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作者：梁楠，景瑋，李新毅 隨著社會(huì)老齡化日益加劇，缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升，卒中后癲癇人數(shù)亦相應(yīng)逐年上升，卒中后癲癇日益受到醫(yī)療界的重視。2014年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）對(duì)癲癇定義進(jìn)行了修訂，根據(jù)新定義，卒中后癲癇定義也相應(yīng)進(jìn)行修訂，相應(yīng)的卒中后癲癇發(fā)作及癲癇的流行病學(xué)數(shù)據(jù)也會(huì)發(fā)生改變，這就要求相關(guān)研究者準(zhǔn)確把握卒中后癲癇發(fā)作及癲癇定義，臨床醫(yī)師更需結(jié)合患者情況制訂個(gè)體化治療方案。 定義與分類(lèi) 最新研究表明，缺血性腦卒中后癲癇占癲癇總發(fā)病率的9%。根據(jù)缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作的時(shí)間，可分為早期癲癇發(fā)作和晚期癲癇發(fā)作。通常認(rèn)為，缺血性腦卒中后1周內(nèi)的為早期癲癇發(fā)作，多被認(rèn)為是局部代謝障礙導(dǎo)致的急性癥狀性癲癇發(fā)作，并不提示腦部有導(dǎo)致癲癇發(fā)作的持久傾向。而晚期癲癇發(fā)作則發(fā)生在1周以后，且研究一致認(rèn)為其因腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生和瘢痕組織形成引發(fā)。也有研究以24小時(shí)、2周或4周為限。根據(jù)ILAE修訂的新的癲癇定義，缺血性腦卒中后癲癇應(yīng)除外卒中急性期的癲癇發(fā)作，因其為誘發(fā)性，但若急性期首次癲癇發(fā)作以后存在明確的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)亦可以診斷癲癇。 流行病學(xué) 由于研究對(duì)象（卒中亞型、卒中嚴(yán)重程度）和研究設(shè)計(jì)（樣本含量、研究類(lèi)型、隨訪時(shí)間、結(jié)果分析）不同，國(guó)內(nèi)外各研究中缺血性腦卒中后癲癇的發(fā)病率差異較大。盡管如此，目前已發(fā)表的研究一致表明：卒中后癲癇發(fā)作有兩個(gè)高峰期—早期癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于卒中后24小時(shí)內(nèi)；晚期癲癇發(fā)作高峰期則為卒中后6-12個(gè)月。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率尚不足1%。盡管缺血性腦卒中往往與老年人相關(guān)，但在16-49歲的青年及中年人群中也并不罕見(jiàn)，每年每10萬(wàn)人中約有10-11人發(fā)病。過(guò)去10年的研究開(kāi)始關(guān)注年輕人群卒中后癲癇的發(fā)展。Hauser等研究表明年齡對(duì)卒中后癲癇發(fā)病率無(wú)明顯影響，相反由于年輕人群高的生存率反而增加了癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 臨床發(fā)作類(lèi)型 缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作以局灶性發(fā)作最常見(jiàn)，其中以單純局灶性發(fā)作最多見(jiàn)。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作是最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型。BryndziarT等完成的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，35例缺血性腦卒中患者中首次發(fā)作為局灶性癲癇發(fā)作者占23例（包括繼發(fā)和未繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣），首次為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者為12例（占34%）。ConradJ等觀察得出，40.8%缺血性腦卒中患者首次發(fā)作為局灶性發(fā)作（其中，55%為簡(jiǎn)單局灶性發(fā)作，45%為復(fù)雜局灶性發(fā)作），57.1%的患者首次癲癇發(fā)作為全面-強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1例難以確定發(fā)作類(lèi)型。 腦電圖表現(xiàn) 缺血性腦卒中后癲癇患者以病灶同側(cè)局灶性的慢波多見(jiàn)。BryndziarT等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于缺血性腦卒中后癲癇患者而言，彌散性慢波和局灶性慢波同樣多見(jiàn)。而DeReuck等在對(duì)缺血性腦卒中后發(fā)生癲癇和未發(fā)生癲癇患者的腦電圖對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，癲癇組發(fā)生一側(cè)周期性癇樣放電的占5.8%，額葉間歇性節(jié)律性δ波占24.6%，彌漫性慢波占21.7%，正常腦電圖占8.5%，而對(duì)照組的數(shù)據(jù)分別為0.6%、1.1%、5.1%和53.8%，兩組發(fā)生局灶性慢波的人數(shù)基本相同，大約為60%左右。另外其在研究中發(fā)現(xiàn)早期癲癇發(fā)作患者最常見(jiàn)的腦電圖表現(xiàn)是一側(cè)周期性癇樣放電、額葉間歇性節(jié)律性δ波和彌漫性慢波，而額葉間歇性節(jié)律性δ波和彌漫性慢波常提示有晚期癲癇發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有腦卒中病史的癲癇患者，其腦電圖的解讀非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)轭?lèi)似局灶性慢波等腦電圖表現(xiàn)在卒中患者和正常老年人中也很常見(jiàn)。 