本文通過(guò)研究《傷寒論》中苓桂劑的加減變化，分析張仲景治療水氣凌心證、奔豚氣病的用藥特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)張仲景立足心、腎、脾三藏，調(diào)理上中下三焦水氣運(yùn)行，以此達(dá)到平?jīng)_降逆，健脾安中，交通心腎的治療目的，并總結(jié)得出“心腎相交，脾為之媒”這一的理論。

原文第117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。

桂枝五兩 芍藥三兩 生姜三兩 炙甘草二兩 大棗十二枚

“奔豚氣”不是“水氣凌心”，只是癥狀相近，病機(jī)有些相似而已。

根據(jù)《諸病源候論》所述：“奔豚者，是氣下上游走，如豚之奔，故曰奔豚?！睔鈴南陆怪睕_上焦犯心，引發(fā)心悸、胸悶、短氣、咽痛喉痹等癥狀，病機(jī)在于心腎不交。原本心陽(yáng)下潛以溫腎，腎陰上濟(jì)以潤(rùn)心，這里由于外治失當(dāng)，驚駭而晃動(dòng)心神，使心氣耗散不能下潛震懾；衛(wèi)出下焦以腎氣為根，衛(wèi)氣損傷，引發(fā)腎氣上沖，結(jié)氣填膺，故有是證。所以仲景重用入心、膀胱經(jīng)之桂枝，一來(lái)與甘草合用，甘緩其辛而取其溫，辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)心陽(yáng)而平?jīng)_降逆；二來(lái)取其通陽(yáng)散結(jié)，開(kāi)胸中之結(jié)氣。這里單純是因心腎氣機(jī)不平而導(dǎo)致的氣沖，故單調(diào)其氣即可，用桂枝而不必加苓術(shù)。

原文第66條：發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

茯苓半斤 桂枝四兩 炙甘草二兩 大棗十五枚

這里是“欲作奔豚”，所以并不是“奔豚氣”，而且氣沖將起未起。這一方面仍然是因?yàn)樾年?yáng)有傷，不能溫腎火，濟(jì)腎水；二來(lái)也是脾胃雖有損傷，但仍較充實(shí)，能制約下焦寒水，所以水氣一同上犯但未上沖。換句話說(shuō)，正常情況下，寒水之所以不上犯，一來(lái)是有心腎之陽(yáng)的溫化蒸騰，將水氣化成了津液以供養(yǎng)人體；二來(lái)是有脾土鎮(zhèn)中，為腎火、腎水提供精微并起到制約作用。這一條為“欲作奔豚”，故而水還在下焦沒(méi)有上沖，所以治療時(shí)以固中土為要。中焦就像是水壩，及時(shí)的補(bǔ)救便能把水氣鎮(zhèn)回下焦，防患于未然，所以用了八兩的茯苓，配十五枚大棗來(lái)健脾以鎮(zhèn)水，而水氣之所以上犯根源在于心陽(yáng)虛，重用的茯苓、大棗除了健脾還能寧心，合用桂枝甘草湯溫補(bǔ)心陽(yáng)以固本平?jīng)_。此處心脾同病，但仍以心為主，故而苓桂共用。

原文第67條：傷寒若吐、若下后，心氣逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù) 炙甘草各二兩

此證心下不僅滿，而且還氣逆上沖。頭暈?zāi)垦＃闹痤澏际且环矫媸撬畾馍蠜_，清陽(yáng)被阻，筋脈失養(yǎng)，氣機(jī)不利；另一方面是本自心脾陽(yáng)虛，清陽(yáng)不升，精微不運(yùn)的結(jié)果。脈沉而緊自是因?yàn)槔锼?，脈氣緊張。以白術(shù)換掉大棗是因?yàn)樗耙焉髼椬棠佉字疂?，白術(shù)則能健脾利水而且燥濕。苓桂棗甘湯里的茯苓減半，桂枝去一兩，為何邪重又并非大虛，而用藥反減呢？實(shí)際上并沒(méi)有。苓桂棗甘湯諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服，實(shí)際用藥每次約三合，一次僅服原方九分之一的量；而苓桂術(shù)甘湯則煮取三升，分溫三服，實(shí)際服藥每次一升，諸藥用量其實(shí)不減反增，所以本條貌似證藥不合，實(shí)際病藥相當(dāng)。此乃心脾陽(yáng)虛，水氣凌心之證，自當(dāng)重用苓、桂、術(shù)、甘，以健脾利水，溫補(bǔ)心脾，溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。

