誰握有剖宮產決定權？

《財經》記者 劉思維 熊平平/文  李恩樹/編輯

8月31日，26歲產婦馬麗（化名）在陜西省榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)待產室生產期間墜樓身亡。這一死亡事件，因當事雙方說法截然不同，陷入羅生門。馬麗墜樓原因至今不明。

該事件發(fā)生后，死者家屬報案，公安機關已介入。綏德縣公安局向《財經》記者確認，馬麗系墜樓身亡，排除他殺。

當事雙方說法不一

8月30日，馬麗住進榆林市第一醫(yī)院待產并進行檢查。馬麗丈夫延壯壯對《財經》記者稱，“住院時醫(yī)生檢查完拿出一張單子，問剖宮產還是順產，我們說能順產就順產，醫(yī)生就讓我簽字，醫(yī)生再也沒提這個事”。

這一說法和院方說辭不同。院方事后發(fā)布的情況說明（下稱“情況說明”）稱，馬麗入院檢查后，主管醫(yī)生多次向產婦、家屬說明陰道分娩難產風險較大，建議行剖宮產終止妊娠，產婦及家屬均明確拒絕，堅決要求以催產素誘發(fā)宮縮經陰道分娩。

根據院方披露的《產婦住院知情同意書》（下稱《同意書》），產婦的初步診斷結果為“G1P041+1周孕LOA待產，臍帶異?！?，并有“待產及產程進展過程中可能出現(xiàn)急性胎兒窘迫，新生兒窒息，嚴重時胎嬰兒死亡；產程進展過程中可能出現(xiàn)相對性頭盆不稱、機轉不正、梗阻性難產等，嚴重時危機母兒性命”等描述。

但延壯壯稱，31日馬麗進待產室前，醫(yī)生檢查完，家屬被告知一切正常，“醫(yī)生說要打催產素催產，就讓我簽字”，于是他在《同意書》上補簽了“情況已知，要求經陰道分娩、靜滴縮宮素催產，諒解意外”。

9月6日凌晨，院方對該事件的“再次說明”中提到，8月30日，馬麗和延壯壯簽署了《授權委托書》，馬麗授權延壯壯“選擇和決定簽署有關醫(yī)療活動的同意書”。8月31日上午10時許，馬麗進入待產室。

生產期間，產婦因疼痛煩躁不安，兩次離開待產室，向家屬要求剖腹產。

然而，雙方關于此時家屬是否同意剖腹產又所述不一。

延壯壯稱，他向醫(yī)生要求剖宮產，“醫(yī)生說馬上就生了不能剖宮產”。

院方情況說明則稱，主管醫(yī)生、助產士、科主任也向家屬提出剖宮產建議，均被家屬拒絕。

9月6日凌晨，院方公布了院內監(jiān)控視頻，顯示產婦馬麗曾在家屬面前兩次呈現(xiàn)跪倒姿勢，表情痛苦。院方披露的外科護理記錄單稱，8月31日17時50分、18時5分和19時19分，馬麗三次要求剖宮產均遭到家屬拒絕。

但延壯壯稱，馬麗第二次回待產室后，他對產房內情況一無所知。直到下一次護士從待產室出來告訴他馬麗不見了。

經過尋找，延壯壯在醫(yī)院樓后窗下看到醫(yī)護人員正把馬麗抬到擔架上。經醫(yī)護人員搶救后宣布死亡。根據院方情況聲明，馬麗因難忍疼痛，導致情緒失控跳樓。

院方和死者家屬能夠達成共識的是，產婦本人在生產過程中一直主張進行剖宮產。因此，到底是誰拒絕剖宮產，家屬還是醫(yī)生？對這一問題的調查和澄清成為后續(xù)追責關鍵。

誰該擔責？

產婦本人、家屬和醫(yī)生三方，到底誰具有決定剖宮產的權力？在何種條件下行使這種權力？也是這起事件的核心。

多位法學人士均認為，從法律上講，患者擁有決定權。

1994年施行的《醫(yī)療機構管理條例》第33條，就患者和家屬的知情同意權作出規(guī)定，明確醫(yī)院在施行手術時，須征得患者和家屬同意簽字。

這一原則在近年來的立法中有些變化。2010年施行的《侵權責任法》第55條規(guī)定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

