清胃散 《脾胃論》

主證分析

胃炎牙痛。

要了解胃火牙痛形成的原因。李東垣在《脾胃論》里談到治胃火牙痛，怎么產(chǎn)生的？他很有意思，形容了胃火牙痛產(chǎn)生的幾種情況。原書它用這治療什么，有時候體現(xiàn)出原來產(chǎn)生這個方的意思。

體質(zhì)壯實的人，應(yīng)該陽氣比較旺盛，過食生冷之品，到宋、元這段時間，看來夏天吃冷飲的也多了，就像現(xiàn)在夏天吃冰糕之類生冷之品，郁遏胃中陽氣，胃中陽氣郁而化火上攻，循經(jīng)上炎，化火上攻，而手足陽明經(jīng)脈環(huán)繞上牙齦，下牙齦。胃中積熱化火上攻，生冷之品郁遏陽氣化火上攻，導(dǎo)致了牙痛，與牙齦腫痛，牙宣出血等等。

過食煎炒、炙炮之品，如瓜子花生，炒的，炸的肉(如現(xiàn)在的烤鴨類)，他認(rèn)為過食煎炒、炙炮之品，一定時間會形成胃中積熱，胃中積熱可以化火上攻。

李東垣特別提出，有錢人，王公貴族，過服溫補之品，有點像現(xiàn)在的吃藥膳，沒毛病你也多吃點，用點溫?zé)帷匮a的藥物，逐漸造成體內(nèi)陰陽失衡，也造成胃中積熱，因未吃下去直接是由胃承受了。胃中積熱到一定時候化火上攻。

牙痛，牙齒出血，腫。他用清胃散主治胃火牙痛，提出來三種情況，這三種情況都有現(xiàn)實意義。牙痛分為風(fēng)火牙痛，胃火牙痛，腎火或者腎虛牙痛；風(fēng)火、胃火、腎虛三大類。這個方就成為治療胃火牙痛的一張代表方。

清胃散的具體證候病機分析，和它的功效、方解，我們下次再討論。

胃中熾熱

化火上攻

胃熱基本癥狀

口臭、口舌干燥

牙痛牽引頭痛，面頰發(fā)熱

牙齒喜冷惡熱

胃火循經(jīng)上炎

波及血分

熱傷血絡(luò)─牙宣出血

壅滯氣血─頰腮腫痛，牙齦潰爛

上次討論到清臟腑熱里面的清胃散。清臟腑熱這一節(jié)里，清胃腸的清胃散，玉女煎，葛根芩連湯。以及清腸道濕熱、熱毒的芍藥湯，白頭翁湯。

清胃散上次我們談到，李東垣強調(diào)它胃中積熱，化火循經(jīng)上攻，從他討論到幾種可能性，一般有三類，他特別強調(diào)了過服溫補藥物，造成胃中積熱化火上攻的，從這個癥狀表現(xiàn)來看，集中在上部，以牙痛牽引頭腦，牙痛牽引到頭痛，這種牙痛比較劇烈。上部除了牙痛之外，由于陽明胃經(jīng)它向上環(huán)循口唇以后，它入牙齦，上牙齦，同時到頭面。因此集中在腮頰、牙齦、頭面，有一組癥狀。而且胃中郁熱化火上攻，涉及到血分。所以它表現(xiàn)出來，除了牙痛牽引頭腦之外，局部面頰頭面可以發(fā)熱。當(dāng)然這個程度可以具體不同了。

邪熱循經(jīng)上炎阻滯血絡(luò)，可以導(dǎo)致熱傷血絡(luò)而牙宣出血，熱壅成毒，也可以導(dǎo)致牙齦潰爛，所以從頰腮紅腫疼痛，牙齦潰爛，這反應(yīng)出熱邪涉及血分，也有一定的熱毒。所以從治療方面，一個是循經(jīng)上炎的，這個火要降，胃中積熱，這個郁熱要散。所以這個方，藥味雖然少，它體現(xiàn)了這種積熱要散，循經(jīng)上炎之火要降，升陽散火，苦寒降火的一種結(jié)合。這是這個方組成當(dāng)中，針對病積的一個特點。

胃中有熱，要有一定的傷陰，會傷陰。所以這個方除了對于這種火熱的，升散苦降相結(jié)合，也要涼血養(yǎng)陰。

功用

清胃涼血，清胃熱是核心。涼血有助于解除血分熱毒。

方解

清胃

君

黃連

清胃瀉火，燥濕

升麻

清熱解毒，疏散郁熱，引經(jīng)

