腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)式演變與

合理選擇

李健文，樂(lè)    飛

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(11):1202-1205

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可分為腹橫筋膜前的前層修補(bǔ)和腹橫筋膜后的后層修補(bǔ)。前者主要包括平片修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞平片術(shù)，平片用于修補(bǔ)腹股溝管后壁，網(wǎng)塞用于疝局部缺損的加強(qiáng)修補(bǔ)。后者主要包括各類腹膜前修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)原理是加強(qiáng)肌恥骨孔。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的本質(zhì)是腹膜前修補(bǔ)術(shù)，特點(diǎn)是利用腹腔鏡器械、通過(guò)后入路、在圖像放大的直視下進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的兩種主要術(shù)式，選擇主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的情況。

自Bassini于19世紀(jì)80年代開(kāi)創(chuàng)“疝外科學(xué)”后的100余年時(shí)間內(nèi)，有多種腹股溝疝縫合術(shù)式被報(bào)道，但都存在張力較高的問(wèn)題。1989年，美國(guó)外科醫(yī)師李金斯坦（Lichtenstein）在《美國(guó)外科雜志》上發(fā)表了“無(wú)張力疝成形術(shù)”（tension-free hernioplasty）的論文，正式提出了“無(wú)張力”概念。在此后的近30年間，各種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道層出不窮，但直至今日仍無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，外科醫(yī)生在具體選擇上存在一定的疑惑。本文對(duì)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的演變和進(jìn)展做一回顧，闡述各種方法的修補(bǔ)原理，并探討術(shù)式選擇。

        20世紀(jì)50~60年代，外科醫(yī)生開(kāi)始應(yīng)用聚丙烯材料進(jìn)行腹股溝疝的治療。Lichtenstein等用聚丙烯平片進(jìn)行初發(fā)性腹股溝疝的修補(bǔ)，用自制的聚丙烯“網(wǎng)塞”進(jìn)行復(fù)發(fā)性腹股溝疝和股疝的修補(bǔ)。1989年，Lichtenstein等［1］報(bào)道了1000例腹股溝疝“平片修補(bǔ)術(shù)”（Malex平片），隨訪5年無(wú)一例復(fù)發(fā)。該方法是將補(bǔ)片的上緣縫合在聯(lián)合肌腱上，下緣縫合在腹股溝韌帶上，相當(dāng)于無(wú)張力的Bassini術(shù)，修補(bǔ)原理符合“加強(qiáng)腹股溝管后壁”的原則。

        Lichtenstein術(shù)中，補(bǔ)片需要在內(nèi)環(huán)口處剪開(kāi)、形成燕尾狀交叉以繞過(guò)精索。如果內(nèi)環(huán)口部位處理不當(dāng)，會(huì)埋下復(fù)發(fā)的隱患。Gilbert［2］于1992年將平片修補(bǔ)術(shù)和“網(wǎng)塞”修補(bǔ)術(shù)相結(jié)合進(jìn)行改良，將Marlex平片折疊成一個(gè)圓錐形的網(wǎng)塞，填塞在疝環(huán)口處，然后再使用另一塊平片進(jìn)行腹股溝管后壁的加強(qiáng)。1993年，Robbins等［3］進(jìn)一步擴(kuò)大了Gilbert的適應(yīng)證，將該方法用于各種原發(fā)性或復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療，取得了顯著的效果。1993年，美國(guó)有公司將網(wǎng)塞和平片制成成型的套裝疝修補(bǔ)裝置并商品化，推動(dòng)了這一術(shù)式的應(yīng)用和普及。

