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醫(yī)案精選 大笑不止案 何某，女，25歲，農(nóng)民。1981年7月初診。患者稟賦羸弱，是日中午，因家務(wù)與公婆反目，勃怒之后，突然大笑不止，幾經(jīng)親鄰規(guī)勸，并無暫安時。越半小時許，其夫急邀余前往診視。至舍，觀其倚枕而坐，笑聲時作，面紅目赤，手足躁擾，口氣臭穢，舌紅少津尖有朱點(diǎn)，苔黃厚，脈洪數(shù)。脈癥合參，證屬君火偏亢，腑濁上逆，志怒激發(fā)，神明被擾。遂疏瀉心湯加味： 藥用：大黃15g（后下）、黃連6g、黃芩9g、芒硝15 g(烊化)、桃仁9g。 一劑，水煎溫服二次，并囑置病人于避光靜室休息，閑人勿擾。 日晡，其夫來告，藥后未幾，患者腹痛不已，至圊二次，瀉下惡便多量，笑乃止，煩躁亦減，隨即酣睡。 翌日復(fù)診，脈靜身涼，神志清楚。然火勢雖折，余邪未盡，前方既效，宜增損繼進(jìn)。 藥用：黃連6g、黃芩9g、大黃6g（后下）、元參21g、蓮子12g。 二劑，水煎服。并令戒惱怒，遠(yuǎn)房幃，輔以百合麥粥飲食將息。后訪痊愈。 按 本案以大笑不止為主要見癥。笑為心聲，《靈樞·本神》：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！蹦拘沃?，氣火偏亢，時值盛夏，君火主令，同氣相求，其熱益甚。瘦弱之軀，陰血素虧，陽明糟粕，多從燥化，腑濁不泄，循經(jīng)上擾。今值盛怒，肝氣橫逆，風(fēng)激火熾，直逼神明，因發(fā)斯證。方用瀉心者，瀉心火之有余，苦寒直折，急挫燎原之勢；佐以芒硝，咸寒軟堅(jiān)，滌陽明積滯，以成釜底抽薪之用；桃仁苦平，歸心、肝、大腸經(jīng)，直入血分，寓通痹潤腸之妙。二診以瀉心加元參、蓮子者，壯水制火，交通心腎，達(dá)坎離既濟(jì)之勢。  見動水遺尿案 潘某，女，16歲，學(xué)生。1984年8月初診。患者每見流動之水則小便不禁。經(jīng)西醫(yī)泌尿系統(tǒng)及化驗(yàn)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，于1984年8月經(jīng)介紹前來中醫(yī)治療。為驗(yàn)其病情，當(dāng)即令其目睹杯水泄地之狀，果然云已遺尿于褲內(nèi)，查患者發(fā)育正常，似無病之人；望其舌質(zhì)淡紅，苔薄白；診其脈左寸稍弱，余部皆平。雖屬小恙，處方尚覺棘手，尋思良久，復(fù)究其因，方知兩年前打水時被惡犬驚嚇，值時毫無不適，日久卻見此疾。姑擬甘麥大棗湯加味，以觀消息。 藥用：炙甘草15g、淮小麥30g、大棗8枚、桑螵蛸15g、益智仁24g、生牡蠣12g。二劑，水煎服。 越二日，其父來告，藥后已不再遺尿。藥已中的，勿需易轍，原方迭進(jìn)三劑，以資鞏固。 按 病發(fā)于驚恐，為情志所傷。《素問·舉痛論》云：“余知百病皆生于氣也······恐則氣下······驚則氣亂······”年方二七，腎氣初盛，猝逢驚恐，氣機(jī)下趨，恐能傷腎，開闔失司；腎為牝臟，主運(yùn)五液，外水之動，亦從其類。又心主神明，職司五神，故恐動于心則腎應(yīng)之，乃發(fā)斯證，治宜養(yǎng)心氣以寧心神，固腎氣以利開闔，故以甘麥大棗湯加味而收功。  嗜睡案 王某，女，42歲，營業(yè)員。1986年5月12日初診。嗜睡近五年。稍坐則不自主入睡，單位開會坐不久便睡意難支，挨批不在少數(shù)。平素困乏無力，腰膝酸軟，走路如履棉、虛軟不踏實(shí)，伴帶下清稀，夜多小便，舌淡，邊有齒痕，苔白微膩，脈沉細(xì)無力，右尺尤甚。證屬腎陽不充、陰蹺脈氣盛，精不養(yǎng)神之象。治宜補(bǔ)腎溫蹺，養(yǎng)精醒神為法。金匱腎氣丸加味： 藥用：熟地24g、山茱萸20g、懷山藥20g、丹皮9g、茯苓9g、澤瀉9g、炮附片6g、桂枝6g、石菖蒲12g、磁石45g、益母草15g。 三劑，水煎服，一日三次。 二診(5月16日)：藥后困乏似覺好轉(zhuǎn)，腰膝尚無明顯改變。余癥如故。 藥用：熟地24g、山茱萸15g、懷山藥12g、丹皮9g、茯苓9g、澤瀉9g、桂枝6g、鹿角膠12g (烊化)、阿膠9g (烊化)、升麻6g、石菖蒲12g、磁石45g、益母草15g。 