清華大學法學院教授王晨光認為，產婦對是否進行剖宮產有決定權，醫(yī)生負責提供信息，家屬在產婦本人無法表達或者喪失意識的情況下才可代行權力。這是民法總則賦予民事主體按照自己的意愿依法行使的民事權利，不受干涉。如果產婦和家屬意見不統(tǒng)一，決定權在產婦。即便產婦簽訂《授權委托書》授權家屬決定，還要看授權書是否其真實意愿表現(xiàn)。即使是其真實意愿，但產婦意愿改變后，也要依據其改變后的意見行事。

王晨光還表示，假如在產婦和家屬都要求進行剖宮產、而醫(yī)生判斷不需要剖宮產的情況下，醫(yī)院一定要有比較充分的醫(yī)學理由，向產婦和家屬交待清楚進行手術可能造成的危害。在履行完告知義務后，醫(yī)院也不能違背產婦本人的意愿。若自然分娩和剖宮產兩種方案都可行，決定權在產婦。如果醫(yī)生違背產婦意愿，即剝奪其基本民事權利，需要承擔民事責任。

道信律師事務所律師萬欣也認為，如果患者與家屬意見不一致時，治療第一選擇權應在患者。

雖然法律規(guī)定明確，但現(xiàn)實中的醫(yī)患環(huán)境更為復雜。

盈科律師事務所律師張瑩對《財經》記者表示，現(xiàn)行法律確實賦予患者自主權，但是現(xiàn)實醫(yī)患環(huán)境讓這一規(guī)定難以執(zhí)行，根據已有經驗，在家屬不同意簽字的情況下，若手術出現(xiàn)問題，院方可能面臨家屬鬧事、起訴，醫(yī)院為規(guī)避風險，仍保留“患者及家屬同意簽字”原則。

根據北京婦產醫(yī)院產科副主任丁新的臨床經驗，產婦有部分決定權，但是否必須進行剖宮產需要醫(yī)生根據生產時的具體情況決定，不能因為產婦感到疼痛醫(yī)生就采取剖宮產。因為有些產婦有能力順產但自己要求剖宮產，這種情況可能造成疤痕妊娠、大出血、兇險型前置胎盤等問題。按常規(guī)情況，生產時如果醫(yī)生決定了剖宮產，應該向家屬說明情況，并讓家屬簽署同意書。

多位受訪法學人士指出，現(xiàn)實中許多醫(yī)院是按照《醫(yī)療機構管理條例》實行“患者及家屬同意簽字”原則，但如果和《侵權責任法》的“患者書面同意”原則沖突，應該按照上位法《侵權責任法》的規(guī)定。

該案的另一疑點是，產婦馬麗是否在沒有家屬、護士的陪護下，獨自一人走到窗邊跳樓？

院方的說法是，產婦系成年人且無精神病史，具備完全行為能力，即使在待產室內醫(yī)院也無權限制其人身自由；一般產婦順產產程長達數小時，中途多數會起身在分娩中心外與家屬談話或散步助產；該產婦曾多次走出分娩中心與家屬溝通，因此其最后一次走出待產室時，助產士未料到該產婦進入待產室對面的備用手術室跳樓身亡。

丁新介紹，產婦在生產過程中，一般不允許產婦走出產房。產房有醫(yī)生護士陪護，但產婦如果要活動，醫(yī)護人員不一定攔得住。

根據目前已知信息，張瑩及萬欣均認為，醫(yī)院在產婦出走至跳樓過程中涉嫌未盡到看護和安保義務。

王晨光認為，產婦在生產期間死亡，即便是自殺，醫(yī)院也要承擔疏忽管理的責任。根據《侵權責任法》第54條，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

北京大學法學院教授薛軍認為，在分析這一事件時，必須考慮其極端性與偶然性，如醫(yī)院的看護責任應該是有限的，并不能像精神病人墜樓那樣承擔無限責任，產婦四處走動利于生產，但醫(yī)生無法預見產婦會采取跳樓的極端事件。這起事件之后，各醫(yī)院婦產科應該將產婦因疼痛難忍而跳樓，作為可預見行為加以防范。

