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倦怠乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。 參芪地黃湯加減 太子參、生黃芪、山藥各15g，生地黃12g，山萸肉、丹皮各10 g，茯苓20g，澤瀉15g 偏于氣虛者，以黨參20g易太子參，生黃芪可增至30g；氣虛重者可加人參6～10 g。偏于陰虛者，生地黃增為20g，太子參和生黃芪減為10 g。氣陰兩虛并重者，加西洋參6～10 g。如伴見心悸怔忡不寐，加麥冬12g、五味子10 g、炒棗仁20g。如伴見自汗易感冒，生黃芪加至30g，以白術(shù)10 g易山藥，加防風(fēng)6g。如伴見納呆便溏，以白術(shù)15g易山藥，加雞內(nèi)金12g、砂仁10g。如伴見頭目眩暈、煩躁易怒，加天麻12g、杭菊花10 g、白芍20g等。若大便干結(jié)者，加黃連5g，竹茹10 g，制大黃20g，或與麻子仁同用。若舌暗或有瘀斑者，加丹參30g。 脾肺氣虛證：癥見神疲乏力，自汗易感冒，語音低微，納呆便溏，口淡不渴，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白而潤，脈沉弱。治當(dāng)補(bǔ)益脾肺之氣。主要選用的基本方藥有：( 1) 補(bǔ)中益氣湯( 《脾胃論》) ；( 2) 參苓白術(shù)散( 《太平惠民和劑局方》) 。常自汗者，加麥冬、五味子、浮小麥。易感冒者，加防風(fēng)。 脾腎陽虛證：癥見面色恍白，手足不溫或畏寒肢冷，肢體水腫，納呆便溏，口淡不渴，腰膝冷痛，夜尿多而色清，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白而水滑，脈沉弱或沉遲無力。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎。主要選用的基本方藥有：(1)保元湯(《博愛心鑒》)；(2)真武湯(《傷寒論》)。 肝腎陰虛證：癥見頭暈耳鳴，煩躁易怒，目睛干澀，手足心熱，咽干口燥，腰膝酸軟，便干溲黃，舌淡或偏紅，苔少而干或薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。主要選用的基本方藥有：( 1) 杞菊地黃湯( 《醫(yī)級》) ；( 2) 麻菊地黃湯( 即六味地黃湯加天麻、杭菊花) ；( 3) 歸芍地黃湯( 六味地黃湯加當(dāng)歸、白芍) 。目睛干澀者，加谷精草；大便干結(jié)者，加大黃；手足拘攣甚或抽搐者，加鉤藤、白芍、甘草( 取芍藥甘草湯之義)。 氣陰兩虛證：癥見神疲乏力，心悸氣短，眩暈耳鳴，腰膝酸軟而痛，自汗或盜汗，手足不溫或手足心熱，咽干，大便溏薄或干結(jié)，舌淡邊有齒痕，苔膩或苔少而干，脈浮大無力或沉細(xì)數(shù)而無力等。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰。主要選用的基本方藥為參芪地黃湯( 《沈氏尊生書》) 。以太子參來替換人參，益氣與養(yǎng)陰兼顧且無剛燥傷陰之弊；地黃多用生地而不用熟地，因生地性寒，補(bǔ)而兼清。方藥具體使用上，權(quán)衡氣虛與陰虛偏重情況的基礎(chǔ)上，一方面調(diào)整益氣藥與養(yǎng)陰藥的劑量比重；另一方面則調(diào)整諸參系列藥( 如太子參、黨參、西洋參、人參) 。若偏于氣虛，則以黨參易太子參，并加大黃芪用量，氣虛重者可酌加人參。偏于陰虛者，生地加量，太子參和黃芪減量。氣陰兩虛并重者，酌加西洋參。此證又可分為心腎氣陰兩虛、肺腎氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛等。如伴見心悸怔忡不寐，為心腎氣陰兩虛，加麥冬、五味子、炒棗仁；如伴見自汗易感冒，為肺腎氣陰兩虛，則生黃芪加量，并以白術(shù)易山藥，且加防風(fēng)，取玉屏風(fēng)散之義；如伴見納呆便溏，為脾腎氣陰兩虛，多以白術(shù)易山藥，并酌加雞內(nèi)金、砂仁；如伴見頭目眩暈、煩躁易怒，為肝腎氣陰兩虛，加天麻、杭菊花、白芍等。