作者：本報(bào)記者 葛偉韜 李曉峰

第三屆國醫(yī)大師王烈，致力于中醫(yī)藥治療小兒肺系和呼吸病癥的研究，治愈小兒患者無數(shù)，在長期的臨床實(shí)踐中，對(duì)小兒各種疑難雜病有獨(dú)特見解，首次提出“哮咳”理論。他認(rèn)為，小兒哮喘病經(jīng)治療，咳喘平息后，表現(xiàn)為咳嗽有痰，故提出“哮咳”理論。

咳嗽為小兒病常見證，臨床有一類咳，多反復(fù)、陣發(fā)、頑固，早晚咳重，無痰或少痰，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，后來西醫(yī)定名為兒童咳嗽變異性哮喘。中西醫(yī)專家均以咳而論治，其效不顯。關(guān)于此種咳嗽，現(xiàn)代醫(yī)家從各自不同角度做了大量研究，僅病名就有十余種不同提法，如“過敏性咳嗽”“過敏性支氣管炎”“痙攣性咳嗽”“肺熱咳嗽”“風(fēng)咳”等。王烈早在1984年總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)并將此種咳嗽命名為“哮咳”，明確指出該病有與哮喘相似的病因、病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)，又不同于哮喘以哮鳴、氣促伴咳為主癥，而以只咳、不喘、無哮、反復(fù)發(fā)作為主癥，以哮論治有效，久咳不愈會(huì)發(fā)展成哮，故首創(chuàng)“哮咳”之說。

兒童咳嗽變異性哮喘，是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種哮喘的潛在形式，臨床上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性、頑固性咳嗽、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個(gè)月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明，該病與典型支氣管哮喘一樣，與氣道慢性炎癥等反應(yīng)有關(guān)。2008年3月在上海召開的國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)兒科哮喘協(xié)作組會(huì)議上正式將其命名為“哮咳”，并歸屬哮喘范疇。

王烈經(jīng)過大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)與哮喘相似，都是內(nèi)有伏痰，外有誘因相觸而發(fā)。本病病位在肺，與脾胃運(yùn)化，以及腎的氣化功能有關(guān)。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足，臟腑功能紊亂，水液代謝功能障礙，津液停聚而生痰濁，久病入絡(luò)。內(nèi)伏之痰每因外感風(fēng)邪，接觸發(fā)物，飲食失節(jié)，等諸多因素所觸動(dòng)，痰瘀交互為患，阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，氣道痙攣，肺失宣降則咳而不已。

“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，但咳嗽的發(fā)生根本原因是肺氣上逆。肺主一身之氣，外宣衛(wèi)氣，內(nèi)調(diào)水道，合皮毛而開竅于鼻，為身之藩籬。因肺為嬌臟，易被邪氣所傷，感病后又易傳變，再根據(jù)小兒生理、病理特點(diǎn)，單純的見咳止咳，只治其標(biāo)，很難治本，所以制定規(guī)范的、個(gè)體化的、有針對(duì)性的治療方案才能藥到根除。王烈基于治病求本的原則，在從哮論治理論基礎(chǔ)上提出三期分治法：

發(fā)作期

證候表現(xiàn)：咳嗽，呈陣發(fā)性嗆咳，少痰或無痰，粘稠難咳，以夜間、晨起明顯。面赤、手足心熱，夜臥不安，喜俯臥，大便干或秘結(jié)。舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃膩或薄黃，脈滑數(shù)。

證候分析：小兒素體肺脾腎虛，或嗜食肥甘厚味，形成痰蘊(yùn)狀態(tài)，肺絡(luò)受阻，每遇誘發(fā)因素，痰邪阻塞氣道，則呈陣發(fā)性嗆咳。肺氣虛，衛(wèi)外不固，易感受外邪而致肺氣上逆作咳。肺經(jīng)起于中焦，循行胃口，飲食生冷，刺激呼吸道，可作咳；腎氣虛，腎不納氣，可致咳重。