至于該事件是否醫(yī)療事故，還需經過鑒定程序，目前尚不可知。

十級痛感與剖宮產只能二選一？

產婦們?yōu)楹蜗硎懿坏綗o痛分娩

《財經》記者 辛穎/文 王小/編輯

榆林產婦墜樓事件發(fā)生后，扼腕痛惜之時，剖宮產和無痛分娩也進入人們視野。

“在產婦各項指標正常的情況下，我們會建議產婦盡量順產，控制無醫(yī)學指征的剖宮產是業(yè)界共識，但是產婦的感受和選擇仍然是最重要的?！北本┖湍兰裔t(yī)院產科主任常玲在接受《財經》記者采訪時表示。

自1985年以來，國際醫(yī)療衛(wèi)生界認為理想的剖宮產率應該為10%到15%。在過去的三十年中，發(fā)達國家和發(fā)展中國家的剖宮產都越來越普遍。我國的剖宮差率水平也一直相對較高。

由北京大學公共衛(wèi)生學院教授劉建蒙負責的課題組在權威醫(yī)學期刊《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）發(fā)表研究報告指出，2014年中國全國剖宮產率為34.9%。

這一比例“從全球來講處于偏高水平”，高于非洲、歐洲尤其是北歐和鄰國日本，略高于澳大利亞、新西蘭和美國（同年為32.2%）；低于中、南美洲國家，尤其是巴西(56%)，略低于鄰國韓國。

控制剖宮產率已經成為一項世界性的話題，2017年，國家衛(wèi)計委掛網公示了《“十三五”全國計劃生育事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》（下稱《規(guī)劃》），明確要控制非醫(yī)學指征剖宮產率。

然而，疼痛并不是剖宮產的絕對醫(yī)學指征。雖然還有無痛分娩技術可以幫助產婦緩解痛苦，但麻醉師缺乏，已成影響無痛分娩在中國推進的重要原因之一。

頭部偏大并非絕對醫(yī)學指征

根據榆林市第一院公開的情況說明，經醫(yī)院檢查，馬茸茸的胎兒頭部偏大，彩超提示胎兒雙頂徑99mm，一般足月胎兒雙頂徑不大于90mm，陰道分娩難產風險較大。

此次事件中拒絕剖宮產的一方并未確定，但顯然剖宮產并非孕婦“想想”就可以輕松決定。

北京的劉麗（化名）在產檢B超也顯示胎兒雙頂徑比較大，36周的時候雙頂徑已經是40周胎兒的雙頂徑發(fā)育值。

頭部偏大并非剖宮產的絕對醫(yī)學指征，2015年，安徽省曾出臺《剖宮產手術實施指征(試行)》（下稱《剖宮產指征》），首次為剖宮產畫線。

其中對于巨大兒的規(guī)定并不涉及頭部大?。?span>估計胎兒體重4000g且合并妊娠期糖尿病者，建議剖宮產終止妊娠；估計胎兒出生體質量≥4000g而無糖尿病者，可以試著順產，但需放寬剖宮產指征。

“快臨產都有害怕的心理，加上知道寶寶頭部偏大，所以生之前我就想剖宮產，有宮縮并已開指住院那天，我一進病房就向護士要求剖，但護士看完我的產檢病歷，說我不符合剖婦產的指征”，劉麗要求了兩三次剖宮產都被拒絕了，“讓我順產先試試”。

到了待產室后，護士檢問過劉麗要不要無痛分娩，但當時還能承受，就說等等再看吧。隨后劉麗的疼痛加劇，“就是鉆心的疼，一宮縮肚子就發(fā)緊疼的全身顫抖，躺著難受也想站起來走走緩解一下，但下了床走不了幾下宮縮來時就想拽著個東西扶著。”

“我一疼就按病床的呼叫器，醫(yī)生護士都還好很快就會過來查看情況，最后我覺得疼的和以前不一樣了，宮縮時好像肚子里有東西在打旋往下走，我就又呼叫醫(yī)生說我快生了，就被推進產房?！苯涍^在產房中三個小時的掙扎，劉麗順利產下寶寶，“我膽子小，如果能再選一次，我還是想選剖宮產?！?/span>

