苗某，女，51歲，深圳人，商人，2015年3月7日初診?；颊咦栽V由于長(zhǎng)期工作壓力大，家庭失和，失眠多年。近4年來，病情加重，服一般的安眠藥無效，醫(yī)院診斷為抑郁癥，服鎮(zhèn)靜藥和治療抑郁癥的藥，副作用很大，睡眠仍然不能改善，服過多種中成藥、老中醫(yī)開的煎劑，都沒有療效?，F(xiàn)在每天服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思膠囊），才能勉強(qiáng)睡兩三個(gè)小時(shí)，第二天頭暈乏力，打不起精神，口苦，食欲不振。察之面色萎黃，兩目無光澤，舌淡紅，脈弦細(xì)。

處方：柴胡125g，法半夏50g，黃芩45g，黨參45g，生姜30g，紅棗30g，炙甘草30g，龍骨60g，牡蠣60g，酸棗仁100g，茯神50g，香附30g，天麻30g。5劑。12碗水煎成2碗，每天臨睡前服1碗，可服10天。

2015年3月21日二診：服藥后，每天都能夠睡七八個(gè)小時(shí)，這是近幾年從未有過的狀況，患者異常高興。察之面色已有光澤，舌淡，脈弦。仍處以上方，囑之備而不服，一旦又出現(xiàn)失眠，則煎服1劑。

?用方思路

一診用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以重鎮(zhèn)安神，疏肝解郁。此方見于《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！眲⒍芍巯壬凇秱撌闹v》中說：“柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，治少陽不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿而驚，譫語，心煩，小便不利等證。故用本方可開郁瀉熱，鎮(zhèn)驚安神。臨床對(duì)小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲癇等，凡見上述證候者，使用本方往往有效?！?/span>

在仔細(xì)閱讀《傷寒論》有關(guān)原文后，我發(fā)現(xiàn)幾乎所有的柴胡劑條文都牽涉到情志的問題，如小柴胡湯的“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”；大柴胡湯的“嘔不止，心下急，郁郁微煩”；柴胡桂枝湯的“支節(jié)煩疼”；柴胡桂枝干姜湯的“往來寒熱，心煩者”；柴胡加龍骨牡蠣湯的“胸滿煩驚”等。毫無疑問，柴胡劑都有疏肝解郁除煩的作用，而柴胡加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)安神的作用更加優(yōu)于其他柴胡劑。嚴(yán)重的失眠癥顯然與情志不調(diào)密切相關(guān)，所以我將此方視為治療失眠、憂郁癥的最佳選擇。

在臨床運(yùn)用時(shí)，我不用原方，主要取方中的小柴胡湯加龍骨、牡蠣，茯苓改為茯神，再加香附、酸棗仁。香附配茯神名“交感丸”，酸棗仁則用大劑量。使全方藥力集中于疏肝解郁，重鎮(zhèn)安神。元?dú)獠惶?，則去人參，大便秘結(jié)，仍然用大黃，寒熱錯(cuò)雜，仍然用桂枝。同時(shí)，尚可加丹參、靈芝、百合等，以助安神。

值得一提的是本方的劑量。在煎劑中用酸棗仁100g安神，在前人的醫(yī)案中偶爾可見，不算出奇，但柴胡1劑用至125g，并且只煮一次的煎藥方法，這是我不久前才學(xué)到的新鮮經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，出自香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院的李宇銘博士。去年年底，英國(guó)中醫(yī)師學(xué)會(huì)主席馬伯英教授極力推薦我認(rèn)識(shí)李博士，認(rèn)為他是當(dāng)代經(jīng)方派的后起之秀。其后，李博士寄給我他去年9月份出版的著作《原劑量經(jīng)方治驗(yàn)錄》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社），讀后大有斬獲。李博士贊同經(jīng)方中的一兩折算成當(dāng)今15g多的研究成果，小柴胡湯中的柴胡原劑量為半斤，故他開出的小柴胡湯，柴胡用120～125g?！秱摗分行〔窈鷾募宸ㄊ牵骸耙运欢范?，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服?！彼ぷ裨宸?，只煎一次，12碗水煎成3碗，服3次。他的醫(yī)案中記載了用小柴胡湯治療感冒、發(fā)熱、脅痛、下腹痛、癲狂等多種病證，無一例有副作用，也沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)身體產(chǎn)生藥源性損傷。

由于被葉天士“柴胡截陰”之說的陰影所籠罩，受到日本漢方醫(yī)學(xué)“辨病不辨證”地濫用小柴胡制劑導(dǎo)致肝臟受損的影響，當(dāng)代大部分中醫(yī)對(duì)柴胡及小柴胡湯的使用心存疑懼，我也不例外。在學(xué)習(xí)了李博士的經(jīng)驗(yàn)從而心中有底之后，我的第一次實(shí)踐是治療一例只有3歲的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，肺部感染，高熱80多天，抗生素用到頂級(jí)的“萬古霉素”，住院花費(fèi)4萬多元，感染仍然無法控制，每天靠布洛芬混懸液（美林）退熱，退后又起。我認(rèn)為這種發(fā)熱就屬于“往來寒熱”的一種表現(xiàn)形式，用小柴胡湯加魚腥草、金蕎麥等，柴胡一劑用45g，真的是“一劑知，二劑已”。一周后來復(fù)診時(shí)，家長(zhǎng)痛哭流涕，說：要知道中醫(yī)有這樣好的療效，早一點(diǎn)找中醫(yī)看，孩子要少受多少罪！

由于對(duì)柴胡和小柴胡湯有了新的認(rèn)識(shí)，我在治療嚴(yán)重失眠癥，特別是表現(xiàn)為煩躁、焦慮，有抑郁癥傾向的患者時(shí)，經(jīng)常使用上述改訂過的柴胡加龍骨牡蠣方，12碗水，只煎1次，煎成2碗，只在晚上睡覺之前服1碗，1劑藥服2天。療效很好。

失眠是自古即有的病證，中醫(yī)治療失眠的專方為數(shù)眾多。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“半夏秫米湯”，治療“胃不和則臥不安”；《金匱要略》有“酸棗仁湯”，治療“虛勞虛煩不得眠”；《備急千金要方》有“孔圣枕中丹”，治療讀書人心血暗耗，失眠多夢(mèng)；道宣和尚傳“天王補(bǔ)心丹”，治療和尚白天念經(jīng)誦佛，晚上輾轉(zhuǎn)難眠；《太平惠民和劑局方》有“歸脾養(yǎng)心丸”，治療心脾兩虛的失眠等。這些名方至今仍然在臨床運(yùn)用，辨證準(zhǔn)確，則效果顯著。

然而，由于環(huán)境復(fù)雜，工作緊張，生活節(jié)奏快，精神壓力大，現(xiàn)代人，尤其是職場(chǎng)中人，其失眠的發(fā)病率比古代人更高，程度更嚴(yán)重。長(zhǎng)期失眠的困擾容易導(dǎo)致抑郁癥，而對(duì)于抑郁癥，如何有效地治療，是中西醫(yī)都在探索研究的課題。

我對(duì)于嚴(yán)重的失眠癥，以及由此導(dǎo)致的抑郁癥，常用柴胡劑加減，有較好的療效，但須中病即止，不可久服。