        1994年，國(guó)內(nèi)有醫(yī)生應(yīng)用普理靈平片（Prolene）自制網(wǎng)塞，對(duì)缺損較大的腹股溝疝病人進(jìn)行治療［4］。1997年，馬頌章等［5］應(yīng)用成型的PerFix?Plug網(wǎng)塞平片裝置，在北京郵電總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)帶教，并將該方法命名為“疝環(huán)充填術(shù)”。由于操作簡(jiǎn)單易學(xué)，疝環(huán)充填術(shù)在國(guó)內(nèi)迅速普及和開(kāi)展。但在早期的報(bào)道中，該方法仍有一定的復(fù)發(fā)率，原因在于外科醫(yī)生只注重網(wǎng)塞而忽視平片的作用。這與當(dāng)時(shí)的認(rèn)知有一定關(guān)系，因?yàn)樵诔跗诘漠a(chǎn)品設(shè)計(jì)中，平片往往較小，寬度不足5 cm，長(zhǎng)度不足9 cm。疝環(huán)充填術(shù)的另一創(chuàng)始人Millikan在被問(wèn)及平片偏小這一問(wèn)題時(shí)曾解釋為：修補(bǔ)斜疝起主要作用的是網(wǎng)塞，平片是用來(lái)加強(qiáng)和預(yù)防直疝區(qū)域的，這樣的解釋現(xiàn)在看來(lái)有些牽強(qiáng)。2014年，我國(guó)《成人腹股溝疝診療指南（2014版）》［6］明確指出修補(bǔ)腹股溝疝的兩個(gè)基本原理：一是加強(qiáng)腹股溝管后壁，二是加強(qiáng)肌恥骨孔，但沒(méi)有僅加強(qiáng)疝缺損的原理。事實(shí)上，在疝環(huán)充填術(shù)中，網(wǎng)塞的作用是對(duì)內(nèi)環(huán)口或直疝三角進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)，而真正加強(qiáng)腹股溝管后壁的應(yīng)該是平片的作用。因此，在后期的產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，平片的尺寸增大，寬達(dá)6 cm左右，長(zhǎng)12 cm左右，以充分覆蓋腹股溝管后壁，術(shù)式命名也相應(yīng)更改為“網(wǎng)塞-平片術(shù)”（Plug & Patch）。

        由此可見(jiàn)，平片修補(bǔ)術(shù)（如Lichtenstein術(shù)）的原理是加強(qiáng)腹股溝管后壁，網(wǎng)塞平片術(shù)（如Rutkow、Millikan、UPP術(shù)）的原理是在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)再加強(qiáng)局部缺損，兩者均屬腹橫筋膜前的前層修補(bǔ)（anterior repair），又稱肌前修補(bǔ)（premuscular repair），是治療腹股溝疝（inguinal hernia）的合理術(shù)式。但在現(xiàn)代疝外科學(xué)中，腹股溝疝的概念已不僅局限于斜疝和直疝，還包含股疝和較為罕見(jiàn)的股血管周?chē)?，可統(tǒng)稱為“腹股溝區(qū)疝”（groin hernia）。平片修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞平片術(shù)并未將后兩種類型的疝納入其中。股疝的發(fā)病率雖然很低，但在修補(bǔ)直疝和斜疝后，股疝的發(fā)生率會(huì)有一定程度的上升，最關(guān)鍵的是補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后再次手術(shù)難度會(huì)明顯增加。因此，對(duì)于腹橫筋膜松弛的病人來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)“肌恥骨孔”可能是更合理的一種修補(bǔ)方式。

        肌恥骨孔（myopectineal orifice）并不是一個(gè)新名詞，早在1956年就由法國(guó)Fruchaud率先提出，Stoppa于1969年開(kāi)創(chuàng)的“巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（GPRVS）”就是基于肌恥骨孔的解剖。20世紀(jì)90年代初期，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式的報(bào)道使肌恥骨孔的概念再次得到關(guān)注。此后，各種針對(duì)肌恥骨孔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)（preperitoneal repair）屢有報(bào)道，但由于是腹橫筋膜后的后層修補(bǔ)（posterior repair），操作難度略高，補(bǔ)片不易展平。為了方便操作，Kugel［7］于1994年設(shè)計(jì)了一種具有記憶彈簧圈的補(bǔ)片，通過(guò)后入路來(lái)進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)術(shù)。此后，又有術(shù)者使用雙層補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)（如MK術(shù)），上片補(bǔ)片進(jìn)行肌前修補(bǔ)，下片補(bǔ)片進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)。1999年，Gilbert等［8］報(bào)道了三位一體的超普疝修補(bǔ)裝置（PHS），在上、下片之間有連接環(huán)，可以避免補(bǔ)片的移位，這種類型的術(shù)式也被統(tǒng)稱為Gilbert術(shù)（如PHS，UHS術(shù)）。盡管腹膜前修補(bǔ)術(shù)的理念合理先進(jìn)，但在開(kāi)展早期效果并不理想，分析原因：一是與當(dāng)時(shí)的認(rèn)知度有關(guān)，設(shè)計(jì)過(guò)于注重補(bǔ)片的形狀而忽略了尺寸。事實(shí)上，無(wú)論使用怎樣的補(bǔ)片，必須覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔并與周?chē)M織有足夠的重疊。早期的產(chǎn)品往往下片過(guò)小，有的只有7.5 cm×7.5 cm，達(dá)不到加強(qiáng)肌恥骨孔的目的，也就失去了腹膜前修補(bǔ)的意義。二是與外科醫(yī)生對(duì)腹膜前間隙的熟悉程度有關(guān)，隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展和普及，外科醫(yī)生更好地了解和掌握了腹膜前間隙的解剖結(jié)構(gòu)，腹膜前修補(bǔ)術(shù)最終體現(xiàn)出其自身的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。

