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原文《金匱要略*中風(fēng)歷節(jié)病》 諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（七） 桂枝芍藥知母湯方 桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。桂枝芍藥知母湯 【方劑歌訣】 桂枝芍藥知母湯，甘草生姜與麻黃，白術(shù)防風(fēng)炮附子，寒熱錯(cuò)雜此方良。 白術(shù)五兩(15克) 知母四兩(12克)防風(fēng)四兩(12克)附子二枚(炮)(12克) 【參考處方】 處方一：桂枝12克 芍藥9克 甘草6克 麻黃12克 生姜15克 白術(shù)15克 知母12克 防風(fēng)12克 附子10克(炮) 處方二：桂枝25克 芍藥18.5克 甘草12.5克 麻黃12.5克 生姜12.5克 白術(shù)30克 知母25克 防風(fēng)25克 附子12.5克 【用法】上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服(現(xiàn)代用法：水煎兩次，溫服)。 【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五·八) 【解說(shuō)】本證為久痹歷節(jié)之證，乃病久正虛，風(fēng)寒濕侵入筋骨關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)不利，氣血凝澀所致，以身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大、變形、劇烈疼痛，頭暈氣短為特征。因風(fēng)寒濕侵入日久，有漸次化熱之象故用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。 本方為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯諸方化裁而成，方用麻黃、桂枝、防風(fēng)溫散寒濕于表；芍藥、知母和陰行痹于里；附子、白術(shù)助陽(yáng)除濕于內(nèi)；甘草、生姜調(diào)和脾胃于中。合而用之，表里兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，氣血同治，實(shí)為治風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作之良方。 陸淵雷說(shuō)： 本條證治急性關(guān)關(guān)節(jié)風(fēng)濕病，其他膿毒性、淋菌性、梅毒性關(guān)節(jié)炎亦可用。 湯本求真說(shuō)： 本條《指金匱條》是述慢性關(guān)節(jié)炎，尤其如畸形性關(guān)節(jié)炎之癥治。 尾臺(tái)榕堂說(shuō)： 防己黃芪湯治風(fēng)毒腫，附骨疽、穿踝疽，稠膿已歇，稀膿不止，或痛或不痛，身體瘦削，或見浮腫者，若惡寒下利者更加附子佳。 按： 本方治膿毒性關(guān)節(jié)炎，兼用黃芪湯加當(dāng)歸、忍冬花收效更佳。 按： 本方含麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、甘草附子湯、桂枝加附子湯（去棗）。合方加知母治肢節(jié)浮腫，煩熱。合方加防風(fēng)治頭眩痛，身體痛，骨節(jié)痛。參華岡氏說(shuō)本方加葛根、石膏，則又含三個(gè)方意。湯本氏以為防風(fēng)近似葛根，而實(shí)踐觀察解凝滯，防風(fēng)則無(wú)能，知母作用引起水代謝活動(dòng)變化的機(jī)制聯(lián)合以上四方消除癥狀，全賴麻黃附子送遠(yuǎn)處及其隙間成功效，雖乃是假說(shuō)，而臨床是符合事實(shí)的。（血漿變異加石膏，體液凝滯加葛根防己的效應(yīng)，當(dāng)前科學(xué)雖不能作證。）
方中麻黃為發(fā)汗竣品，過(guò)劑則有汗多亡陽(yáng)亡陰之思，此方用此藥，實(shí)能發(fā)汗解表，去營(yíng)中之寒邪，衛(wèi)中之風(fēng)熱，使內(nèi)濕可散，外邪可除，臨床運(yùn)用量少則不能起發(fā)散風(fēng)寒濕邪之作用，我們臨床運(yùn)用過(guò)30克，僅濈然汗出．而其痹痛之癥多能應(yīng)手取效，況方中有白術(shù)芍藥附子等藥物配伍，臨床實(shí)踐體會(huì)，大劑麻黃配大量白術(shù)則不致大汗出，白術(shù)有止汗之功。附子有大毒，功能溫經(jīng)散寒，痹痛之證用之屢收卓效，臨床運(yùn)用少則15克，多則60克，但以寬水先煎以去其毒，無(wú)憂中毒之弊矣?！?/span> 病例： 朱燕 女 22歲 1 頭麻 胡某，女，51歲，農(nóng)民，1988年6月13日診。頭痛伴右側(cè)發(fā)麻1年多，屢經(jīng)治療未愈，頭麻時(shí)輕時(shí)重。近10多天來(lái)頭麻加重，延及右側(cè)面部亦感發(fā)麻，面部及兩下肢浮腫，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治宜祛風(fēng)除濕，通痹和絡(luò)。桂枝芍藥知母湯加味：桂枝、炒白芍、知母、制附子、炒白術(shù)、防己各10g，麻黃、防風(fēng)各6g，木通、甘草各5g，生姜3片，5劑。每日1劑，水煎服。復(fù)診時(shí)肢面浮腫消退，頭面發(fā)麻顯減。初診方去木通，加生黃芪12g。再服5劑后，頭麻消除。隨訪10年，頭麻未復(fù)發(fā)。 按：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，凡五臟精華之血、六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭。無(wú)論外感內(nèi)傷，皆能引起頭部病癥。臨床上頭痛、頭昏每每多見，而以頭麻為主癥者則鮮見?！?/span>醫(yī)學(xué)入門》曰：“麻，氣虛也?！w麻猶之痹，雖不知痛癢，尚覺氣微流行?！鳖^麻，上焦痹也；伴見下肢浮腫，下焦亦痹也。宗喻氏“三焦痹”之說(shuō)，投以桂枝芍藥知母湯，療效滿意。 2 舌麻 陳某，女，62歲，退休工人，1987年7月22日初診。2個(gè)月來(lái)滿舌發(fā)麻，食不知味，中西藥迭進(jìn)，無(wú)效。近旬來(lái)舌麻加重，伴見兩手發(fā)麻，腰酸肢冷，肢面浮腫，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治宜溫陽(yáng)通痹、利濕消腫。擬方桂枝芍藥知母湯加味：桂枝、防風(fēng)、甘草各5g，炒白芍、知母、車前子(包)、制附子各10g，麻黃、獨(dú)活各3g，白術(shù)12g，冬瓜皮、漢防己各15g，生姜3片，4劑。每日1劑，水煎服。藥后舌麻顯減，小便增多，肢面浮腫已不明顯。前方去甘草，加絲瓜絡(luò)10g。10劑后舌已不麻，停藥觀察。隨訪11年，無(wú)舌麻。 按：舌麻，可稱“舌痹”，屬“上焦痹”。用桂枝芍藥知母湯加味治療與上例頭麻系同一機(jī)理，療效亦滿意。筆者除以桂枝芍藥知母湯治療頭麻、舌麻外，常與陽(yáng)和湯、麻黃附子細(xì)辛湯合方，治療陽(yáng)虛寒濕型坐骨神經(jīng)痛(屬于中醫(yī)“筋痹”)，亦獲效驗(yàn)。 3 水腫 邵某，女，41歲，農(nóng)民，1988年7月15日初診?；颊哂?月28日感左側(cè)腰痛，繼之發(fā)現(xiàn)面部及兩下肢明顯浮腫，多次查小便及腎功能均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。已服中藥(多為健脾化濕、溫腎利尿之劑)治療2個(gè)多月，無(wú)明顯療效?，F(xiàn)面目虛浮，兩下肢按壓后凹陷明顯，左側(cè)腰痛，叩擊痛明顯。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治療汗利兼施，擬方桂枝芍藥知母湯加味：桂枝、炒白術(shù)、防己、制附子、車前子(包)各10g，知母20g，椒目6g，甘草、麻黃、防風(fēng)各5g，生姜3片，5劑。復(fù)診：腰痛顯減，肢面浮腫明顯消退，原方去防己，加木通10g，知母加至30g，5劑。藥后病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，二診方再服5劑后停藥。隨訪10年，肢面浮腫未復(fù)見。 