危險(xiǎn)因素 關(guān)于缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的研究目前尚存在爭(zhēng)議。多數(shù)大型研究通過(guò)多因素分析顯示：卒中嚴(yán)重程度、皮層參與、腦梗死出血轉(zhuǎn)化、完全前循環(huán)梗死、青年卒中等是缺血性性腦卒中后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近的一項(xiàng)Meta分析報(bào)道：腦梗死出血轉(zhuǎn)化、卒中嚴(yán)重程度、酒精中毒是早期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素，而皮層受累范圍和卒中嚴(yán)重程度是晚期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。其次，Gasparini等研究了小血管疾病在癲癇發(fā)生中的作用，研究將缺血性腦卒中患者分為大血管梗塞組（有或無(wú)腦白質(zhì)疏松癥）和只有腦白質(zhì)疏松癥組。腦白質(zhì)疏松癥患者從臨床和腦電圖均提示顳葉癲癇跡象，但是大血管梗塞的患者有額葉癲癇發(fā)生的跡象。而且，有認(rèn)知功能損害的腦白質(zhì)疏松癥患者與沒(méi)有認(rèn)知功能損害的患者相比，更容易發(fā)生卒中后癲癇。另外，有學(xué)者認(rèn)為癲癇是亞臨床血管疾病的標(biāo)志，血管危險(xiǎn)因素（包括心肌梗死，外周血管疾病，高血壓，高膽固醇血癥，左心室肥厚等）通過(guò)無(wú)癥狀的梗死或非梗死機(jī)制誘導(dǎo)晚發(fā)性癲癇的發(fā)生。但Bryndziar等研究表明不同的缺血性腦卒中亞型以及不同的卒中危險(xiǎn)因素患者之間發(fā)病并無(wú)差別。除此之外，迄今為止有兩項(xiàng)研究評(píng)估了遺傳因素在卒中患者損傷反應(yīng)和由此繼發(fā)的癲癇中的作用。 防 治 目前對(duì)于缺血性腦卒中后癲癇的治療尚沒(méi)有統(tǒng)一的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，對(duì)“可控危險(xiǎn)因素”的干預(yù)和對(duì)原發(fā)病的治療仍是治療缺血性腦卒中后癲癇的首要任務(wù)。
由于缺血性腦卒中后早期癲癇發(fā)作與晚期癲癇發(fā)作發(fā)病機(jī)制不同，處理方法也不同。早期癲癇發(fā)作多由腦組織急性缺血缺氧造成，缺血、水腫多可在短期消退，發(fā)作?？勺詣?dòng)緩解，故目前尚沒(méi)有證據(jù)證明抗癲癇藥物的應(yīng)用可以降低卒中后早期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但如果缺血性腦卒中早期有多次癲癇發(fā)作提示出血轉(zhuǎn)化可能，需要短暫用藥。相反，晚期癲癇發(fā)作因瘢痕組織形成，神經(jīng)元變性引起，誘發(fā)因素難以消除，我們不僅要告知患者癲癇發(fā)作的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且要積極進(jìn)行抗癲癇藥物治療。
抗癲癇藥物的選擇基本同其他形式的癲癇，過(guò)去治療卒中后癲癇主要用卡馬西平和苯妥英納，最近的ILAE報(bào)告指出成人局灶性癲癇患者中卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英鈉、唑尼沙胺療效相當(dāng)（推薦級(jí)別A），對(duì)于老年部分性癲癇發(fā)作而言，加巴噴丁和拉莫三嗪獲A級(jí)推薦。
由于缺血性腦卒中后癲癇發(fā)患者群（中老年）的特殊性，我們應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者不同情況制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)要綜合考慮藥物療效、藥物之間的相互作用以及藥物的副作用。如Guo等完成的前瞻性研究證實(shí)：他汀類(lèi)藥物可以降低卒中后癲癇的發(fā)生，特別是住院期間的早期癲癇發(fā)作，而馬西平可降低辛伐他汀的血藥濃度。另外，研究證實(shí)在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，左乙拉西坦、拉莫三嗪及加巴噴丁對(duì)認(rèn)知功能損害較小，比較適合老年人群。 尚未解決的問(wèn)題及未來(lái)的方向 （1）目前，關(guān)于缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素相對(duì)明確，但是，這些因素中更易導(dǎo)致癲癇發(fā)病的因素仍需要大量的臨床研究去證實(shí)；（2）關(guān)于缺血性腦卒中后癲癇的治療仍缺乏指南性的意見(jiàn)，很多臨床經(jīng)驗(yàn)性的治療方法尚未在臨床前研究中得到積極地評(píng)估；（3）經(jīng)大量試驗(yàn)證實(shí)，大約30%的癲癇綜合征是遺傳起源，而且有500多個(gè)位點(diǎn)與人類(lèi)和小鼠的癲癇發(fā)病有關(guān)，然而，只有兩個(gè)研究評(píng)估了遺傳學(xué)對(duì)腦卒中患者癲癇發(fā)病的影響。因此，對(duì)缺血性卒中后癲癇的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、防治及預(yù)后等多方面的研究，需有待于進(jìn)一步全面、深入的探索。 來(lái)源：臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017年第4卷第10期 |
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