        腹膜前修補(bǔ)術(shù)的原理是加強(qiáng)肌恥骨孔，一勞永逸地修復(fù)一側(cè)腹股溝區(qū)的所有薄弱區(qū)域，理論上是最合理的術(shù)式。問(wèn)題是如果對(duì)于年輕的斜疝病人，縫合或平片修補(bǔ)即可達(dá)到目的，而腹膜前修補(bǔ)術(shù)可能屬于過(guò)度手術(shù)。但對(duì)于腹橫筋膜松弛、腹內(nèi)壓增高的中老年病人（如雙側(cè)疝、復(fù)合疝等）來(lái)說(shuō)，腹膜前修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該是最合適的選擇［9］。

        當(dāng)病人具有腹膜前修補(bǔ)指征時(shí)，可以選擇開(kāi)放手術(shù)，也可以選擇腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)可以通過(guò)“前入路”，即打開(kāi)腹股溝管前壁，經(jīng)內(nèi)環(huán)口再打開(kāi)腹股溝管后壁，將補(bǔ)片置于腹膜前間隙；也可以通過(guò)“后入路”，即在腹股溝管的上方（不打開(kāi)腹股溝管）直接切開(kāi)肌層組織和腹橫筋膜，將補(bǔ)片置于腹膜前間隙。腹腔鏡手術(shù)均為后入路修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）始于1991年左右，初期有多種術(shù)式報(bào)道，經(jīng)過(guò)20余年的進(jìn)展，目前在臨床上應(yīng)用的主要是經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）這兩種術(shù)

式［10］。從本質(zhì)上講，LIHR屬于腹膜前修補(bǔ)，與開(kāi)放腹膜前修補(bǔ)術(shù)相比，LIHR具有以下一些特點(diǎn)在選擇上可供考慮：（1）真正的后入路手術(shù)，切口遠(yuǎn)離補(bǔ)片修復(fù)區(qū)域，補(bǔ)片感染等并發(fā)癥發(fā)生率幾乎為0。（2）腹橫筋膜后方操作，無(wú)須切開(kāi)腹橫筋膜。（3）在圖像放大的直視下操作，解剖標(biāo)志清晰，降低血管、神經(jīng)損傷的概率。（4）利用腹腔鏡器械操作，腹膜前間隙的分離更為方便，補(bǔ)片更容易展平，對(duì)補(bǔ)片的要求更低。（5）微創(chuàng)理念，切口小、美觀、術(shù)后疼痛輕。（6）恢復(fù)非限制性活動(dòng)時(shí)間快，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。（7）治療雙側(cè)疝無(wú)須增加切口，治療復(fù)發(fā)疝可避開(kāi)原手術(shù)瘢痕。（8）對(duì)側(cè)探查可發(fā)現(xiàn)“隱匿疝”并同時(shí)治療。由此可見(jiàn)，LIHR的適用人群主要包括以下幾類：（1）具有腹膜前修補(bǔ)指征的病人，如腹橫筋膜薄弱的老年病人、直疝或復(fù)合疝病人、存在腹內(nèi)壓增高因素的病人等。（2）需要盡快恢復(fù)體力活動(dòng)、工作的病人。（3）復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝病人。（4）有特殊需求的病人。此外，醫(yī)院的條件和術(shù)者自身的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也是必須考慮的因素，否則可能會(huì)產(chǎn)生不必要的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生。