按：水腫一癥，病因復(fù)雜，有因于外邪者，有因于內(nèi)傷者。治療水腫主要有發(fā)汗、利尿、逐水以及肅肺、健脾、溫腎等法。四川名老中醫(yī)劉梓衡先生五世家傳，他家祖和父輩借用桂枝芍藥知母湯治通身腫脹，汗利兼施，往往有效。劉老認(rèn)為桂枝芍藥知母湯較諸桂甘姜棗麻辛附子湯更為周到(劉梓衡.臨床經(jīng)驗(yàn)回憶錄.四川人民出版社，1980：13)。筆者繼本案后10年來(lái)臨床驗(yàn)證達(dá)百例，均效。 4 臌脹 凌某，男，70歲，農(nóng)民，1987年6月3日初診?；颊哂酗嬀剖?0多年，1986年9月4日因嘔血300ml余而急診入院。經(jīng)搶救治療，于10月20日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：①食道靜脈曲張出血；②肝硬化。出院2個(gè)月后患者感腹脹，尿少，腹部膨隆。復(fù)診后診斷為肝硬化腹水，給服雙氫克尿塞、安體舒通等利尿藥，小便增多，腹水消退，但停藥1個(gè)多月腹水復(fù)起，再服利尿藥，腹水又消。如此反復(fù)五六次?，F(xiàn)服利尿藥，效果不佳，雖加大藥量，尿量也不多?；颊咝误w消瘦，面色灰黑，腹膨如鼓，小便量少色黃，兩下肢明顯水腫，大便每日3～4次，質(zhì)溏欠暢。舌質(zhì)淡暗，苔薄濁，脈沉澀。此屬中醫(yī)“臌脹”。利尿藥已效微，今汗利兼施以探消息：桂枝、炒白芍、制附子、炒白術(shù)、車前子(包)各10g，知母20g，麻黃6g，甘草、防風(fēng)各5g，防己30g，生姜3片，半枝蓮、半邊蓮各15g。水煎服，每日1劑。5劑后，尿量顯增，腹脹減輕。續(xù)服10劑后，腹膨縮小，腹水消退。后改服益氣活血、健脾柔肝之劑。隨訪1年，腹水未起。1990年春節(jié)期間死于再次食道靜脈大出血。 按：臌脹，病因病機(jī)甚為復(fù)雜，其治療或攻或補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，皆需視具體病情而定。消除腹水，需經(jīng)利尿，中西醫(yī)認(rèn)識(shí)一致，而汗利兼施，似更周全。桂枝芍藥知母湯治療水腫有效，推廣用于臌脹病之消除腹水，可為一法，本案即是佐證。其應(yīng)用要點(diǎn)在知母量倍于附子，既可抑桂附之溫燥，又具下水消腫之功效。 【運(yùn)用】 一、風(fēng)濕熱痹 岳美中醫(yī)案：陳某，女，50歲，1960年11月為風(fēng)寒所襲，發(fā)熱，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能活動(dòng)，左拇指第一指節(jié)紅腫熱痛，兩膝關(guān)節(jié)不可屈伸，至1961年3月來(lái)診已難自己行走，當(dāng)時(shí)上午體溫38℃，脈象細(xì)弱而數(shù)，92次／分，據(jù)自述午后每發(fā)寒熱。投與桂枝芍藥知母湯后，熱通，3劑后自己能行動(dòng)，繼服10余劑，諸癥皆除。(《岳美中醫(yī)案集》1978：84) 按語(yǔ)：本案關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱，風(fēng)寒濕化熱之象，故用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，兼清里熱。岳老常將此方用于熱痹初起之關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈仲不利之治療，每獲良效。 二、寒痹 趙明銳醫(yī)案：任某，男，54歲。六、七年來(lái)，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，初起輕微，逐漸加重，伸屈不便，雖扶杖行走，也是顛跛蹣跚，遇冷則甚。盛夏也需穿棉褲，繼發(fā)兩踝關(guān)節(jié)疼痛，局部不紅腫，兩腿腳冰涼，脈遲緩，舌淡苔白。曾服烏頭湯5劑，證狀毫無(wú)改善，改服桂枝芍藥知母湯。 桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防風(fēng)10克，麻黃30克，淡附子30克，白術(shù)15克。上藥為末。半個(gè)月內(nèi)分次服完。 服藥疼痛大減，下肢松動(dòng)輕健，行走已不需扶杖，兩腿腳冷也較前減輕，并能挑兩半桶水，唯屈伸時(shí)仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述證狀消失，至今未發(fā)，照常參加勞動(dòng)。(《經(jīng)方發(fā)揮》1982：79) 按語(yǔ)：痹證日久，正氣漸虛，治療不可單攻邪氣，而宜在祛邪同時(shí)施以扶正之品，桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養(yǎng)陰氣，又能助陽(yáng)氣，適于久痹正虛的治療。 三、鶴膝風(fēng) 易華堂醫(yī)案：周奠章，年二旬。因遠(yuǎn)行汗出，跌入水中，風(fēng)濕遂襲筋骨而不覺。其證始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰(zhàn)掉，時(shí)而遺精，體亦贏瘦，療治3年罔效，幾成廢人。診脈左沉弱，右浮濡，脈證合參，此鶴膝風(fēng)癥也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，溫成則善流關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)者，骨之所湊，筋之所束，又招外風(fēng)，入傷筋骨，風(fēng)濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風(fēng)。前醫(yī)見病者手戰(zhàn)遺精，誤認(rèn)為虛，徒用溫補(bǔ)，勢(shì)瀕于危。豈知手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用。遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也。設(shè)非驅(qū)風(fēng)去濕、，其病終無(wú)已時(shí)。擇用桂芍知母湯。桂、芍、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，麻黃、防風(fēng)驅(qū)風(fēng)通陽(yáng)，白術(shù)補(bǔ)土去濕，知母利溺消腫，附子通陽(yáng)開痹，重用生姜以通脈絡(luò)，間服芍藥甘草湯補(bǔ)陰以柔筋，外用麻黃、松節(jié)、白芥子包患處，開毛竅以去風(fēng)濕。 處方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白術(shù)12克，附子12克(先煎)，麻黃6克，防風(fēng)12克，炙甘草6克，生姜15克。 次方：生白芍18克，炙甘草9克。 ‘ 外用方：麻黃、松節(jié)、芥子各30克，研勻，用酒和調(diào)，布包患處。 服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸，仍照前法再服，半月其腳能立，又服1個(gè)月，漸漸能行，后守服半月，手不戰(zhàn)，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編))1981年版) 按語(yǔ)：本案當(dāng)以足膝腫大，屈伸不能，肢體贏瘦等風(fēng)濕侵入筋骨之癥為主證，雖兼手戰(zhàn)、遺精，不可誤認(rèn)為虛也，實(shí)為實(shí)證中見贏狀也。對(duì)此，易氏有精辟之論，“手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用；遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也?！芍^認(rèn)證準(zhǔn)確，一語(yǔ)中的，其治用桂枝芍藥知母湯原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干凈利落而無(wú)拖泥帶水之嫌，臨床值得效法。 四、肩凝證(肩周炎) 傅春梅醫(yī)案：周某某，男，48歲，干部。