細(xì)菌感染與病毒感染是臨床上十分常見的兩種感染類型。

一般說來，感染性疾病的確診主要依靠病原學(xué)檢測(cè)，其缺點(diǎn)是檢測(cè)過程太長(zhǎng)，可能會(huì)耽誤疾病診治。而對(duì)于一些危重感染性疾病，必須予以緊急處理。

因此，臨床需要一些簡(jiǎn)便有效的感染類型鑒別方法。筆者將鑒別方法整理成以下五步：

鑒別1.看痰色是膿性痰還是黏液痰？

有研究表明，膿性痰與細(xì)菌陽(yáng)性率呈顯著相關(guān)性 。倪力, 張鋒英, 高稚婷等的研究則進(jìn)一步表明，黃膿痰組與白粘痰組相比, 痰及血中性粒細(xì)胞比例顯著增高, 表明中性粒細(xì)胞量與白粘痰到黃膿痰的改變相關(guān) 。而此前已有研究表明，細(xì)菌感染時(shí)患者主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)，痰色的變化強(qiáng)烈地預(yù)示著患者可能存在著潛在的細(xì)菌感染 。

由此，我們的觀點(diǎn)是：膿性痰主要考慮細(xì)菌感染，粘液痰則考慮病毒感染、其他類型的感染或者疾病。

鑒別2.看典型的臨床特點(diǎn)，通過疾病鎖定病原體

關(guān)于典型的臨床特點(diǎn)，我想從細(xì)菌感染和病毒感染兩個(gè)方面分別加以論述：

（1）細(xì)菌感染（列舉了常見的 13 類細(xì)菌）[9] 

表 1 常見細(xì)菌感染的相關(guān)疾病

（2） 病毒感染（從以下 8 個(gè)方面加以論述）^[9]

表 2 常見病毒感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)疾病

鑒別3.看對(duì)藥物治療的反應(yīng)如何？

細(xì)菌性感染對(duì)正確的抗生素治療皆可顯效，而病毒性感染則無效。

對(duì)于發(fā)熱的患者，在使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物時(shí)，若系病毒所致上呼吸道感染，往往能得到暫時(shí)而明顯的退熱效果，同時(shí)全身性情況亦見改善。

但對(duì)細(xì)菌性感染如扁桃體炎等患者服同樣劑量的解熱鎮(zhèn)痛類藥物，退熱效果差，全身癥狀亦無明顯改善。

鑒別4.看白細(xì)胞總數(shù)是高了還是低了？

一般來說，細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)升高，病毒感染白細(xì)胞總數(shù)降低。

其原因是致病細(xì)菌侵入機(jī)體后，在其趨化因子及補(bǔ)體活化產(chǎn)物的作用下，使吞噬細(xì)胞入血并向著感染部位移行集中，以此來和細(xì)菌作戰(zhàn)，這樣一個(gè)過程導(dǎo)致了白細(xì)胞總體上的升高 [1]。

而病毒感染機(jī)體后, 病毒釋放或損傷細(xì)胞而釋放出的毒性物質(zhì)可引起炎性浸潤(rùn)。這種炎癥浸潤(rùn)的細(xì)胞主要是單核細(xì)胞, 包括巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞。許多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等, 雖被吞噬卻不能被殺滅, 在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)復(fù)制, 引起白細(xì)胞的死亡 [1]。

故病毒感染與細(xì)菌感染不同, 多為白細(xì)胞下降。還有人認(rèn)為: 病毒尚有對(duì)白細(xì)胞及骨髓有直接抑制作用, 這可能是病毒感染后白細(xì)胞減少的部分原因。

鑒別5.看降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）高不高？

降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是由甲狀腺 C 細(xì)胞合成分泌的一種多肽，C 反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)炎性蛋白。

有研究表明，PCT 對(duì)細(xì)菌感染檢測(cè)的敏感度為 92.7% ，特異度為 63.2%。CRP 對(duì)細(xì)菌感染敏感性 93.7%，特異度為 13.2%。PCT 對(duì)病毒感染檢測(cè)的敏感度為 78.7%，特異性為 46.0%。CRP 對(duì)病毒檢測(cè)的敏感度為 95.5%，特異度為 13.6% [2]。

另外，研究也發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染的 PCT、CRP 血清濃度明顯高于病毒感染。健康人群血清中 PCT 水平通常處于很低的程度，約小于 0.0025uｇ/Ｌ，但卻能穩(wěn)定存在 [3]。Delevax 等發(fā)現(xiàn) PCT 的血清水平大于 1.2 mg/mL 是細(xì)菌感染而且應(yīng)開始抗生素的治療的閾值 [4]。

關(guān)于 CRP，嚴(yán)格來說，其不完全是感染的觀察指標(biāo)，目前并沒有一個(gè)可以參考的「閾值」用以界定細(xì)菌感染還是病毒感染。另有研究顯示 [5]，與健康對(duì)照相比，細(xì)菌感染組 CRP 濃度升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而病毒感染組患者 CRP 濃度升高并不明顯，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。