五劑，水煎服，一日三次。 三診(5月20日)：白天嗜睡次數(shù)明顯減少，精神好轉(zhuǎn)，步履有力，既效，擬二診方合資生健脾丸加減，制大其劑，共末緩服，以竟全功。 藥用：熟地24g、山茱萸15g、懷山藥12g、丹皮9g、茯苓9g、澤瀉9g、桂枝6g、鹿角膠12 g(烊化)、阿膠9 g(烊化)、升麻6g、石菖蒲12g、桑螵蛸24g、益母草15g、白術(shù)12g、黨參12g、陳皮6g、神曲15g、雞內(nèi)金15g、扁豆12g、蓮子15g、芡實(shí)子24g、白果5枚、烏賊骨24g。 七劑，共碾細(xì)末過篩，每服9g，早晚空腹淡鹽湯調(diào)服，感冒及經(jīng)期勿服。 隨訪痊愈。 按 “陰蹺氣盛則目閉欲睡”。陰盛緣于陽衰，陽衰自腎氣疲憊而然，腎氣疲憊則蹺脈不健，蹺脈不健則精不養(yǎng)神、多寐而不醒。方用仲景《金匱》腎氣丸方為主，伍入磁石、鹿角膠補(bǔ)命門益真火，俟離照當(dāng)空，陰霾四散，蹺脈矯健則寤寐協(xié)調(diào)而不病也。佐石菖蒲醒神開竅，益母草活血除濕，資生健脾丸扶土而升發(fā)清陽，烏賊骨、白果、桑螵蛸縮泉固帶，諸品合用扶陽抑陰、燮理蹺脈，僅三診而告愈。  不寐案 汝某，女，38歲，公務(wù)員。2009年夏，初診。間斷性失眠近三年?？淘\：以失眠為苦，面容憔悴，疲乏無力，心煩意亂，頭昏眼花，神倦健忘，五心煩熱，便閉腹時脹痛，月經(jīng)后期量少色紫，舌質(zhì)黯紅，舌下脈絡(luò)瘀紫，舌苔黃厚，脈滑數(shù)。證屬瘀熱上擾，腑濁不瀉。治宜清熱逐瘀，通腑瀉濁為法。予仲景桃核承氣湯加味： 藥用：桃仁9g、生大黃12g（后下）、桂枝6g、芒硝6g（烊化）、炙甘草6g、枳實(shí)12g、山梔10g。 三劑，水煎服。 二診：上方服后似有睡意然總是不踏實(shí)，煩熱未去，大便去過一次，但量少如羊矢。竊以為雖為瘀熱上擾，腑濁不瀉，但陰虛肝郁亦為明顯。擬上方加四逆散繼進(jìn)，以觀動靜： 藥用：桃仁9g、生大黃12g（后下）、桂枝6g、芒硝12g（烊化）、蜂蜜50g（烊化）、枳實(shí)12g、山梔10g、柴胡15g、白芍12g、杏仁6g、威靈仙15g。 三劑，服如前法。 三診：服至第二劑，腹痛不已，如廁排出大量先干后稀糞便，當(dāng)即脘腹舒坦，胸膺清爽，未至中午就有困意，不等飯熟即和衣睡去，此一覺直到晚飯被人喚醒。自言好久沒有睡過這么香的覺了。 既效，囑以大黃?蟲丸、知柏地黃丸、逍遙丸各一盒，按早、午、晚分服。不及一旬月經(jīng)來潮。 其后詢問睡眠一直很好。 按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心為君主之官，神明出焉”“心主神志”。該例本為肝腎陰虛之體，營血不足，肝氣久郁，復(fù)加腑濁不瀉，瘀熱上擾，使心君蒙昧，神不歸舍，故長期不能安睡。治療上急則治標(biāo)，先以仲景桃核承氣湯逐瘀蕩熱，繼以四逆散宣郁達(dá)邪，使病邪奪谷道而棄，邪去神安，睡眠立至；后以中成藥逐本求末緩服徹愈。桃核承氣湯為什么能治不寐？考桃核承氣湯本是仲景為太陽病膀胱蓄血證而設(shè)?！秱摗?12條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！敝倬氨疽馐且源朔接糜谥委熜盁醿?nèi)入與瘀血相結(jié)于少腹，瘀熱不解，導(dǎo)致少腹急結(jié)，其人如狂為見癥者。這是一種神志病變，而這種神志病變是“其人如狂”，它與“太陽隨經(jīng)，瘀熱在里”之抵當(dāng)湯證的“其人發(fā)狂”有著程度的區(qū)別，但是瘀熱入里的病機(jī)不變。先賢有“瘀在下為狂，瘀在中善忘”之說，瘀熱是“其人如狂（或發(fā)狂）”的基礎(chǔ)，是神志病變的病機(jī)之一，而本例不寐的病機(jī)正好是瘀熱搏結(jié)。所以這就是筆者用桃核承氣湯治療不寐的理念。其實(shí)在臨床上使用桃核承氣湯的空間非常大，痛經(jīng)、閉經(jīng)、焦慮癥、更年期綜合征、頭痛、腸癰、腦梗等只要有瘀熱搏結(jié)之病因，投用此方無不靈驗(yàn)。 |
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