右肩疼痛，活動(dòng)受限1年余，起于肩部外傷，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時(shí)尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢內(nèi)旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脈細(xì)弦。曾經(jīng)推拿、理療治療，效不顯，遂來(lái)求治。給予桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，淡附片9克，麻黃3克，黃芪10克，知母12克，白術(shù)10克，防風(fēng)10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川烏8克。并配合手法治療每日1次。 5劑后疼痛減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，以原方隨癥加減，繼進(jìn)30劑，疼痛消失，肩活動(dòng)功能明顯改善，惟有時(shí)感覺酸楚。肩外展上舉140。，前屈上舉110。，內(nèi)旋后伸肘拇指達(dá)第四腰椎棘突。(江西中醫(yī)藥1991；(4>：30) 按語(yǔ)：(原按)肩周炎，本病俗稱“肩凝癥”、“五十肩”，屬中醫(yī)痹癥范疇，多發(fā)于中老年人。氣虛血弱，肝腎不足為其內(nèi)因；寒濕凝聚，陽(yáng)氣郁遏為其外因。本病起病緩慢，病程綿長(zhǎng)，疼痛多晝輕夜重，后期常出現(xiàn)肩部肌肉萎縮?！?/span>金匱》桂枝芍藥知母湯，仲景以之治“諸肢節(jié)疼痛”之“歷節(jié)病”，臨床上，援引本方加減治療肩周炎極合本病病機(jī)，療效較佳。 五、腿痛(原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛) 尹鐵漢醫(yī)案：許某，女，33歲，73年10月14日初診：右腿疼痛，行走困難已兩周，經(jīng)西醫(yī)診斷為風(fēng)濕性坐骨神經(jīng)痛。右腿后外側(cè)劇烈疼痛，足不敢觸地，不能伸屈，舌質(zhì)淡，苔白、脈弦緊。證屬風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻。治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒之劑。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黃10克，生姜20克，白術(shù)25克，知母20克，防風(fēng)15克，附子10克，2劑水煎服，服后避風(fēng)。 10月17日復(fù)診：疼痛減半，行動(dòng)已不蹣跚，脈象弦緩。效不更方，再續(xù)進(jìn)2劑。隨訪：服藥后已全愈，一直在家勞動(dòng)。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4>：26) 按語(yǔ)：此患者過(guò)去在豆腐房工作，風(fēng)寒濕邪浸漬為病使然，以濕邪為重，故痛有定處，重著不移，所幸病未深久，故按歷節(jié)病施治，四劑全愈。 六、痿證(馬尾神經(jīng)炎) 張其昌醫(yī)案：文某某，男，38歲。1977年12月2日初診?；颊唛L(zhǎng)期從事野外工作，素罹骨節(jié)疼痛。一年前跋涉中突遇驟雨，翌晨寒戰(zhàn)發(fā)熱，腰痛如折，下肢軟弱無(wú)力，不能站立，二便失禁，經(jīng)某某醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科檢查，診斷為“馬尾神經(jīng)炎”。住院治療45天后，病情好轉(zhuǎn)，惟雙下肢仍麻木疫痛，軟弱無(wú)力，須持杖而行，遂出院改用中藥治療。近一年來(lái)，服滋補(bǔ)肝腎之中藥三百余劑，療效甚微。患者面色黧黑，形體消瘦，下肢肌肉萎縮。脈象浮滑而促，時(shí)有歇止，不能自還。舌苔黃白厚膩。自訴形寒畏冷雙下肢間有灼熱感。證屬風(fēng)寒濕邪久羈體內(nèi)，有郁而化熱之勢(shì)。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼清郁熱。方取桂枝芍藥知母湯。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，知母20克，防風(fēng)20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17劑。 二診：每服藥后，周身微微汗出，汗后全身輕舒，下肢疼痛已緩，可持杖行走。脈沉弦滑，已無(wú)間歇，舌苔黃白，滯膩已化。仍守原方加減。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，白芍2Q克，知母20克，防風(fēng)20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10劑，隔日一劑。囑增加下肢運(yùn)動(dòng)，以促氣血運(yùn)行。 三診：患者已可棄杖行走，雙下肢已無(wú)麻木脹痛感，但行走尚難任遠(yuǎn)。脈象緩而無(wú)力，舌淡苔薄白。久羈之邪，業(yè)已驅(qū)盡，而氣血未充， 法當(dāng)益氣血，通經(jīng)絡(luò)，健筋骨。方取黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪20克，桂枝15克，白芍15克，當(dāng)歸15克，牛膝10克，木瓜10 克，炙甘草10克，生姜20克，大棗10枚。10劑，隔日1劑。3個(gè)月后隨訪，諸證悉除，未再?gòu)?fù)發(fā)。(中醫(yī)雜志1985；(12>：II) 按語(yǔ)：本例病人長(zhǎng)期從事野外勘測(cè)，跋涉于山林湖澤之間，受水濕霧露浸淫，風(fēng)寒濕邪羈留于肌肉筋骨之間，阻塞經(jīng)隧，脈絡(luò)不通，遂致下肢痿軟不用。張老抓住脈滑數(shù)而促，舌苔黃白厚膩，形寒而下肢灼熱等癥，予桂枝芍藥知母湯，守方30余劑而獲全功。 七、流注(深部組織炎) 馬繼松醫(yī)案：袁某某，女，38歲，工人。素體胖壯，喜食甘肥。一周前感右腿彎部酸痛木脹，五日后局部漫腫，皮色如常，按之痛甚，微感寒熱。西醫(yī)診為深部組織炎，予抗菌素治療兩日，寒熱雖退，它證如前，故轉(zhuǎn)我院治療。刻下舌淡紫，苔白濁膩，脈滑。漾漾欲惡，身懶肢沉。經(jīng)色紫黯，白帶如涕。系濕瘀與寒痰互阻客于經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)久則釀膿。當(dāng)急予溫通消散：生麻黃、桂枝、赤芍、知母、防風(fēng)、白術(shù)、白芥子、銀花、花粉、當(dāng)歸、姜夏、云苓，連服5劑，諸證霍然。(陜西中醫(yī)1983；<2>：16) 按語(yǔ)：(原按)此證屬中醫(yī)“流注”，病因不外暑濕、濕痰、余毒、瘀血等數(shù)種，總由外邪侵入。但邪內(nèi)未能入于臟腑，外不得越于皮毛，行于營(yíng)衛(wèi)之間，阻于肌腠之內(nèi)，在正氣不足情況下而發(fā)病。揆脈度證，該患者實(shí)系脾虛痰濕挾瘀作崇，故單用抗菌素少效，改投本方加活血化痰藥后，使氣血流通，痰消瘀化，腫塊炎證即蕩然無(wú)存。 八、下肢水腫(深靜脈血栓形成) 唐祖宣醫(yī)案：董某，男，27歲，于1977年元月25日入院治療。腹部手術(shù)后不明原因，引起左下肢腫脹熱痛，不能行走，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診為髂肢靜脈血栓形成，服抗菌素和中藥活血化瘀及清熱解毒藥物無(wú)效，介紹入我院治療。證見：形體較胖，面色微黃，舌質(zhì)淡，苔黃膩，左下肢全腿腫脹，色呈潮紅，抬高患肢減輕，下垂嚴(yán)重，不能行走，涼痛，氣候變化遇冷加重，身常覺惡寒，四肢無(wú)力，脈象滑數(shù)。此乃寒濕熱內(nèi)郁，治宜溫陽(yáng)除濕，清熱祛風(fēng)。方用：白芍、知母、防風(fēng)各30克，白術(shù)、桂枝、防己、炮附子、黃柏各15克，麻黃、生姜、甘草各9克。 上方服10劑后疼痛減輕，溫度好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，但舌仍黃膩，脈滑數(shù)，此寒濕好轉(zhuǎn)，熱仍內(nèi)郁，于上方加蒼術(shù)15克，薏仁60克，銀花30克，服10劑后舌苔退，脈變緩澀，腿腫全消，已能行走，寒濕俱減，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、乳香、沒藥等藥物調(diào)治而愈，現(xiàn)已參加工作，追訪3年未復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5>：49～50) 按語(yǔ)：(原按)此病由于術(shù)后誘發(fā)，病由瘀血阻于絡(luò)脈，營(yíng)血受阻，水津外溢，聚而為濕，腫脹乃作。