在安徽省出臺的《剖宮產指征》中，除了巨大兒，還包括胎兒窘迫、頭盆不稱、產道異常、瘢痕子宮、前置胎盤及前置血管、胎盤早剝、胎位異常、雙胎或多胎妊娠等十四種情況。

其中也明確指出，在沒有醫(yī)學指征的情況下，孕婦要求剖宮產，臨床醫(yī)生原則上應予以拒絕?！皩B(tài)度反應強烈，可能出現(xiàn)糾紛的，醫(yī)療衛(wèi)生機構應附醫(yī)護人員詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并提供心理咨詢的書面材料，要有孕婦、主治醫(yī)師的簽名。”

“醫(yī)學指征只是一個參考，在臨床的實際操作過程中會出現(xiàn)各種緊急的、復雜的情況，醫(yī)生也會有自己的考量?！背Ａ嵯颉敦斀洝酚浾弑硎?。

剖宮產，有利有弊

疼痛，雖然不是剖宮產的絕對醫(yī)學指征，但卻是影響著產婦主動選擇剖宮產的主要原因之一。

在上海某三甲醫(yī)院，26歲的楊佳（化名）的宮口已經開到八指寬，此時發(fā)現(xiàn)胎心不太穩(wěn)定，醫(yī)生認為產道太窄，建議順產轉剖宮產。

“疼的什么都不記得了，醫(yī)生告訴我可以轉剖宮產的時候，我只是覺得終于能夠解脫了?！睏罴岩彩窃讵q豫了很久之后，才決定先試試順產。

楊佳的媽媽曾在順產轉剖宮產過程中出現(xiàn)大出血，所以為了減少麻煩，楊佳本想直接剖宮產?！搬t(yī)生一開始就建議我順產，不過我也知道現(xiàn)在醫(yī)院都有剖宮產率的限制，所以自己還是有些猶豫?！?/p>

在整個備孕的過程中，親戚、朋友、專業(yè)的助產咨詢、主管醫(yī)生，大多建議楊佳順產，“創(chuàng)傷小、恢復快”，少有的剖宮產建議都是經歷過“順產太疼”的媽媽。

知名產科專家、上海市第一婦嬰保健院前院長段濤在此前接受媒體采訪時表示，大城市的剖宮產率更高，主要是因為越是大城市的人越怕痛，要講究身材、良辰吉日，還有一些疑難、復雜的病例可能也會多一些，各種原因。

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，與任何外科手術一樣，剖宮產也存在短期及長期風險，手術帶來的感染和并發(fā)癥風險具有潛在危險性，長期風險可能在實施剖宮產很多年后才會凸顯。

剖宮產的風險主要來自于手術麻醉存在的風險因素大于自然分娩，手術中產婦的失血量平均在300毫升以上，比正常分娩失血量要多1到2倍，同時還存在著發(fā)生大出血或損傷膀胱、直腸等臟器的可能性。術后還會有感染的風險。

常玲表示，“剖宮產可能帶來的并發(fā)癥、感染等風險正在隨著技術成熟而逐漸降低，剖宮產后再次生育時產生疤痕妊娠仍可以考慮順產，針對不同的風險因素也有不同的應對方案。當然，順產的優(yōu)勢顯而易見，產婦身體恢復更快，且花費只需剖腹產的一半左右。”

2014年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組針對分娩人群的特點提出了《新產程標準及處理的專家共識》，該共識放寬了產程時長，提高了產婦經陰道試產的機會，有利于降低剖宮產率。

“我一開始就建議楊佳順產，主要也是因為聽周圍的人說順產恢復快、對孕婦創(chuàng)傷小?！睏罴训恼煞蛞矝]有想到妻子需要經歷順產轉剖宮產的痛苦，但當醫(yī)生說需要進行剖宮產的時候，他立刻就簽字了。

“疼痛雖然不是剖宮產的絕對醫(yī)學指征，但孕婦有只是由于怕疼而選擇剖宮產的權利。我們應該在產前給孕婦和家人信心，對于沒有醫(yī)學指征的盡量鼓勵順產，在充分告知所有風險和利弊的情況下，產婦仍應是對自己的生產方案最有發(fā)言權的人?！背Ａ嵴f道。

WHO在其關于剖宮產率的聲明中也表示，應該不遺余力地提供有必要的剖宮產服務，而不是致力于使剖宮產率控制在某個特定水平。

岔路口中的無痛分娩

其實，在懼怕順產疼痛與剖宮產之間，產婦仍有另外一個選擇，就是無痛分娩。

疼痛是患者的一種主觀感覺。在臨床實踐中 ,對疼痛的評估很大程度上是依賴于患者和醫(yī)護人員之間的交流。

從小到大，很多人經歷過各種痛：拔牙、頭疼、急性腸胃炎、手被門夾、手被訂書針訂起來、普通外傷、痛經、闌尾炎和手術等，所有這些痛可以忍受，而生小孩的疼完全不是一個級別。

