡合半夏厚樸解決了好多的問題，贏得了部分病人的認可。小柴胡本身就治咳，用的機會比較多，鮑博士框架思路清晰明了，使我對學好中醫(yī)倍添信心。 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前云霄 現(xiàn)在許多病人的咳嗽，都是感冒后治療不得法而引起的后遺癥，許多都存在邪入少陽，在半表半里之間，故使用柴胡劑的機會較多！ 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前丑石 鮑老師，1.咳嗽痰白基本就是寒痰，痰黃基本就是熱痰嗎？2.生姜一般需要自備，您在臨床上一般在臨床上讓病人一副藥加多大一塊生姜？2.鮑老師，看到前面回復您提到了針刀，一般什么時候必須要合并針刀治療？3.說高雨師的頸八針就可以對多數(shù)內科病有效，您臨床體會是這樣嗎 講者回復： 不一定。三片生姜。要具體分析。 ?12天前醫(yī)者 老師好，柴胡劑我也喜歡用，但是治療咳嗽用的不多，半夏厚撲湯常用，以後多留意?？人远嘤貌窈鷦?，是因為咳嗽表現(xiàn)的癥多和胸脅部位有關.而這個剛好也是柴胡的管轄區(qū)域吧？如果臨床沒有柴胡證，治療熱咳您還會用柴胡劑嗎？小青龍用的多，苓甘五味用的少，您運用苓甘五味姜辛湯系列的指癥是什麼？臨床單用麻杏石甘湯加減的機會多嗎？謝謝。 講者回復： 沒有柴胡證就不用。里有寒飲。不是很多。 ?12天前余錦煥13955952425 還有素質痰濕體質，外感后多表現(xiàn)為，痰多咳粘膩不爽久久不愈，用二陳湯或滌痰湯治療 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前zx 感謝老師，按主訴展開講解的方法很清晰。頭幾個月治過一個咳嗽，咳嗽少痰，舌紅苔微黃，口苦納差，小柴胡顆粒一日三次一次兩袋，5天痊愈，用湯劑應該能快不少。 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前懸壺濟世 鮑老師，妊娠咳嗽有什么思路 講者回復： 也按六經辨證就行。但一般限于熟人。 ?12天前丁玉號 小柴胡湯合半夏厚樸湯治療咳嗽的有效率奇高，特別是在治療變異性哮喘時加上赤芍、防風、地龍時不敢說100%，至少90%的有效率。有時在無口苦等典型少陽證時，用之亦有效。 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前蘇紹華 感謝鮑老師的咳嗽專題精彩講解！小柴胡湯主治的或然癥就有“或咳”；咳嗽劇烈或久咳病人會有“胸悶不適”的表現(xiàn)，有時咳得雙手按住胸前部，也即柴胡劑四大主癥之一“胸脅苦滿”，故理論上來講，柴胡劑應用的機會就較多。我看的咳嗽病人是零零散散的，都是其它內科尤其是呼吸內科看不好的，才找中醫(yī)看。但困惑的是：感覺臨床上用“柴胡劑”的機會不多，時方用的較多。請鮑老師解惑！ 講者回復： 可以嘗試一下。謝謝分享。 ?12天前楊柳風 我在臨床觀察咳嗽患者應用柴胡劑的概率很大，這類病人大都是有特定的體質基礎平素肝膽郁熱，性情急躁或郁怒，加之飲食肥甘，外感后大都是三陽合病，自己或者醫(yī)生常用汗、清、下法，半表里的熱很難解除，造成咳嗽纏綿難愈，所以用柴胡劑合方療效極佳，除了鮑老師的常用合方，還可以合方桑杏湯、杏蘇散、止嗽散、黛蛤散、桂枝杏樸等，當然還是在六經的體系基礎上應用！ 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前若谷 咳嗽是否也要六經辨證？燥咳是陽明病嗎？ 講者回復： 當然需要。大部分是陽明太陰合病。 ?12天前李志強13139892966 學生不才，以為可能是有和解表里升清降濁通調三焦臟腑的功能吧！