治法：解痙降逆止咳。

方劑：哮咳飲。

組成：蘇子、地龍、前胡、桃仁、杏仁、冬瓜子、萊菔子、蘆根、白屈菜、貝母、射干、掛金燈。

緩解期

證候表現(xiàn)：咳嗽明顯減輕，痰多，質(zhì)地清稀，色白易咯， 喉中痰鳴。胸脘痞悶，納呆體倦，大便不實(shí)，面色晄白。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。

證候分析：久咳傷肺，久嗽傷脾，積痰難去，則咳嗽，痰多，喉中痰鳴。脾虛失健，則胸脘痞悶，納呆體倦，大便不實(shí)。

治法：健脾化痰止咳。

方劑：緩哮方。

組成：蘇子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、萊菔子、膽南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙參。

穩(wěn)定期

證候表現(xiàn)：無咳嗽及喉中痰鳴，倦怠乏力，四肢不溫，汗出，納呆便溏，面色晄白。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。

證候分析：邪去正傷，肺虛不固，脾虛不運(yùn)，腎虛失于溫煦，則倦怠乏力，四肢不溫，汗出，納呆便溏。

治法：固本截痰。

方劑：防哮湯。

組成：黃芪、玉竹、太子參、五味子、女貞子、補(bǔ)骨脂、牡蠣。

王烈教授采用三期治療，發(fā)作期宜急則治其標(biāo)，意在止咳，治肺為主。紫蘇子有降氣化痰之功，前胡有清肺止咳化痰之力，地龍有開肺活血通絡(luò)之用，白屈菜有解痙鎮(zhèn)咳之效。 四藥同用，清、降、開、鎮(zhèn)，使哮咳發(fā)作時(shí)氣壅于上，血瘀于內(nèi)，痰阻于竅的病理狀態(tài)得以改善。加桃仁、杏仁，分別入血分與氣分，活血降氣，化痰止咳；加蘆根、冬瓜子可清肺化痰；萊菔子可下氣祛痰；加貝母潤肺止咳；加射干、掛金燈解毒消痰利咽。眾藥協(xié)同，使氣壅，血瘀，痰積得以緩解而咳止。

咳止后，進(jìn)入緩解期，痰壅明顯，治療重在化痰、健脾為主。用藥除繼續(xù)用上方紫蘇子、前胡、桃仁、杏仁、萊菔子、白屈菜以調(diào)氣、活血、除痰，同時(shí)加用清半夏、膽南星燥濕化痰。膽南星專治頑痰；款冬花、沙參潤肺化痰止咳；茯苓甘淡滲濕，既能使?jié)駨男”愣?，又能健脾和中，中焦健運(yùn)則濕自化，痰亦無由生，以杜絕生痰之源。即《丹溪心法》提出的“治痰之法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本”?？戎固迪?，進(jìn)入穩(wěn)定期，重在扶正固本以除伏痰，故以治肺脾腎為主。藥用黃芪、太子參可益氣健脾補(bǔ)肺，玉竹養(yǎng)肺胃之陰。補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎陰而不膩滯，女貞子補(bǔ)腎陽，兩藥同用可調(diào)腎之陰陽。五味子可收斂肺氣，益腎納氣，合補(bǔ)骨脂可納氣歸元。牡蠣潛納固斂。諸藥合用健脾補(bǔ)腎，同時(shí)益氣固本除伏痰。

蟲類藥治哮

王烈在哮咳的治療方藥中大膽的應(yīng)用了地龍、全蝎、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥，以解痙止咳，收到了滿意的療效。王烈認(rèn)為，哮咳發(fā)病機(jī)制與哮喘相似。地龍具有熄風(fēng)、通絡(luò)、平喘的作用；全蝎通絡(luò)熄風(fēng)止痙；僵蠶熄風(fēng)止痙化痰；蟬蛻祛風(fēng)止痙?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蝎毒中含有較復(fù)雜的毒性蛋白和非毒性蛋白，能刺激腎上腺素產(chǎn)生；僵蠶中所含蛋白質(zhì)具有刺激腎上腺皮質(zhì)的作用；地龍具有抗敏、抗組胺作用。上幾味蟲類藥均有祛風(fēng)解痙、止咳抗敏、活血化瘀、散結(jié)平喘的功效。