臨床上應用的疼痛評估工具之一“長海痛尺”，將痛感分為0到10級。自然分娩的痛感甚至能達到8級及以上，相當劇烈。

有一位網友在知乎上寫道，“對于自然分娩這件事，本來我是抱了一顆江姐的心準備去承受考驗的，就是怎么嚴刑拷打我也要扛住不招那一種。實際上在從開始宮縮到進產房的頭一個小時，加起來大概7，8個小時的陣痛吧，我也是很堅持忍痛，要求不上無痛的。但是從在產房護士幫我人工破水開始，天知道為什么疼痛突然就加劇了很多倍。這時候每次陣痛的時候都會疼的全身劇烈顫抖，冷汗直流?！?/p>

最終，產婦意志全面崩潰，這位網友寫道，“后面各種一邊抖著一邊哭求快點給我上無痛?！?/p>

無痛技術，可把痛感控制在3分以下，比如能感覺到宮縮，有脹的感覺但不疼了。

然而，無痛分娩雖然技術已成熟，但在國內發(fā)展一直較為緩慢。

2010年６月，北大醫(yī)院對全國76家掌握無痛分娩技術的醫(yī)院進行了調查，結果顯示，只有約１０家醫(yī)院開始全天提供無痛分娩服務，其他醫(yī)院或放棄或只對別“關系戶”服務。

在 2004 年的一篇新華網的文章中提到，“盡管相關技術 20 年前就已經成熟，但中國年均 2000 萬名產婦中，迄今累計只有約 1 萬名享受到了無痛分娩，比例不到 1%?！?/p>

“無痛分娩基本不會影響產程，只要沒有禁忌癥，產婦都可以選擇。”常玲說。

據公開資料顯示，在歐美國家，無痛分娩比例高達80%以上，而在中國目前還不到10%。

硬膜外麻醉是目前唯一寫入國際指南的，安全的、利大于弊的無痛分娩技術。當然，并非所有產婦都能選擇硬膜外鎮(zhèn)痛，其禁忌包括頭盆不稱、骨盆異常、胎兒窘迫、胎盤早剝、前置胎盤，產婦的脊柱畸形及外傷、合并有脊柱結核及腫瘤、穿刺部位有皮膚感染、凝血功能異常等。

當然，硬膜外麻醉也有一定的風險。北京某三甲醫(yī)院麻醉科醫(yī)生對《財經》記者介紹，因為麻醉操作，都是在盲穿的情況下進行，如果在穿刺過程中，穿刺針誤入蛛網膜下腔未被發(fā)現(xiàn)（被誤認為是硬膜外麻醉），結果把遠大于腰麻劑量的硬膜外麻醉藥物注入蛛網膜下腔，就可能因為大量藥物導致全脊髓麻醉，此時患者有可能在數分鐘內出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降，甚至意識喪失等可怕后果，如若處理不及時，可導致患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停的嚴重不良反應。

除需要麻醉醫(yī)生絕對細致的麻醉操作外，相較普通患者而言，產婦留給麻醉醫(yī)生的操作時間使操作難度更進一步，因為產婦在宮縮時經常身體不由自主地痙攣，所以，麻醉醫(yī)生只有在宮縮間隙短短幾分鐘內進行以上精細操作，可想而知，對麻醉醫(yī)生的操作要求之高。

除了無痛分娩因種種原因，還不被大多數人所熟悉，硬條件上看，麻醉師也是影響無痛分娩在中國推進的重要原因之一。

“開展無痛分娩對麻醉師的技術要求其實沒有非常特別，但是產房就基本需要麻醉師24小時值班，然而不少醫(yī)院的麻醉師資源很緊張，產科需要麻醉師的時間長，但費用并不高?！背Ａ岱治?。

不過，這一問題正在部分地區(qū)已經有所改觀。公開數據顯示，北京婦產醫(yī)院在2016年共接產14778例孕產婦，超過50%選擇無痛分娩，其中76.8%為高危妊娠。