還請鮑老師多多指教，以前沒用過，后來看一個文章介紹，試著一用果然有效，但不常用，謝謝老師， 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前快樂戰(zhàn)士 鮑老師，肺這個臟器是屬里，還是表，還是半表半里？ 講者回復： 要根據(jù)臨床表現(xiàn)才能定。單純臟腑的話屬于里。 ?12天前凌云 1有些咳嗽看上去像燥咳，但有可能是痰濕咳嗽?；蛘咛禎耜幪摬⒋妫@一類病人請教鮑老師鑒別要點和治療經驗。2柴胡劑治療咳嗽和外感比較多，尤其少陽體質或有氣郁傾向，但是體胖者感覺效果差些。 講者回復： 一般先考慮痰濕，有陰虛的表現(xiàn)去舌紅少苔，才考慮并存。 ?12天前李慶華 肺為胸腔半表半里之器官，咳嗽之證大多是因為表證不解內傳半表半里，內侵于肺而引起的證狀，尤以少陽證或少陽陽明合證為多，或少陽證伴有太陰證的痰飲證的為多。臨床上我也是大多數(shù)用小柴胡湯加減應用，或加桔梗陳皮，或合半夏厚樸湯或合小青龍或合射干麻黃湯，或合苓甘五味姜辛湯，或合小陷胸湯，或合桑菊飲。但臨床一些慢性的咳嗽顯外寒內飲證的小青龍湯證或半夏厚樸湯證比較多！也經常按胡老馮老的半夏厚樸湯加味治療咳嗽，鮑老師所講的這些我也都是在讀了胡老的書以后用以臨床確有療效，！自從讀了胡老的六經辨證體系以后才對經方有了新的認識，臨床療效大為提高。 講者回復： 謝謝分享。 ?12天前西域蓯蓉 木侮金嗎？ 講者回復： 我一般不按五行思維辨證。 ?12天前羅彤云 咳嗽有時真的很棘手。用柴胡劑一般都合方吧？請問鮑老師那個魚腥草劑量是30克嗎？還有感冒咳嗽初起和后期即將愈合或者遷延不愈時也是遵循這個診治思路嗎？ 講者回復： 對。都可以。 ?12天前段 我覺得咳嗽在臨床上都是出現(xiàn)在病程的后期，這算不算是傳少陽了呢？另外兩種湯證都是有特殊體質的病患，比如說本身就有肺系疾病的或者偏陰虛體質的，所以用的少一些 講者回復： 不一定。需要具體辨證。 ?12天前家和萬事興 胞老師能提供參考藥量嗎？我開方按一兩15克還是3克算呀？說句心里話我更贊成一兩15克 講者回復： 不是那么固定。我用常規(guī)劑量，10-20克不等。 ?11天前中醫(yī)經方 小孩夜咳是寒嗎 講者回復： 不一定。 ?11天前慎微 小柴胡合半夏厚樸湯治療感冒后的咳嗽效果非常好。特別是小兒發(fā)熱后的咳嗽效果明顯。 講者回復： 謝謝分享。 ?11天前金詩 老師您好，柴胡劑的藥物用量是多少？ 講者回復： 15-45克。 ?11天前下午茶 鮑老師您好，咳嗽，痰少色白，稍粘，晨起咳嗽明顯，考慮燥咳么？近期沒有外感病史。 講者回復： 一般先不用考慮。 ?11天前玉未央 老師好，女性，三十五歲，感冒咳嗽兩周余，刺激性咳嗽，痰很少，嗓子癢，輕微絮狀物吞咽不下感，最近三天吃小柴胡沖劑，川貝枇杷糖漿等，止咳效果不好，整夜咳嗽，無法安睡，剛剛看了舌苔偏薄，請問可以加半夏厚樸湯嗎？謝謝 講者回復： 可以試試小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。 ?11天前雪峰 感謝鮑老師！我在臨床時感覺對于寒性咳嗽用小青龍，桂枝加杏仁厚樸湯效果好，但對于一些干咳少痰咽癢咽紅咳嗽用半夏厚樸湯加味效卻不佳，現(xiàn)在知道可將少陽因素小柴胡湯考慮其中，再次感謝鮑老師！ 講者回復： 謝謝分享。 ?11天前一帆風順 鮑老師請教您個問題，我有個患者，女性，50歲，周身瘙癢遇寒加重，夜晚重白天輕，有慢性鼻炎病史，有時香臭不聞，海鮮類過敏，舌淡苔薄白，有齒痕，脈玄細，怕冷，用過桂枝湯加味，當歸四逆加味，當歸飲加味效果不好，我辨證是太陽少陽少陰合病，請老師指點用方 講者回復： 可以試試小柴胡湯合小青龍湯加減。 ?11天前方海華 小柴胡合半夏厚樸湯多用于濕熱蘊肺兼脾胃虛寒的咳嗽，療效不錯！ 講者回復： 謝謝分享。 ?11天前程國棟 請問鮑老師，半夏用水半夏還是旱半夏？兩者皆可還是哪種更好？ 講者回復： 醫(yī)院的應該是旱半夏。