原文第82條：太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者。真武湯主之。

茯苓 芍藥 生姜各三兩 白術(shù)二兩 炮附子一枚

原文第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

心下悸動(dòng)，頭暈?zāi)垦＃眢w振動(dòng)抽搐，這里是因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛，以腎陽(yáng)虛為重，不能制寒水，故用真武湯，以附子溫陽(yáng)為重。此處雖有心下悸，卻未見(jiàn)桂枝，主要是因?yàn)榇怂畾庾阅I陽(yáng)不化水邪，水飲隨浮越之腎陽(yáng)上行，濁陰上犯所致。衛(wèi)氣之根在下焦膀胱，膀胱又與腎藏一脈相承，其人已經(jīng)過(guò)發(fā)汗，卻汗出不解，余證各出，足見(jiàn)其衛(wèi)陽(yáng)已虛浮，桂枝若使用不當(dāng)極易過(guò)汗亡陽(yáng)，所以未用桂，且加白芍使之?dāng)筷幹购?，防止辛溫發(fā)散太過(guò)，又能利小便。生姜重用以溫中散水，配合苓術(shù)，中下二焦同治。這里與五苓散證不同，前者是少陰水臟陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)而水邪泛濫，后者是太陽(yáng)水腑氣化失常而水液停蓄。

原文28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”

芍藥三兩 甘草二兩 生姜 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚

此條文中一個(gè)“仍”字說(shuō)明后面所述的癥狀在服藥之前就已經(jīng)存在，并且沒(méi)有緩解，就說(shuō)明此處沒(méi)有表證，也沒(méi)有里實(shí)，而當(dāng)是水飲。它的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，就不是表邪外束，而是水邪阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)郁而發(fā)熱；無(wú)汗是因?yàn)闅饣焕?，三焦不通。從原方去桂枝，加茯苓、白術(shù)來(lái)看，水飲應(yīng)該是在中焦而非下焦，所以能同時(shí)影響上下焦氣機(jī)，畢竟中焦為一身氣機(jī)升降之樞紐。心下雖然微痛，但并沒(méi)有上沖之氣，否則不應(yīng)當(dāng)去桂而加茯苓；留芍藥是因?yàn)樯炙庪m然斂陰，但是能利小便，有利于除水飲，這一點(diǎn)與真武湯是一致的。

這個(gè)證的病機(jī)與五苓散證不同。彼證是由于表邪入里影響膀胱氣機(jī)，所以加小量桂枝助膀胱氣化，而此證單純是內(nèi)飲作祟，阻礙氣機(jī)，水飲去，氣機(jī)自復(fù)。

原文第72條：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

豬苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩

原文第74條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，沒(méi)有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

這兩條太陽(yáng)膀胱蓄水證，可以是表里同病，也可是表邪完全入里，總之邪氣一定沿著經(jīng)脈侵入了膀胱之腑。膀胱為外邪所束，氣化不利，小便無(wú)法正常生成，所以排不出；下焦升清降濁的功能被干擾，津液不能上承口舌所以覺(jué)得口渴。故而體內(nèi)的水液并不是真正的缺失，而是局部堆積造成的另一局部不足。停聚的水液越來(lái)越多，引起沖脈之氣上沖，沖脈與陽(yáng)明經(jīng)相勾連，引起陽(yáng)明之氣上逆，所以就出現(xiàn)了“水逆”表現(xiàn)。

從全方比例來(lái)看，桂枝只用了半兩，大概是全方的九分之一，占比極小。所以這里桂枝并不完全是用來(lái)解表的，更多是用來(lái)溫陽(yáng)化氣。比較邪已經(jīng)入里了，過(guò)用桂枝發(fā)散則反而耗傷太陽(yáng)經(jīng)氣，不利于氣機(jī)恢復(fù)，所以量宜少不宜多。

原文第73條：傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

茯苓二兩 桂枝二兩 炙甘草一兩 生姜三兩

原文第356條：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。

茯苓甘草湯實(shí)際上是“苓桂姜甘湯”，是苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，余藥減半，加三兩生姜。這兩條所述與“五苓散證”不同，說(shuō)的都涉及中焦水飲，陽(yáng)明主四肢，中焦氣機(jī)被水飲阻遏，則四末陽(yáng)氣不能通達(dá)，故四肢厥逆。重用生姜是取其辛溫入胃之性味，能溫散水氣以通陽(yáng)。本證之水氣已然上逆犯心，故而用苓、桂，不用白術(shù)，這與“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證”也是不同的。

終上所述，仲景治水氣病之法，實(shí)乃貫徹以“心腎相交脾為媒”的思想，以桂、苓、術(shù)、姜、附諸藥，斡旋氣機(jī)，斗轉(zhuǎn)水液，使得上下交泰，氣機(jī)平復(fù)，水得氣化，諸癥自平。他用方巧妙，定位準(zhǔn)確，藥簡(jiǎn)而力專(zhuān)，是我們后人應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)的。以上乃學(xué)生才疏學(xué)淺，些許粗鄙之見(jiàn)，唯恐貽笑大方，不妥之處還請(qǐng)諸君斧正。

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