        綜上所述，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)有多種術(shù)式，其原理可分為腹橫筋膜前的肌前修補(bǔ)（加強(qiáng)腹股溝管后壁）和腹橫筋膜后的腹膜前修補(bǔ)（加強(qiáng)肌恥骨孔）。歐洲疝外科協(xié)會(huì)（EHS）在2014年制定的《成人腹股溝疝診療指南》中推薦Lichtenstein術(shù)和TEP，正是這兩種術(shù)式的代表［11］。

        TAPP和TEP的原理相同，只是入路不同，兩者的選擇主要取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)［12-13］。TEP無(wú)須打開(kāi)和關(guān)閉腹膜，對(duì)于一些并不復(fù)雜的腹股溝疝可作為首選術(shù)式，對(duì)于有下腹部手術(shù)史、病史較長(zhǎng)、巨大的陰囊疝、腹膜前植入過(guò)補(bǔ)片的復(fù)發(fā)疝，則選擇TAPP更為合適［14］。

        自從美國(guó)FDA于2000年批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，外科手術(shù)也隨之開(kāi)啟了新紀(jì)元。Ito等［15］最早報(bào)道了機(jī)器人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，該團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)后同步進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備遠(yuǎn)程控制、3D影像、動(dòng)作校正、智能動(dòng)作、抖動(dòng)過(guò)濾等一系列普通腹腔鏡手術(shù)所不具備的優(yōu)勢(shì)，幫助手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，能在很大程度上減少甚至避免意外損傷。最新的一項(xiàng)長(zhǎng)期生活質(zhì)量研究表明，159例機(jī)器人TAPP術(shù)后的病人復(fù)發(fā)率低、慢性疼痛率低、生活質(zhì)量高，但平均手術(shù)時(shí)間為99 min［16］。唐健雄于2011年在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了機(jī)器人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，并在國(guó)內(nèi)外會(huì)議上報(bào)道。2016年，田文等［17］對(duì)機(jī)器人疝手術(shù)在我國(guó)的地位和展望進(jìn)行了述評(píng)。同年，蔣會(huì)勇等［18］報(bào)道了12例達(dá)芬奇機(jī)器人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中TAPP 9例，TEP 3例，平均手術(shù)時(shí)間為110 min。相較于開(kāi)放或腹腔鏡疝手術(shù)，效果沒(méi)有差異，但手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，費(fèi)用較貴，這可能是在當(dāng)前我國(guó)國(guó)內(nèi)推廣機(jī)器人腹股溝疝手術(shù)的主要障礙。

        值得注意的是，3D視野是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的一大優(yōu)勢(shì)，但隨著3D腹腔鏡技術(shù)的普及，外科醫(yī)師并非只能在手術(shù)機(jī)器人上才能看到3D手術(shù)視野。在3D腹腔鏡系統(tǒng)的幫助下，術(shù)者帶上一副3D鏡片，就可以像在電影院中觀看3D電影一樣直接觀察立感畫(huà)面。3D畫(huà)面符合人類的生理特點(diǎn)，所提供的畫(huà)面具備了縱深度，有望縮短疝外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，避免在腹腔鏡視野下?lián)p傷重要的組織或器官。且3D腹腔鏡不會(huì)像機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)那樣帶來(lái)高昂的手術(shù)收費(fèi)，也不會(huì)剝奪術(shù)者的觸覺(jué)反饋，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。

        回顧腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的歷史沿革，是為了更好地理解每一次術(shù)式演化和技術(shù)革新背后的臨床思考。雖然有文字記載的疝病歷史與人類文明并駕齊驅(qū)，一代又一代偉大的外科學(xué)家從未停止尋找更好治療方式的腳步。但不得不承認(rèn)，迄今為止，仍然沒(méi)有放之四海而皆準(zhǔn)的“最佳術(shù)式”。因此，疝外科醫(yī)師應(yīng)該盡可能全面掌握各類無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的技巧，在接診每一例疝病病人時(shí)，都需要仔細(xì)了解具體病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查以及必要的輔助檢查，綜合決策后為其選擇最適合的術(shù)式。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-07-30收稿）