苔膩而黃，脈滑數(shù)者濕熱內(nèi)郁，但肢腫而冷，身覺惡寒者，陽(yáng)氣衰也。尤以氣候變冷加重是其辨證的關(guān)鍵，故用此方發(fā)散寒邪，溫經(jīng)散寒，表里之濕可去，知母、芍藥清熱和營(yíng)，和黃柏、防己以清熱利濕，使寒濕去而氣血行，濕熱除而腫脹消。寒濕熱俱減加活血祛瘀藥物疏通經(jīng)脈，故能取得較好的療效。臨床體會(huì)，脈搏的快慢是預(yù)卜其病進(jìn)退的標(biāo)準(zhǔn)，脈搏快是陽(yáng)熱甚，慢則易使氣血凝滯，快者重用清熱解毒之劑，若脈搏慢者可重用附子，桂枝、麻黃。 九、歷節(jié)(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎) 唐祖宣醫(yī)案：劉某，男，38歲，于1974年10月18日診治。兩手關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、強(qiáng)直、疼痛已四年余。多處求治，均確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，久治無(wú)效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作，住我院治療，初投燥濕祛風(fēng)之劑無(wú)效，后改用清熱化濕之品合并西藥激素類藥物，病情時(shí)輕時(shí)重。停用激素病情如故，處方幾經(jīng)變化，病情仍無(wú)轉(zhuǎn)機(jī)，于10月18日查房。證見：面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細(xì)。此為風(fēng)寒濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕，閱仲景《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》中說(shuō)“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”試投此方，以觀動(dòng)靜。方用：桂枝、白芍、知母各18克，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白術(shù)、生姜各12克，薏仁、黃芪各30克。 上方服4劑后，疼痛減輕，病有轉(zhuǎn)機(jī)，守前方繼服38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，臨床治愈出院，五年來(lái)隨訪沒復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5)：49) 按語(yǔ)：(原按)風(fēng)寒濕之邪侵襲，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)拘急疼痛。本方溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕，加蒼術(shù)，黃柏，薏仁加強(qiáng)除濕之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽(yáng)化氣，又能配附子溫陽(yáng)固表，寒重于濕，應(yīng)加大桂枝、附子用量，共奏溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕之功。 十、水氣凌心(肺心病伴心衰) 尹鐵漢醫(yī)案：陳某某，男，39歲，工人。七歲時(shí)因麻疹后過(guò)多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必發(fā)，并漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調(diào)治月余緩解出院，此次因過(guò)勞諸癥復(fù)萌。檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區(qū)和三尖瓣區(qū)均有Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖搏動(dòng)在左第五肋間隙乳線外側(cè)。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質(zhì)中，肝頸返流()，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動(dòng)脈隆鼓，右上陳舊性結(jié)核。心電圖檢查：肺心P波(右房肥大)，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。筆者根據(jù)西醫(yī)診斷，結(jié)合患者面灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時(shí)見息止，而診為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白術(shù)、防己、腹皮各15‘克，生黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生姜皮3克。 3劑后，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復(fù)予3劑，便調(diào)納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮、五加皮各2b克續(xù)服7劑，腹水腿腫全消，納食轉(zhuǎn)好，改濟(jì)生腎氣丸出院緩調(diào)。一月后已能從事理發(fā)等輕工作，但肝臟未見明顯軟縮，心電圖也未明顯改善。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4)：27) 按語(yǔ)：本案水氣之生，由肺失于通調(diào)所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤(rùn)肺之功，并有溫振心陽(yáng)之甩，用于水氣凌心，亦為恰當(dāng)。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。 十一、咳喘(慢性支氣管炎) 馬繼松醫(yī)案：馬某某，女，48歲，農(nóng)民?；悸灾夤苎滓呀?，每屆冬寒必發(fā)。昨日因外出冒風(fēng)，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風(fēng)寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布濕羅音，知肥人多濕多痰，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白術(shù)、白芍、桂枝、厚樸、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，癥遂安，改胃苓二陳湯調(diào)理。(陜西中醫(yī)1982；(3>：15～16) 按語(yǔ)：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強(qiáng)心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補(bǔ)不滯氣，正治而兼活法，易收動(dòng)靜平衡之效。但對(duì)辨證屬腎虛痰多者須合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。 十二、疹毒內(nèi)陷(麻疹并發(fā)肺炎) 馬繼松醫(yī)案：樸某某，男，3歲。出生后一直人工喂養(yǎng)，故體質(zhì)瘦弱。三天前發(fā)熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經(jīng)注射青、鏈霉素，并給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復(fù)去求醫(yī)，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點(diǎn)，疑為麻疹，故急來(lái)我科。