涼血

臣

生地

涼血，養(yǎng)陰

丹皮

涼血，清血分的郁熱，養(yǎng)血，活血散瘀

佐

當(dāng)歸

活血止痛

黃連升麻的配伍意義，是方解的重點。黃連擅長于清胃熱，清降胃火。燥濕，有助于像牙齦潰爛，唇舌腮頰腫痛這類消腫。升麻升陽散火，使胃中積熱能散?；鹕涎椎幕鸬媒?，黃連升麻配伍有這個意義。分工合作，相輔相成。但是胃中積熱，單用黃連降，加重這種積熱，胃熱循經(jīng)上炎，用升麻散，有可能助它的烈焰升騰，助它上炎之勢。而兩者配伍，又有相制相成。除了分工合作，相輔相成，還有相制相成的作用。黃連的苦降，得升麻之散，可以涼而不郁，不至于閉郁中焦氣機。而升麻的散，得黃連的降呢，不至于幫助它的化火上攻，能助它烈焰升騰。

升麻入脾胃的，除了升陽散火，散郁熱以外，也能幫助黃連清熱解毒。還能引經(jīng)，走陽明經(jīng)。引經(jīng)，我總認(rèn)為在這方里的意義不是太大。黃連本身就能入脾胃的。

清胃散的涼血部分是臣藥。丹皮散瘀，是防止寒涼造成這種本身牙宣血了，又加上寒涼容易冰伏，血行不暢，丹皮結(jié)合后面的當(dāng)歸，既能止痛，又能夠活血。它養(yǎng)血，幫助生地補充陰血不足，活血來說，能夠幫助止痛，又能使全方?jīng)龆挥?。藥味雖少，體現(xiàn)出清胃涼血，特別是輕胃熱。涼血這是它主要作用，也兼顧到胃熱傷陰。

歷來還有一個清胃散是有石膏的，原書李東垣加減的時候，加石膏，比如說面頰發(fā)熱重，熱像重可以加石膏。到了《醫(yī)方集解》，《醫(yī)方集解》把很多藥，按照他的想法固定下來，《醫(yī)方集解》清胃散，就有石膏。原方石膏不是放在里面，只是一個變化運用時候的。

清胃中積熱的基本結(jié)構(gòu)

黃連

降上炎之火

相輔相成

升麻

散內(nèi)郁之熱

黃連得升麻，瀉火不涼遏

相反相成

升麻得黃連，散火不升焰

這個組合關(guān)系是全方方解中的重點。又是李東垣特別用這個，我們前面在普濟消毒飲中，也是遇到芩連升麻的這種關(guān)系。他擅長的一種基本配伍結(jié)構(gòu)。

運用

辨證要點

牙痛牽引頭痛，口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

主要用于胃火牙痛，胃火牙痛，偏重于實證，所以它必然伴有一組胃火牙痛的基本表現(xiàn)，比如這牙痛牽引到頭痛，同時口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。這一些是伴見的，作為辨證要點。

臨床使用，現(xiàn)在偏于胃熱型，辨證屬于胃熱型，熱邪傷及寫絡(luò)，各種牙宣出血，牙齦腫脹，牙痛，這主疼痛比較劇烈了。包括牙周炎，也包括像實熱證候的口腔潰瘍這一類。這個方是經(jīng)常用的。治牙痛的方中，辨證胃火牙痛，比例占的是比較多的。

加減

胃熱盛加石膏大黃。(是歷來傳統(tǒng)的用法)一般胃熱容易引起兼有大便干燥，大便秘結(jié)，沒有也可以用大黃。起釜底抽薪作用。石膏一般胃熱重，特別是局部發(fā)熱重，口渴引飲這個突出。

口氣熱臭，那說明又穢濁，胃熱兼挾穢濁，加芳香化濕藥。

牙痛如果劇烈，遇冷遇熱都痛，這里包括現(xiàn)在一種敏感，涉及到在總體胃熱基礎(chǔ)上，用這個方，還有像便秘，擅長止牙痛的一些藥，像細(xì)辛、白芷，可以增加止痛作用。

牙齦潰爛，潰爛有一定膿血，這類還要結(jié)合，除了芳香化濕，因為胃腑的特點，還要滲濕。配伍當(dāng)中可以結(jié)合一些排膿的藥物。像前面滲濕利水排膿，冬瓜子，苡仁。

清胃散中涼血散瘀這類，如丹皮也可以起到這個作用。也可以再加一點活血之品。

使用注意

牙痛常見的是有風(fēng)火牙痛，胃火牙痛，腎虛牙痛。風(fēng)寒也可以引動牙痛，清胃散針對的是胃火牙痛。而且胃火牙痛還是以實證為主的。

剛才說清胃散是個一類方。臨床辨證，這種牙痛，一個比較劇烈，另一個往往伴隨牙宣出血，局部腫脹。