最好用旱半夏。 ?11天前業(yè)精于勤 北柴胡（香柴胡和黑柴胡）（香柴胡更貴）現(xiàn)在價格比較高。有時候患者不好接受。用南柴胡能達到理想治療效果嗎 講者回復： 差的比較多。最好用北柴胡。 ?11天前行之 老師好，左眼皮跳了有一個月，中醫(yī)怎么看呢？ 講者回復： 這個需要整體辨證，是不是有水飲內?；蝻L水證的可能。 ?11天前蔡振泉@醫(yī)學心悟 如有一病人十幾年前受寒，一直咳嗽，特是晚上躺下就咳，起來就不咳，舌色灰黑，用小青龍無效，這種咳嗽用何方有效呢？謝謝！ 講者回復： 可以合上柴胡劑或黛蛤散，麥門冬湯試試。 ?11天前天地有道 老師有沒有用小柴胡方后的去參姜棗加干姜五味子治咳的體會 講者回復： 有干姜五味子的證的時候可以加。但不會單用這個加減方。 ?10天前喜來樂 鮑老師好！小柴胡湯合半夏厚樸湯也需要減去參姜棗加上干姜五味子嗎？如果在合上麻杏石甘湯麻黃的計量應該用多大合適，患者會出大汗嗎？謝謝??！ 講者回復： 不需要。麻黃的量要根據(jù)患者證的輕重而定，3-15克不等。 ?10天前鏘鏘挑3 鮑老師，遇到所有便秘的病人都要加大黃是嗎？再隨證加入寒熱的藥物！可以這樣理解嗎？ 講者回復： 大部分是這樣，也有些患者是不需要加大黃的。 ?10天前處江湖之遠 生姜藥房通常沒有配備，讓患者自己加不容易解釋清楚，我通常用干姜3到6克替代，效果似乎也很不錯。鮑老師，這樣做是否可以，對療效影響大嗎？ 講者回復： 也行，只要患者內熱不是很大就可以。 ?10天前廖濤 謝謝鮑老師，感覺收很大。感冒后咳嗽我碰到太多了，但是好多沒有柴胡癥，請問這時還用小柴胡合半夏厚樸湯嗎？ 講者回復： 沒有柴胡證就不能用柴胡劑。 ?10天前清風杜 小柴胡合半夏厚樸湯，不僅用于咳嗽，凡是柴胡證又加痰氣郁于中上焦的病都可以用，我常用其治療咽喉異感證，胸悶，胃脹等。至于黃痰，我直接用小柴胡加桔梗魚腥草也能解決，大家可以試一下。 講者回復： 謝謝分享。 ?8天前風清云淡 老師，請問您說的這魚腥草是指它白色的根莖，就是可以做菜的那種，還是它的枝葉？謝謝！ 講者回復： 根莖 ?8天前王強 鮑老師好，在用小柴胡湯治咳時要將人參大棗生姜易成五味子和干姜嗎， 講者回復： 不用。有干姜和五味子等寒飲證，才加。 ?7天前雪空 老師，請問燥咳卻不渴的機理是什么呢？困惑很久了，一直不知其所以然。 講者回復： 僅僅是津液虧虛，還沒有合并實熱，一般不會渴。 ?5天前上善若水 這么好的法，鮑老師無私奉獻。我是鮑老師的學生，此法我現(xiàn)在用了百余例，越用越好。 講者回復： 謝謝分享。 ?4天前醫(yī)帶漸寬終不悔，為醫(yī)消得人憔悴 患者女，46歲，咳嗽一年有余，受寒受熱均咳。痰多，色清，白色泡沫樣?？诳?，自覺舌頭干，很粗糙。 處方:麻黃10g，桂枝10g，半夏15g，白勺15g，干姜10g，五味子15g，細辛10g，厚樸10g，茯苓15g，蘇子10g，生石膏40g，杏仁10g，桔梗10g，炙甘草10g，黨參15g。 先泡半小時，煮開后換小火再煮45分鐘。每次喝一小碗就行。一日三次。 服后，咳嗽與痰均大減，但仍然自覺舌干，粗糙。 希望老師指點迷津。 講者回復： 把麻桂干姜細辛量減少一點，合上小柴胡湯。 ?4天前范醫(yī)生 鮑老師您好，我這有個患者，女67，咳嗽三年余，下午嚴重，痰色黃粘難咯，平時汗出，怕風，口干嚴重，今年夏天吃了一個月的知柏地黃丸后緩解，但仍口干，二便正常，咳嗽嚴重就吃甘草片，本月12號開了5劑桂枝加厚樸杏仁子湯加桔梗蘆根 ，今天復診說痰不黃了，變?yōu)榘咨?，咳嗽沒見輕，舌尖紅少苔，脈弱（摸不好），這個下一步需要怎樣辯證處方呢，我有點沒頭緒了，謝謝老師指點 講者回復： 可以試試小柴胡湯合麻杏石甘湯。 ?今天上古經方 麻杏石甘湯中麻黃和石膏一般用量比例是多少？ 講者回復： 沒有固定比例。關鍵看表證和里熱的輕重而定。 |
|
|