察舌淡嫩、苔白干，指紋淡紫，已過(guò)命關(guān)，撫之肌膚津潤(rùn)而冷?；?yàn)白細(xì)胞11800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細(xì)濕羅音頗多。透視見兩肺有多量云絮狀陰影，知已成麻疹并發(fā)肺炎。輸液并用鏈霉素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，云苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶?jī)?nèi)，代茶頻飲，留院觀察。 翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點(diǎn)色轉(zhuǎn)紅艷，仍用西藥，續(xù)與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白術(shù)、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家。(陜西中醫(yī)1982；<3>：15) 按語(yǔ)：(原按)患兒素體較差，復(fù)因大汗時(shí)突受雨淋，以致疹毒內(nèi)陷，并發(fā)肺炎?！?/span>麻疹活人書》云：“麻疹之色，最喜通紅，……故麻鮮紅者，毒得盡發(fā)而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也?！狈窝纂m多為陽(yáng)、熱、實(shí)癥，但因疹色淡白內(nèi)隱，故予附、桂補(bǔ)心陽(yáng)，配赤芍以暢血行。麻黃宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山藥、炙草止咳潤(rùn)肺生津。生脈散不僅可加強(qiáng)附、桂之作用，且正可通過(guò)大補(bǔ)氣陰而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的過(guò)分發(fā)散，故獲效較快。 痹癥（頸椎病）《鳩摩智學(xué)經(jīng)方系列》121 李*玲，女，34歲。081223 左側(cè)肩部疼痛兩個(gè)月，近二十天逐漸加重，影響睡眠，行MRI檢查報(bào)告單： 表現(xiàn)：頸椎曲度變直并略向后屈，各椎體前緣見有不同程度骨質(zhì)增生，各椎間盤信號(hào)降低，c5-6、c6-7椎間盤向右后方突出，硬膜囊受壓。c5-6椎管前后徑約8.0mm，c6-7椎管前后徑約9.4mm。c3-4、c4-5椎間盤輕度后突，硬膜囊前緣見淺壓痕。T5-3黃韌帶肥厚，硬膜囊后緣見壓跡，椎管內(nèi)未見其它占位。 診斷：1.c5-6、c6-7椎間盤突出并相應(yīng)水平椎管狹窄。 2.c3-4、c4-5椎間盤輕度突出。 3.c2-3黃韌帶肥厚。 4.頸椎退行性病變。 自述以前夜間時(shí)時(shí)汗出，疼痛尚輕，近日無(wú)汗，疼痛加重，二便可，無(wú)頭暈，入暮偶泛惡。 脈沉弦細(xì)，舌淡白嫩苔白膩。 六綱：少陰傷寒 陽(yáng)明微熱 方證：桂枝芍藥知母湯 處方： 桂枝40 白芍30 知母30 制附子40 生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50 麻黃20 四劑； 二診：疼痛略減。 脈沉細(xì)，舌淡白紫嫩苔白膩。原方加重附子用量。 處方： 桂枝40 白芍30 知母30 制附子50 生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50 麻黃20 四劑； 三診：疼痛大減，已可安睡。脈沉細(xì)，舌淡紫苔薄白膩。上方續(xù)進(jìn)四劑。 四診：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，頭痛，胃部不適，唇干，不欲飲。脈沉弦，舌淡白嫩苔白膩。 按：患者本來(lái)就具有少陰中風(fēng)型體質(zhì)（夜汗肢痛），復(fù)因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滯，所以汗竅閉而痹痛增。經(jīng)用溫散法溫陽(yáng)發(fā)表，寒邪已去，而中風(fēng)之體質(zhì)本虛，發(fā)散太過(guò)，毛竅洞開，反復(fù)傷及津液，影響了營(yíng)衛(wèi)氣血的轉(zhuǎn)化。表虛則易汗；衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)而夜行于陰，衛(wèi)氣本就不足，又加發(fā)散傷津耗液，入陰的就不足，津氣營(yíng)血轉(zhuǎn)化不利則失眠；汗出傷津液則防御無(wú)力，邪氣仍然滯留上焦表位則頭痛；津液榮氣虧虛，溫煦濡潤(rùn)不及，導(dǎo)致“胃中干”則胃部不適，唇干；由于此癥非為陽(yáng)明邪熱導(dǎo)致的實(shí)熱證，還只是表位上的津液的不足，所以不欲飲。 六綱：少陰中風(fēng)，過(guò)傷津液 方證：桂枝加附子湯 吳茱萸湯 處方：桂枝加附子湯 吳茱萸湯合方 桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30 大棗30 制附子30 吳茱萸20 白人參15 四劑； 五診：肩痛基本痊愈，汗癥已愈，眠可，頭已不痛，唇已不干。 脈沉，舌淡紅嫩苔薄白。 原方續(xù)進(jìn)四劑，鞏固療效。 個(gè)人理解的淺見： 桂枝芍藥知母湯里有個(gè)甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，這個(gè)組方框架和酸棗仁湯相類，酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠，雖明言虛煩，其實(shí)里面不但有太陰的飲，還存在著陽(yáng)明虛熱的上擾，這兩個(gè)方證都是涵蓋了太陰少陰陽(yáng)明，飲、虛熱虛煩、（關(guān)于滯，是桂枝芍藥知母湯的必然證，在酸棗仁湯是個(gè)或然存在的兼證）；所以當(dāng)本案出現(xiàn)了因?yàn)樘弁炊绊懙奶摕┎坏妹叩臅r(shí)候，就會(huì)合用到一些陽(yáng)明法，用到知母等陽(yáng)明藥，還有如白芍有治療滯、飲傷及營(yíng)血的功效，除了桂枝芍藥知母湯證外還有如枳實(shí)芍藥散，桂枝加芍藥湯，當(dāng)歸芍藥散等，有利血痹的功效，但是細(xì)分析起來(lái)，這個(gè)利血痹也是歸屬陽(yáng)明的攻法類。 桂枝芍藥知母湯[一兩五克] 加稀薟草 胡建華胡老治關(guān)節(jié)痛 一生只用一方 就是本方加減 得奇效 用本方治療很多多多關(guān)節(jié)痛,療效滿意!太多了 很多治痛名家喜用本方 如焦老 岳老 等等 桂芍知母湯療頑痹 風(fēng)濕水腫汗利兼施--張步桃 本文引用自不良相則良醫(yī)《桂芍知母湯療頑痹風(fēng)濕水腫汗利兼施--張步桃》 1996年治一張姓女，患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)年，雙手十指腫痛，來(lái)診時(shí)說(shuō)服用數(shù)年藥物，現(xiàn)仍疼痛不止。視其舌淡紅紫，苔白潤(rùn)滑，脈弦緊。證屬風(fēng)濕熱并重之頑痹也。告知此病非短期所能根治，需耐心治療方可。無(wú)奈患者訴家庭困難，只求給開三劑中藥，先止痛可也。處以桂芍知母湯原方三劑。一年以后患者又來(lái)診，說(shuō)再給開三劑，去年服三劑后即腫消痛止，今又復(fù)發(fā)，又取三劑而去。 憶及1982年曾治一農(nóng)村老婦年六十歲，患風(fēng)濕性心臟病，通身腫脹，初診時(shí)取桂芍知母湯四劑則腫消，老婦即不愿再服藥。不數(shù)月又發(fā)，仍取四劑，服完即來(lái)復(fù)診，說(shuō)此次藥不如上次藥?kù)`，四劑服完只消了一半，又取四劑而去。次年又來(lái)診，又復(fù)發(fā)矣。視其證仍如前，仍處桂芍知母湯，三次服至十二劑方始消完。每次均勸其消后仍需服藥以求根治，但老婦每以家庭困難，無(wú)錢服藥而未能堅(jiān)持服藥。故屢次復(fù)發(fā)。又復(fù)一年路遇其子，說(shuō)其母近年本未發(fā)病，上月是其姐聽人傳單方，服貓肉可治其母心臟病水腫，誰(shuí)知服過(guò)貓肉不到半日即突然發(fā)病，發(fā)病時(shí)心慌憋悶，喘促不止，等附近醫(yī)生來(lái)到已經(jīng)停止呼吸和心跳了。