若大便干結(jié)者，加大黃；若舌暗或有瘀斑者，加丹參。 由于“ 人以胃氣為本” ，飲食物包括藥物受納轉(zhuǎn)運(yùn)，需賴脾胃的健運(yùn)。因此在運(yùn)用補(bǔ)益之法時(shí)，常酌加少量理氣醒胃之品，如陳皮、砂仁等護(hù)養(yǎng)胃氣，俾益氣而不壅，養(yǎng)陰而不膩。 另外，虛損期患者常兼挾邪實(shí)，如濕熱、腸胃積滯、熱毒、瘀血等，此時(shí)應(yīng)隨證加味，正邪兼顧。如下焦?jié)駸峒邮敗⑼ú?、滑石、黃柏；中焦?jié)駸峒狱S連、竹茹；腑氣不通加大黃；熱毒可合銀蒲玄麥甘桔湯或五味消毒飲；瘀血加丹參、益母草；皮膚瘙癢加地膚子、白蒺藜、蟬蛻、防風(fēng)等。 某女，37歲。2009年6月17日首診?；颊?987年感冒后出現(xiàn)咽痛、肉眼血尿，未予系統(tǒng)診治。1994年，在上海某三甲西醫(yī)院腎穿示：IgA腎病( 腎小球球性硬化及局灶節(jié)段硬化) ，經(jīng)用強(qiáng)的松規(guī)律治療，血尿、蛋白尿消失后，患者未再復(fù)查。直至2007年，發(fā)現(xiàn)血肌酐為156．6μm ol ／L。經(jīng)多種中西藥治療，效果不明顯。診時(shí)癥見：略乏力，腰膝酸軟，納眠可，二便調(diào)，無浮腫，舌黯苔薄黃，脈細(xì)略數(shù)。診為慢性腎衰虛損期，辨證為腎氣陰兩虛，治療以參芪地黃湯化裁：太子參、生芪、生地、山藥各15g，山萸肉10g，丹皮12g，茯苓20g，澤瀉12g，銀花30g，冬葵子15g，川斷20g，紫河車5g，菟絲子20g，杜仲20g。水煎服，日一劑。經(jīng)前方略事加減治療兩個(gè)半月，至2009年9月9日患者五診時(shí)，無特殊不適，查Scrl 03μm ol ／L，尿檢：尿Pr(+)，尿RBC(一)。病情明顯好轉(zhuǎn)，目前繼續(xù)門診治療。 急則治標(biāo)，以祛邪為首務(wù) （1）急則治標(biāo)在是標(biāo)病甚急，可危及患者生命或影響對本病治療時(shí)采用的一種臨時(shí)應(yīng)急措施。通過治標(biāo)緩解病情，為本病的治療創(chuàng)造更有利條件，但其目的仍是為了更好的治本。臨床上常?？吹铰阅I衰患者因復(fù)感外邪、濕濁中阻嘔惡頻作，大便不通、尿少尿閉、濁邪滯留、水凌心肺、喘憋心悸、時(shí)現(xiàn)抽搐等急癥，以致病情急劇變化。此時(shí)若仍拘泥于扶正治本，不僅難以奏效，且貽誤病機(jī)。因此，此時(shí)應(yīng)急則治標(biāo)，以祛邪為首務(wù)。邪能得祛，往往可使病情很快得到緩解。祛邪關(guān)鍵是使邪有出路。若感受外邪而現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咽痛頭痛、全身不適等，當(dāng)微汗以解，若為風(fēng)熱以銀翹散辛涼疏散；若為風(fēng)寒宜荊防敗毒散辛溫宣散。若小便不利、全身浮腫，可根據(jù)不同病機(jī)，分別采用宣肺、溫陽、健脾、行氣、活血、利尿諸法，方如越婢五皮飲、濟(jì)生腎氣湯、春澤湯、導(dǎo)水茯苓湯、當(dāng)歸芍藥散等。如水凌心肺而呼吸急促、氣短心悸、不能平臥，宜溫陽蠲飲、瀉肺行水，方如苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。如大便秘結(jié)、口中溺臭、當(dāng)通腑瀉濁，方如大黃附子湯、溫脾湯等。應(yīng)注意的是，因慢性腎衰患者正氣虛餒，所以在施用祛邪法則時(shí)，要注意中病即止，以免徒傷正氣，變生它疾。 （2）相對于虛損期而言，關(guān)格期病勢急驟多變，病機(jī)特點(diǎn)以邪實(shí)為主，雖然此時(shí)正氣虛衰仍然存在，但處于從屬地位。此時(shí)標(biāo)( 邪實(shí)) 急而本( 正虛) 緩，且在諸種實(shí)邪之中，濕濁內(nèi)停是為重心。因此關(guān)格期的治療，不應(yīng)將補(bǔ)虛扶正放在首位，而要權(quán)衡標(biāo)本緩急，注意護(hù)養(yǎng)胃氣，以調(diào)理脾胃為重心。這是因?yàn)椋浩湟?