周玲副主任，解放軍306醫(yī)院，婦產(chǎn)科

我們?cè)谂R床工作中，常?？吹竭@樣的現(xiàn)象：

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媽媽很胖，肚子里的寶寶卻很小，相反，媽媽很瘦或者體重正常，肚子里的寶寶卻很大。通常情況下，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)告訴其中一個(gè)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，另一個(gè)控制飲食。

事實(shí)上，這樣做的結(jié)果是這樣的：

肚子里的寶寶就跟我們平常見到的胖人和瘦人一樣：怎么吃都只是媽媽胖，寶寶依然很小；媽媽再怎么控制飲食，寶寶還是長(zhǎng)得很大。

現(xiàn)代社會(huì)，隨著生活水平的提高，除了個(gè)別貧困地區(qū)以外，營(yíng)養(yǎng)不良的人很難見到，寶寶平均出生體重也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，巨大兒越來(lái)越多。

但是，有一部分媽媽有點(diǎn)特殊，不管怎么吃，肚子里的寶寶就是不長(zhǎng)或者長(zhǎng)得很慢，這樣的寶寶不僅僅是長(zhǎng)得小而已，發(fā)生宮內(nèi)死亡、缺氧、窒息的風(fēng)險(xiǎn)也大大升高，而且治療也沒什么效果。

這就是我們今天要講的胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）。

什么是FGR?

指超聲檢查估計(jì)胎兒體重（estimated fetal weight，EFW）低于同胎齡體重的第10百分位數(shù)，或胎兒未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力。

我們還常常聽到這么一個(gè)專業(yè)名詞：小于胎齡兒(small for gestational age infant，SGA)，指的是胎兒體重低于同胎齡胎兒正常體重的第10百分位數(shù)或者低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。這些寶寶盡管體重低，但多數(shù)不是病理狀態(tài)，與爸爸媽媽的種族、身材、體重指數(shù)有關(guān)，也就是說爸爸或媽媽瘦小，寶寶也瘦小。

FGR里面包括了由于病理狀態(tài)造成的體重低于第10百分位數(shù)的SGA。

什么人容易出現(xiàn)FGR？

孕前高血壓、妊娠相關(guān)性高血壓；

年齡超過40歲；

肥胖或者過瘦；

孕前糖尿病（I型或II型）、妊娠期糖尿??；

多次妊娠；

輔助生殖妊娠；

胎盤早剝、胎盤梗塞病史；

吸煙、酗酒、吸毒

營(yíng)養(yǎng)不良；

生活在高海拔地區(qū)；

家族史或既往有FGR、死胎的妊娠史；

自身免疫性疾病

......

據(jù)說，懷孕前不愛吃水果也容易導(dǎo)致FGR。

診斷為FGR，怎么辦？

一、核對(duì)孕周：根據(jù)早孕期超聲再次核對(duì)孕周。

二、以下情況應(yīng)行染色體核型分析（羊水穿刺或臍血穿刺）：

孕中期就發(fā)現(xiàn)FGR；嚴(yán)重FGR(<第3百分位數(shù)) ；="">

三、病毒檢查：TORCH、其他病毒。

四、孕期監(jiān)測(cè)（很重要！）：

1、監(jiān)測(cè)頻率：取決于FGR嚴(yán)重程度，每周1-7次不等，2周評(píng)估一次胎兒生長(zhǎng)情況。

2、監(jiān)測(cè)內(nèi)容：

宮底高度

注：宮高測(cè)量會(huì)受一些因素的干擾，例如羊水量、腹壁厚度、醫(yī)生主觀因素等，雖然診斷價(jià)值有限，但仍然是體檢篩查中的唯一手段。

超聲監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容：胎兒徑線（雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)）、羊水量、臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管 、大腦-胎盤血流比值等。

胎兒腹圍（AC）最能提示胎兒生長(zhǎng)情況：妊娠晚期（30周以后）AC 2周應(yīng)增長(zhǎng)10mm；

胎兒估計(jì)體重2周應(yīng)增長(zhǎng)200g。

根據(jù)雙頂徑（BPD）腹圍(AC)計(jì)算胎兒體重

胎動(dòng)計(jì)數(shù)

2小時(shí)胎動(dòng)少于6次，或者減少、增加超過50%以上應(yīng)及時(shí)就診。

注：如果感覺不到胎動(dòng)，這時(shí)寶寶可能在睡覺，寶寶的睡眠周期是20-40分鐘，一般不超過90分鐘，休息一段時(shí)間后再開始數(shù)。

胎心電子監(jiān)護(hù)

五、治療：

如果您被診斷為FGR，通常會(huì)這樣：

事實(shí)上，以上措施并沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明是有效的，多數(shù)只是安慰性治療。

不過，我們第八版教科書也是這么寫的：

所以，這一系列治療臨床上還一直在使用。

目前，公認(rèn)有效的治療方法是：

口服阿司匹林

低劑量的阿司匹林可以把FGR的發(fā)生率減少10%，尤其是在孕20周之前開始每天給予阿司匹林(>75 mg)。

對(duì)于有兩個(gè)以上高危因素（孕前高血壓、肥胖，超過40歲、既往接受輔助生殖技術(shù)、孕前糖尿病、多次妊娠、胎盤早剝病史、胎盤梗塞病史）的孕婦或者既往有FGR、妊娠期高血壓者建議從12-16周開始給藥直到36周。

基礎(chǔ)疾病的治療

慢性高血壓、子癇前期、糖尿病或其他疾病的適當(dāng)治療。

停止吸煙

適時(shí)終止妊娠

時(shí)機(jī)：取決于FGR的病因、嚴(yán)重程度、產(chǎn)前胎兒檢測(cè)的結(jié)果以及是否存在嚴(yán)重母體合并癥或并發(fā)癥。

胎兒生長(zhǎng)持續(xù)，無(wú)其他異常情況可以接近足月（38周）終止；

34周前生長(zhǎng)緩慢或停滯：

地塞米松促胎肺成熟；每周監(jiān)測(cè)2-3次：如發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管及胎心電子監(jiān)護(hù)均異常，應(yīng)終止妊娠。

34周后生長(zhǎng)緩慢或停滯：

如羊水量、胎兒生物物理評(píng)分、多普勒血流均正常，每周監(jiān)測(cè)至37周終止；若羊水量異常、胎兒生物物理評(píng)分和/或多普勒血流異常，隨時(shí)終止妊娠。

方式：單純的 FGR 并非剖宮產(chǎn)指征，但英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG) 指南建議：如果合并臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或者反向，應(yīng)該剖宮產(chǎn)終止妊娠。

雖然 FGR 不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但是由于FGR 多數(shù)是因?yàn)樘ケP功能不良所致，分娩過程中胎兒對(duì)缺氧的耐受能力降 低，所以對(duì) FGR 應(yīng)該適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

及時(shí)正確的診斷，嚴(yán)密適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)，適時(shí)果斷終止妊娠，是改善FGR寶寶預(yù)后的關(guān)鍵，營(yíng)養(yǎng)品、營(yíng)養(yǎng)液并沒有多大作用。