說(shuō)本來(lái)我勸其繼續(xù)去你處服藥的，無(wú)奈老母親怕花錢，不肯去，現(xiàn)在我和姐都很后悔。詢問(wèn)為何服貓肉會(huì)致其死，答曰其致死原固未必盡是服貓肉所致，風(fēng)濕性心臟病突發(fā)時(shí)也可致死的，不一定完全是服貓所致。其子痛哭而去?？梢娭尾∫锥啦‰y，病人與醫(yī)生不能密切配合，雖華佗再世，扁鵲復(fù)生，病愈而復(fù)發(fā)，亦往往無(wú)能為力也。 寧夏銀川女年四十二歲，患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年，經(jīng)常四肢關(guān)節(jié)疼痛，陰天加重。其姑媽白女士在深圳介紹其從老家來(lái)診。視其舌紫淡暗，苔薄，脈弦。辨證為風(fēng)濕，因其病久，故亦處以桂芍知母湯合用衡通散，是久病必有瘀故也。囑其服三月可復(fù)查。在深住一月，后回寧夏續(xù)服。至二月時(shí)來(lái)電說(shuō)現(xiàn)已不痛了，但查血中仍有風(fēng)濕陽(yáng)性。囑其再?gòu)?fù)一月。后又服一月復(fù)查已為陰性。數(shù)月后其夫來(lái)深求為治他的前列腺炎，知其妻病已愈而未發(fā)。其夫前列腺炎用前列腺局部注射法一療程即愈 江醫(yī)生：某男，30歲，左上肢關(guān)節(jié)以下到手婉處，天冷時(shí)發(fā)涼，夏天吹電扇難受，有十年了，只要多穿衣又好了；近四年，左下肢關(guān)節(jié)以下到腳婉處，天冷時(shí)又發(fā)涼，病是何因？治用何法？何方？ 李靜：中醫(yī)認(rèn)為人的病表現(xiàn)在左半身是為血虛，表現(xiàn)在右半身是為氣虛。所以有半身不遂，偏癱之說(shuō)。此病均表現(xiàn)在左側(cè)，所以辨證為血虛。而且病的表現(xiàn)又為風(fēng)寒濕，因此又可診為陽(yáng)虛。因肝腎陽(yáng)虛而又感受風(fēng)寒濕邪，流入關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣閉塞不通而致此病也。辨證當(dāng)為肝腎氣血俱虛之痹證。肝主筋，腎主骨。腎屬水，肝屬木，五行相生水生木。治法當(dāng)溫補(bǔ)肝腎氣血，此為治本之法，當(dāng)用簡(jiǎn)易方： 鹿角膠每天服二十克。開水化開日分二次服。多服久服。治標(biāo)之法，因你此證是風(fēng)寒濕所致，當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯開之以治其標(biāo)也。方用：麻黃十克，黑附片三十克，先煎半小時(shí)，細(xì)辛六克水煎服，現(xiàn)在可先用二方同服，待證狀消后可服鹿角膠，量可減至每日十克。 2005年在深圳治一福建楊姓男，年三十九歲，患痛風(fēng)病，右腳紅腫痛甚不能行走，用輸液，針灸，理療一周不效。其著急不能上班。經(jīng)學(xué)生江醫(yī)生介紹來(lái)診。來(lái)時(shí)說(shuō)李醫(yī)生，他們說(shuō)你中醫(yī)功夫好，江醫(yī)生給我說(shuō)了幾天了，我想如能消腫，我也不想服中藥，中藥不是效果更慢嗎，現(xiàn)在已經(jīng)一周了。實(shí)在不行才來(lái)請(qǐng)你給我治的。今天我的病你能用一劑中藥讓我腫消痛止，因我明天急等上公司上班，所以你只能給我開一劑中藥。如果我明天腫消痛止能去上班，我第一佩服你的中醫(yī)水平，第二請(qǐng)你喝茶，與你交成朋友。答之曰，既如此說(shuō)我只能與你開一劑藥試一下了，但量需大方可。視其舌紫苔薄黃，脈弦數(shù)，辨證當(dāng)為風(fēng)濕熱并重。其腫處紅腫更為火熱之明征。思之前輩名醫(yī)施今墨治熱痹用紫雪速效，此證當(dāng)亦有效。然則此時(shí)天色已晚，購(gòu)之不易。當(dāng)師其法而不泥其方。故變通用之。用桂芍知母湯重用生白芍為180克，再加羚羊角絲6克，土茯苓60克，并師四妙勇安湯之意加重忍冬藤。方為： 黑附片12克，麻黃10克，桂枝10克，防風(fēng)10克，白術(shù)12克，知母24克，生白芍180克，土茯苓60克，羚羊角絲9克，忍冬藤120克 炮山甲12克，大蜈蚣三條，炙甘草10克 藥取好后楊說(shuō)這么大一包啊，需用一大鍋煎才行??！次日晚?xiàng)钕壬鷣?lái)，說(shuō)謝謝你了李醫(yī)生，你看我的腳已消了，昨晚服過(guò)，今早起來(lái)就消差不多了，早上又服一次。你的中醫(yī)功夫還真的可以，等我能喝酒了一定來(lái)請(qǐng)你賞光。并說(shuō)我此病一年也就發(fā)作一次，但以往均沒有此次嚴(yán)重。后與楊先生交為好朋友也。 桂芍知母湯乃張仲景《金匱》歷節(jié)病篇之名方，經(jīng)方也。原文：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！狈街泄鹬赝ㄑ}，麻黃，附子，防風(fēng)，白術(shù)，生姜祛風(fēng)散寒除濕，知母，芍芍清熱養(yǎng)陰。用量可隨證加減。偏寒加重桂附麻黃，熱重知母白芍重之，甚則可加難能可加桑枝，地龍，忍冬藤。熱重甚者非用桂枝羚羊法不可，施今墨先生治熱痹用“紫雪丹”可謂獨(dú)出心裁也。病久入絡(luò)者則須蟲類藥方可勝任。臨床上遇風(fēng)濕病及風(fēng)濕水腫通身腫脹患者均首選取用之，辨證施治，每收佳效。 然而在臨證時(shí)遇頑痹證患者，其因久治不愈，故來(lái)診時(shí)往往欲求速效，服藥數(shù)日效佳痛減尚可，數(shù)日不效者往往不再?gòu)?fù)診，甚者有服藥數(shù)日疼痛加重，藥未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名醫(yī)朱良春前輩論頑痹證治“持重與應(yīng)機(jī)”文中論及此卅情節(jié)，方始悟之。其論曰：“臨床上，在辨證無(wú)誤的情況下，用藥后可出現(xiàn)三種治療反應(yīng)，一是藥后癥減，二是藥后平平，三是藥后癥劇。對(duì)于第一種情況，守方較易；對(duì)于第二種情況則守方較難，往往求效心切而改弦易轍；對(duì)于第三種情況則守方更難，往往遇此迷茫不解，雜藥亂投。對(duì)藥后癥減者，不能簡(jiǎn)單地守方續(xù)進(jìn)，而要根據(jù)某些癥狀的消退及主要病理變化的突出，進(jìn)行個(gè)別藥物的調(diào)整或次要藥物的取舍，但基本方藥不應(yīng)有大的變化。對(duì)于藥后平平者，多是癥重藥輕而致，雖守原方，然須重其制而用之（或加重主藥用量，或再增主病藥物），集中優(yōu)勢(shì)以攻頑克堅(jiān)。藥后癥劇者，乃藥力生效，外邪欲透之故，可守方續(xù)進(jìn)，以待佳效。大量臨床事實(shí)可證明此論?！?/span> 由于現(xiàn)代西醫(yī)西藥的大量應(yīng)用，許多風(fēng)濕痹證患者往往服用西藥，雖不能愈病，但服其藥則痛止或輕，一旦服用中藥，往往自行停服西藥，所以許多患者服藥后最易出現(xiàn)朱老前輩所論之第三種情況。明此理后，遇頑痹患者，首先向其講明此理，告知如果服后疼痛加重，是藥力達(dá)病所之前奏，等藥力勝病自然痊愈，服西藥者則主張不可驟停服之，等藥物生效后緩慢減服至停方可。 近代四川成都名中醫(yī)劉梓衡擅用之，其所著“臨床經(jīng)驗(yàn)回憶錄”一書載其治風(fēng)心病水臌，腎臟型水臌，小兒腎炎通身腫脹，寒濕性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等通身腫脹者均用此方取效。其論曰：“以我家傳經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于水腫病情嚴(yán)重，屬于心臟型腫者，采用真武湯，加木通，防已，椒目，以助其利水消脹之功，往往有效。如已發(fā)展至通身腫脹者，必須先采汗利兼施法。繼而視其上腫甚者，以發(fā)汗為主。中腫甚者，以利水消脹為主。下腫甚者，以利水為主。有時(shí)綜合運(yùn)用，貴在按四診八綱，辨證施治，決不能拘泥古方，不自化裁，致誤人命，可不慎哉？” 近代名醫(yī)程門雪前輩之論歷節(jié)甚為精僻，醫(yī)者不可不讀。論曰： “歷節(jié)一證，有純寒者，有純熱者，有寒熱夾雜者。純寒者，《金匱》已有烏頭湯之治，其病多無(wú)汗，歷節(jié)疼痛，屈伸不利，痛處作腫，冷而不熱，體反瘦削，脈必沉細(xì)，體必虛贏，其病因由肝腎不足，筋骨素弱。