，慢性腎衰關(guān)格期，腎病及脾，濕濁內(nèi)停，上干脾胃，患者常以消化系功能紊亂為突出表現(xiàn)。雖然此時(shí)腎之氣陰俱耗，但一方面，關(guān)格期患者脾胃多弱，虛不受補(bǔ)。欲補(bǔ)腎虛，益氣之品易壅塞氣機(jī)，養(yǎng)陰之藥則滋膩礙胃。若蠻用補(bǔ)品則使脾胃更為呆鈍。另一方面，關(guān)格期濕濁中阻，嘔惡頻作，徒進(jìn)溫補(bǔ)滋膩之屬，不僅難以受納，且增濕助熱，使病情加重。其二，對于脾胃瀕臨衰敗的患者，其谷藥難進(jìn)，若不迅即調(diào)養(yǎng)脾胃，則預(yù)后不佳。此時(shí)如能顧護(hù)胃氣，使患者漸進(jìn)水谷，不僅可以后天補(bǔ)先天，而且脾胃健也能夠充分地發(fā)揮補(bǔ)益藥的作用，于腎臟有所裨益。 脾胃氣虛，寒濕中阻證：癥見神疲乏力，惡心嘔吐，食欲不振，口中有尿味，不渴，便溏，手足不溫，舌淡胖而潤，苔白膩，脈浮大無力或沉遲無力等。治當(dāng)健脾益氣以調(diào)理脾胃。主要選用的基本方藥為香砂六君子湯( 《時(shí)方歌括》) 。方中木香的用量為10 g以下，過量易傷氣，且于便溏不利；半夏以姜半夏或法半夏為佳，—般用量10～15g，重癥者可增至30g。 濕熱中阻證：癥見神疲乏力，惡心嘔吐，食欲不振，口中尿味重，口苦口渴或口粘，大便秘結(jié)或粘膩不爽，舌淡或紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治當(dāng)清化濕熱以調(diào)理脾胃。主要選用的基本方藥有：( 1) 黃連溫膽湯( 《六因條辨》) 。黃連用量多為3～10 g。胸悶者，加全瓜蔞；大便秘結(jié)者，加制大黃，用后便仍不爽者，可加生大黃，或和麻子仁等。尿少水腫者，加車前子、椒目、冬瓜皮等；氣虛甚者，加西洋參；心悸氣短者，合用生脈飲。( 2) 蘇葉黃連湯( 《溫?zé)峤?jīng)緯》) 。適宜于濕熱中阻重癥，藥難受納者。此時(shí)藥宜濃煎，頻頻呷服。脘痞脹者，加蘇梗；大便秘結(jié)者加生大黃( 后下) 。( 3) 半夏瀉心湯( 《傷寒論》) 化裁。心下痞滿者多用此方。大便秘結(jié)者，加制大黃。 臨床上許多慢性腎衰關(guān)格期患者，尤其是上格突出者，經(jīng)調(diào)治脾胃后，嘔惡除，納增神振，苔凈，血肌酐穩(wěn)定或下降，病情能相對地穩(wěn)定一段時(shí)間。治某男，38歲。患者2008年3月無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，無發(fā)熱、頭痛。在當(dāng)?shù)夭镾cr530μm ol ／L，超聲示：多囊腎。在當(dāng)?shù)刂委熜Р?。遂?008年6月18日求診于聶師，由門診收入院治療。入院癥見：神疲乏力，頭沉，惡心，納差，口粘，渴而不欲飲，眠可，大便2日未行，小便色黃，每日尿量約1500～2000m l ，無水腫。舌淡黯苔黃膩，脈沉弦。患者拒絕透析，要求保守治療?；颊邜盒?、納差，口粘，大便不通，診為慢性腎衰關(guān)格期，辨證為濕熱中阻。處方以黃連溫膽湯加減：川連6g，姜半夏6g，茯苓20g，陳皮10g，枳殼12g，竹茹12g，銀花20g，蘇梗20g，雞內(nèi)金12g，當(dāng)歸10g，麻子仁20g，制大黃20g。水煎服，日一劑。并配合糾正酸中毒、糾正腎性貧血和腎性骨病、補(bǔ)鉀等對癥治療。6月23日，患者乏力明顯，嘔惡減輕，便干，每日一次，舌淡苔黃膩，脈沉。原方中加生芪15g以補(bǔ)氣，麻子仁加至30g加大潤腸通腑之力。7月8日患者因受風(fēng)外感而見咳嗽、咳少量黃粘痰，遂急治其標(biāo)，更方為銀翹散加減治療，經(jīng)治一周外感消失。此后將6月23日藥方稍事加味服用至7月22日，患者乏力不明顯，納食稍差，無惡心、嘔吐，大便稍干，日一次，小便調(diào)，舌淡苔黃膩，脈滑?；颊咭虿∏橛兴棉D(zhuǎn)，要求出院。出院后繼續(xù)問診治療，仍以黃連溫膽湯加味治療，病情穩(wěn)定，患者遂攜方回原籍繼續(xù)治療。 |
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