白屈菜治咳

白屈菜治咳為王烈首創(chuàng)。白屈菜為罌粟科，別名土黃連、牛金花、八步緊等，是一味極苦、且有微毒的植物。最早載于明代《救荒本草》，其謂：“煮后去汁、用以充饑。”古代藥用本草書籍眾多，卻少有相關(guān)記載，但在民間傳此藥有治療腹痛、瘡毒等作用。王烈將其引用于兒科臨床，治療小兒百日咳、支氣管炎、哮喘、腹瀉、腹痛、哮咳，均獲良效。

建立精治細(xì)防體系

王烈認(rèn)為，治療哮咳要重視預(yù)防，防治結(jié)合。

飲食調(diào)護(hù)：盡量少吃有刺激性氣味的食物。

衣著被物：對(duì)哮咳病有影響的物品，如羽絨、皮毛、化纖、氈布、棉絮之類，均應(yīng)避免接觸。

居住環(huán)境：保持居住環(huán)境空氣新鮮、陽光充足、溫度、干濕度適宜是哮咳防治的必要條件。

心理調(diào)護(hù)：哮咳的發(fā)生與情志有密切關(guān)系，要讓患兒有良好的心理狀態(tài)。

堅(jiān)持治療：堅(jiān)持有計(jì)劃的治療是哮咳根治的關(guān)鍵。

哮咳四早

哮咳一證，隨著時(shí)代發(fā)展，如環(huán)境污染、藥物亂用、精神心理壓力大等影響，發(fā)病率逐年增加。一旦得病，治不徹底，最終會(huì)變?yōu)橄?，即所謂“久咳痰瘀終成哮”。王烈概括臨床診治哮咳中要做到“四早”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防，以警示醫(yī)生和患者雙方都要高度重視本病。

薛某某，男，5歲，2009年2月12日就診。患兒于診前2個(gè)月，食海鮮后出現(xiàn)嗆咳不止。其后每遇著涼、聞刺激性氣味、運(yùn)動(dòng)后加重。曾先后就診于外地醫(yī)院，診斷為氣管炎，支氣管肺炎，給予抗生素、止咳藥物治療，均未收到止咳效果。患兒咳嗽反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)癥見：晨起、夜間陣發(fā)性咳嗽，干咳，咳甚時(shí)伴嘔吐，一般狀態(tài)尚可，食納可，夜寐欠安，大便干，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。診斷：咳嗽變異性哮喘。辨證：發(fā)作期（肺熱咳嗽）。治療：解痙降逆止咳。方藥：蘇子10克，地龍10克，前胡10克，桃仁5克，臥杏仁5克，冬瓜子10克，萊菔子10克，蘆根10克，白屈菜10克，貝母5克，射干10克，掛金燈10克，枳實(shí)10克。經(jīng)治8天，咳嗽明顯減輕。繼服8天，咳嗽頓除，病情緩解，有痰。更方為：蘇子10克，前胡10克，白前10克，桃仁5克，杏仁5克，白屈菜10克，萊菔子10克，膽南星10克，茯苓10克，蘆根10克，冬瓜子10克，薏苡仁10克，水煎服。8天后病情穩(wěn)定，無咳嗽，無痰。改用黃芪、玉竹、五味子等。治療1個(gè)月，咳嗽未見反復(fù)。停藥3個(gè)月，再服防哮湯1個(gè)月。后隨診3個(gè)月，患兒未再出現(xiàn)咳嗽癥狀。