沉寒痼里，深入骨節(jié)，烏頭湯用之固靈，然必佐以溫補(bǔ)肝腎，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有體未大虛，重受寒濕，流入關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣閉塞不通而成者，用麻黃附子細(xì)辛湯以開之，其愈較速，曾經(jīng)驗(yàn)過(guò)。惟有一層切須注意，則病者毫無(wú)一身熱證可見者，方可用此法也。寒熱夾雜者乃初起寒濕之邪，逗留關(guān)節(jié)，久則郁而化熱，其癥歷節(jié)疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黃，痛處腫甚，熱而不冷，脈必帶數(shù)，病必延久，治方宜寒熱并用，如《金匱》桂枝芍藥知母之例。惟本方藥味仍以祛寒為重，清潤(rùn)過(guò)輕，恐有偏勝之害。后賢發(fā)明桂枝白虎一法，用桂枝溫散通營(yíng)，白虎清化郁熱，較之《金匱》桂枝芍藥知母湯，已大相徑庭。用治寒郁化熱，熱甚于寒者，甚為有效。近人多仿用之。若再不應(yīng)，可進(jìn)一步用桂枝羚羊法，羚羊清熱通絡(luò)，勝于白虎，以石膏僅能清熱，而少流通之性也，仍與桂枝同用者，以熱從寒而化，寒為主體，祛寒之藥仍不可少，惟當(dāng)輕用可耳。此寒熱夾雜歷節(jié)之治法也。更有純屬熱證者，其痛處黃腫，發(fā)熱更甚，拒按作痛，按之烙手，脈必弦數(shù)，舌必紅絳，初由血虛有熱之體，復(fù)感風(fēng)寒，邪留于骨節(jié)，血虛則生熱，風(fēng)勝則化熱，素蘊(yùn)之熱，與邪合化，兩熱相合，兩陽(yáng)相并，肝火沸騰，流竄關(guān)節(jié)，無(wú)所不至，此時(shí)若用溫通經(jīng)絡(luò)成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大劑清肝涼營(yíng)，泄風(fēng)化熱，庶能平其燎原之勢(shì)，《千金》有羚羊散，犀角散二方，即為歷節(jié)純熱證者之妙治?！?/span> 丁香園站友九天一笑醫(yī)案一則： 張某，女，23歲，2003年1月15日就診，住院號(hào)13622。 因“咳嗽氣緊2月、腹瀉高熱1周”入院。入院前因關(guān)節(jié)痛到私人診所就診，長(zhǎng)期服強(qiáng)的松（劑量不詳）后發(fā)病，在某醫(yī)科大附屬醫(yī)院住院一周無(wú)好轉(zhuǎn)。入院時(shí)高熱畏寒，動(dòng)則氣喘，劇烈咳嗽，黏液絲狀痰，每日腹瀉6～10次，水樣便，乏力，納差。查體：T39.20C，P122次/分，P28次/分。肥胖體型，身高1.58米，體重93公斤，體重指數(shù)37.3。雙肺呼吸音增粗，雙肺中下部聞及大量中粗濕羅音，心律齊無(wú)雜音，腸鳴活躍，胸腹臀部與大腿皮下脂肪肥厚，乳房下、下腹部、大腿大量紫紋。大便培養(yǎng)：酵母樣菌生長(zhǎng)，痰培養(yǎng)：霉菌生長(zhǎng)。診斷：肺部真菌感染，腸道真菌感染，藥源性柯興綜合征。入院后給予靜滴氟康唑抗真菌感染、祛痰平喘、維持水電解質(zhì)平衡等治療，7天后病情毫無(wú)改善，且逐漸加重，精神極差，在床上坐起亦需人攙扶?；颊呒胰藢?duì)治療喪失信心，遂出院坐以待斃，求服中藥僅盡人情而已。四診所見：氣促而喘，痰多起絲，痰色微黃，發(fā)熱，納差，乏力，面色晃白，小便清亮，大便水樣，體胖腳冷，口微渴不欲飲，察舌紅苔厚微黃膩，脈滑數(shù)而沉，重按無(wú)力尺部尤甚。分析病機(jī)，本于寒濕，日久傷腎，一者腎不納氣而喘，二者久而化熱，寒濕郁熱合而為邪，痹阻肺脾，發(fā)為諸癥。考慮再三，擬予桂枝芍藥知母湯加味：桂枝15g，芍藥30g，知母18g，麻黃15g，白術(shù)18g，附片20g（先煎），生姜15g，生甘草6g，防風(fēng)20g，南細(xì)辛10g，干姜10g，茯苓30g，車前子30g，五倍子15g，獨(dú)蒜1個(gè)。服藥2劑咳喘有所好轉(zhuǎn)，腹瀉停止。去車前繼服5劑，咳喘明顯減輕，絲狀痰減少，發(fā)熱消失，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡。再服5劑，除肥胖外，諸癥皆愈。 按：患者深部真菌感染，肺部與腸道真菌感染，到兩家醫(yī)院經(jīng)正規(guī)抗真菌治療、對(duì)癥治療等均無(wú)效，屬耐藥性真菌感染，病情危重，高熱咳喘、腹瀉腳冷、生活不能自理。若貿(mào)然下藥，極有可能斷送患者生命。仔細(xì)思量，挽此危癥，當(dāng)首選桂枝芍藥知母湯。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，原方主治歷節(jié)病，四川名老中醫(yī)劉梓衡用以治療膿毒性關(guān)節(jié)炎、瘡癰、慢性氣管炎、婦科腫瘤等癥收到良好效果。筆者深受啟發(fā)，予該方加細(xì)辛干姜增強(qiáng)溫腎之力，加五倍子車前子清肺止瀉，獨(dú)蒜抗真菌。全方寒熱并投，宣通氣機(jī)，溫腎運(yùn)脾清肺，藥合病機(jī)，故起沉疴。 站友求醫(yī)之跟帖 確是好案 取效關(guān)鍵不離該方主治 丁香園站友九天一笑 桂枝芍藥知母湯、特發(fā)性心包積液案 湯某，男，70歲。 診斷：慢性特發(fā)性心包積液。 患者擔(dān)心影響出國(guó)探親，拒絕住院，要求中藥調(diào)理治療。 診見：舌淡苔薄白，略水滑，舌體右邊有淤點(diǎn)，脈弦滑而數(shù)。證屬寒熱錯(cuò)雜，心脈淤阻。 桂枝芍藥知母湯加味：桂枝12g，白芍24g，茯苓24g，白術(shù)15g，知母30g，炙麻黃6g，生甘草6g，防己20g，澤瀉30g，苡仁24g，扁豆24g，制附片5g。3劑水煎服，兩日1劑。 2004年9月2日復(fù)診，脈癥同前，上方去甘草，加紅藤30g，澤蘭12g，3劑。2004年9月14日三診，僅輕微心慌，續(xù)服5劑，舌脈平和，無(wú)不適。心臟多普勒：心包積液消失。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。 按：慢性特發(fā)性心包積液，病因不明，治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，有用激素該方、有用抗炎藥或抗結(jié)核藥，心包穿刺抽液療效并不好，亦有采用手術(shù)治療。《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，該方寒溫并用，具有祛風(fēng)散寒、滋陰清熱、溫陽(yáng)通痹、利水消腫等多種功效。筆者治療本病2例，均用桂枝芍藥知母湯在一月左右治愈。注意加減藥物不宜過(guò)多，否則,勢(shì)必影響本方的配伍比例,降低療效。 站友跟帖： 桂枝、制附片生心陽(yáng)，防己、薏苡、茯苓、白術(shù)等利水。心陽(yáng)已衰，水濕停于體內(nèi)，治病本于陰陽(yáng)，使用生陽(yáng)去水濕之良藥。請(qǐng)您多多指教！ 九天一笑回復(fù)： 你分析的有道理，但只是用藥目的的一部分。 桂枝芍藥知母湯,由桂枝、白芍、知母、麻黃、附片、白術(shù)、生姜、生甘草、防風(fēng)組成，原方具有祛風(fēng)散寒、滋陰清熱、溫陽(yáng)通痹、利水消腫等多種功效，四川已故名老中醫(yī)劉梓衡用以治療膿毒性關(guān)節(jié)炎、瘡癰、慢性氣管炎、婦科腫瘤等癥收到良好效果。此案中，我把原方的防風(fēng)改為了防己，以促進(jìn)心包積液的消散。 站友aobee跟帖：多謝樓主提供的思路！ 這方我給我自己用過(guò)，治痛風(fēng)，用藥一星期，原方無(wú)加減（因當(dāng)時(shí)也不會(huì)加減），前三天效果特好，后三天無(wú)法收功。換烏頭湯，結(jié)果，效果奇佳！ 原帖地址：//www.dxy.cn/bbs/topic/15050068?keywords=桂枝芍藥知母湯 仲景風(fēng)濕三方之我見【何紹奇】 《傷寒論》太陽(yáng)篇174、175條：“傷寒八、九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。”風(fēng)濕病是傷寒病的類證，風(fēng)濕相搏，似應(yīng)作“風(fēng)濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風(fēng)與濕皆為病邪，何以相搏?應(yīng)作“摶”?！皳弧闭?，合也。風(fēng)寒濕先后雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉(zhuǎn)側(cè)都困難。甚么是“疼煩”?即是疼痛劇烈，又表示無(wú)休無(wú)止。何以只言“風(fēng)濕”不及于“寒”?寒濕同氣故也。所謂“風(fēng)濕”實(shí)際上是風(fēng)寒濕合邪。不嘔、不渴，是說(shuō)病與少陽(yáng)、陽(yáng)明無(wú)涉，還在太陽(yáng)。浮，表示病邪在表；虛則無(wú)力之脈，衛(wèi)陽(yáng)不振也；濇，則營(yíng)衛(wèi)為濕邪所郁之象，治用桂枝湯為基礎(chǔ)，則汗出畏風(fēng)之證自不待言矣。假若無(wú)汗表實(shí)，那就是麻黃加術(shù)湯證，無(wú)用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥?是因?yàn)橹饕茉谛l(wèi)外之陽(yáng)不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經(jīng)散寒、振陽(yáng)鎮(zhèn)痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來(lái)用此方尚屬對(duì)證，而效不佳者，恐怕關(guān)鍵就在附子的用量上。我治風(fēng)寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無(wú)中毒之虞。曾治沈陽(yáng)一女性類風(fēng)濕性脊柱炎患者，連續(xù)用藥四年，已服附子數(shù)十斤之多，療效不錯(cuò)，也未見蓄積中毒。 同一條文中，又有白術(shù)附子湯證：“若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白術(shù)湯主之。”從前許多注家和研究者，如舒馳遠(yuǎn)、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對(duì)此條都表示過(guò)懷疑，認(rèn)為當(dāng)改作“大便溏，小便不利。”我認(rèn)為 (1)這一段文字，是承接前文來(lái)的，也就是說(shuō)，風(fēng)濕在表，并且是在用過(guò)桂枝去芍加附子之后，衛(wèi)陽(yáng)不振，風(fēng)寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。 (2)大便硬(《金匱要略》作“大便堅(jiān)”)，小便自利，正是點(diǎn)明濕不在里，不要以為這就無(wú)濕。風(fēng)去，則無(wú)須桂枝之辛散走表；濕留，故有取于白術(shù)，術(shù)得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫解也。何以知術(shù)附能逐在表之濕?其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫二服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附術(shù)并行(《金匱》 (3)表有濕而里無(wú)濕的情況應(yīng)該是有的。因?yàn)檫@兩條三方一開始點(diǎn)明“傷寒八、九日”，就可見病程不長(zhǎng)，還在表，在太陽(yáng)，不是表里同病，不是中外皆濕。 (4)當(dāng)然，如果真是表里都有濕，外見身痛不能自轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)見“大便溏，小便利”，用此方則表里之濕并逐，亦屬正治。如留聚于關(guān)節(jié)之寒濕失治，而見骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無(wú)出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續(xù)出甘草附子湯一方，因?yàn)椴【?不止八、九日)，而表衛(wèi)不固，汗出惡風(fēng)不欲去衣，更加短氣(陽(yáng)氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表里之陽(yáng)俱虛，風(fēng)寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表里之陽(yáng)，白術(shù)、甘草崇土驅(qū)濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白術(shù)湯二方合為一方去姜棗而成，如果說(shuō)桂枝去芍加附，偏重于風(fēng)(寒)，去桂加白術(shù)， 偏重于濕(寒)，那么此方則表里之陽(yáng)共振，風(fēng)寒濕邪并祛之法也。饒有興致的是《金匱要略》治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加術(shù)湯、烏頭湯的一個(gè)合方，方用桂枝、麻黃、防風(fēng)、生姜祛風(fēng)寒通經(jīng)絡(luò)于表，白術(shù)祛濕于里，用附子既助麻桂防姜祛風(fēng)寒于表，又助白術(shù)祛濕于里，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風(fēng)寒濕邪郁而化熱作釋。但風(fēng)寒濕邪并未完全轉(zhuǎn)化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床可見多種情況 (1)全身怕冷，局部腫痛灼熱； (2)雖無(wú)局部腫痛灼熱的癥狀，但有口燥、咽干； (3)甚么局部有熱的癥狀也沒有，也無(wú)口干，但要長(zhǎng)用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。姜春華老師曾經(jīng)指出：桂枝芍藥知母湯對(duì)風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有卓效，關(guān)鍵在于附子，不用則無(wú)效。我在這里還要補(bǔ)充一點(diǎn)自已的體會(huì)就是附子用量不足亦不效。 《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》 歷節(jié) 耿右 初診八月二十七日一身肢節(jié)疼痛，腳痛，足脛冷，日晡所發(fā)熱，脈沈而滑，此為歷節(jié)，宜桂枝芍藥知母湯。瘰疬，從緩治 川桂技五錢 赤白芍各三錢 生甘草三錢 生麻黃三錢 熟附塊五錢 生白術(shù)五錢 肥知母五錢 青防風(fēng)五錢 生姜一塊打 二診九月一日服桂枝芍藥知母湯，腰痛略減，日晡所熱度較低，惟手足痠痛如故，仍宜前法。 川桂技五錢 赤白芍各五錢 生甘草三錢 凈麻黃四錢 蒼白術(shù)各五錢 肥知母五錢 青防風(fēng)四錢 生姜一塊打 咸附子三錢生用勿泡 【按】吾師又曾治一戴姓婦人妊娠八月，為其夫病求醫(yī)，抱夫乘車，胎兒竟為夫身壓斃，遂作腹痛。一醫(yī)藥而墮之，腐矣，婦本屬血虛體質(zhì)，死胎既下，因貧不能善后，即病歷節(jié)。手足拘攣，節(jié)骱劇痛，旦日較緩。拖延二年，方求師診。師用一方，二劑不應(yīng)。二診改用某藥，汗乃大出。兩劑，肢節(jié)便可屈伸，足腫亦小，獨(dú)手發(fā)出大泡，有濃有水，將成潰爛。乃采丁甘仁先賢法，用大小薊各五錢，丹皮一兩，地骨皮四錢，清其血熱，二劑而痂成，四劑而痂脫。遂與未病時(shí)無(wú)異。以為可無(wú)恙矣，婦忽陰癢難忍，蓋濕毒未盡，而下注也。師因令其用蛇床子煎湯薰洗，良瘥。未幾，入市購(gòu)物，卒然暈倒，諸恙退而血虛之真象見。師乃用大熟地一兩，潞黨參五錢，川芎、當(dāng)歸各四錢，龍骨、牡蠣各一兩，凡二十余劑全愈，后竟抱子云云。 曹穎甫曰：肢節(jié)疼痛，病名歷節(jié)。此證起于風(fēng)邪外感，汗出不暢，久久濕流關(guān)節(jié)，脈遲而滑，屬寒濕。其微者用桂枝芍藥知母湯。其劇者宜烏頭揚(yáng)。嘗治一吳姓少病，予用凈麻黃三錢，生白芍三錢，生綿耆三錢，炙甘草三錢，烏頭二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，蓋悉本《金匱》法也。
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