原創(chuàng) 2018-01-16 明醫(yī)茶話會(huì)
在這里，你除了可以聆聽大師的經(jīng)驗(yàn)，還能傳達(dá)自己的觀點(diǎn)，讓中醫(yī)的交流不再是單向，而是真正可以做到“交流”：與大師的交流，與同輩的交流，與后輩的交流，讓我們中醫(yī)能在交流中，能真正傳承不止。
進(jìn)入冬季以來，咳喘患者增多，纏綿難愈，您對此病有什么辨治經(jīng)驗(yàn)？
一、治咳嗽，毋忘辛散解表
咳嗽之疾，最為常見，亦為百病中難醫(yī)之疾。歷代醫(yī)家，論述紛紜，多言咳嗽之起，莫不緣于感受外邪。是故，治療咳嗽，辛散祛邪當(dāng)為第一大法。
然臨床所見，不少患者，咳嗽初起，自服止咳成藥或因?yàn)獒t(yī)者囿于化驗(yàn)檢查之診斷，而重視抗菌消炎，治失法度，以致經(jīng)久不愈而求診于江老，經(jīng)予辛散解表宣肺之劑迅速獲效。
至于選方用藥，江老常以《三因方》治“風(fēng)寒暑濕傷肺，咳喘大甚，坐臥不寧”之旋覆花湯與局方金沸草散相合，臨證隨寒熱虛實(shí)之偏而靈活加減，鮮有不效者。方中旋覆花、白芍、甘草為不可或缺之品。
二、療哮證，必須宣肺蠲痰
哮證乃痼疾，時(shí)作時(shí)止。仲景雖未明確提出哮證之名，卻有“咳而上氣，喉中水雞聲”之形象描述。哮證初發(fā)多實(shí)證，治療當(dāng)宣肺祛邪與化痰蠲飲雙管齊下。江老常以方證相對而選射干麻黃湯加減，屢獲良效。
射干麻黃湯與小青龍湯，同具解表蠲飲之功。然小青龍湯重在發(fā)汗解表，溫化寒飲；射干麻黃湯重在宣肺利氣，祛痰蠲飲，其功效如《醫(yī)門法律》所稱“發(fā)表、下氣、潤燥、開痰，四法萃于一方”，正與陳修園治哮證“宜調(diào)順肺經(jīng)，仍如清痰破飲之劑”的法則若合符節(jié)。
三、平喘促，當(dāng)識(shí)上盛下虛
張景岳將喘促扼要地分作實(shí)喘和虛喘論治，影響深遠(yuǎn)，至今尚指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。實(shí)喘者，痰壅氣逆，邪氣實(shí)，責(zé)之于肺；虛喘者，元?dú)馓?，不能納氣歸根，病本于腎。然腎氣虛衰而喘者，無不兼有肺脾之虛，氣機(jī)上逆，未有痰飲不隨之而逆者。是故，江老有喘促證“純虛者少，多為下虛上實(shí)，虛實(shí)相兼”之訓(xùn)。
喘證難療，難則難在“下虛上盛，虛實(shí)相兼”，元?dú)怆y復(fù)。江老對喘促發(fā)作之際，扼其上盛下虛之要，常選蘇子降氣湯加減，既降氣祛痰而治在上之實(shí)邪，又溫腎納氣而療在下之虛。是方平則平凡，然效驗(yàn)卻彰而可嘉。
本節(jié)內(nèi)容選自《經(jīng)方大師傳教錄（第二版）—傷寒臨床家江爾孫“杏林六十年”》 小編插話：咳喘為臨床常見病癥，經(jīng)方名家江爾遜先生深諳臟腑氣化之機(jī)，發(fā)病之理，治療咳喘，不忘三法；
治療咳喘初期，不能留有一分邪氣，在邪氣未清之前，決不能投以養(yǎng)陰潤肺或單純止咳之品，用之則使邪氣戀肺，造成閉門留寇，滋生變端，不但咳嗽、氣喘不能很快緩解，而且可引邪向縱深發(fā)展，致使疾病纏綿難愈。
病在表時(shí)，應(yīng)視其咳喘的嚴(yán)重程度用藥。如咳喘一般，不甚嚴(yán)重，多以宣藥為主，以通為順，可以使邪氣宣散而出?？捎媒酃?、杏仁、荊芥、前胡、麻黃、蟬蛻、桑葉、牛蒡子等。
但如咳嗽劇烈，影響睡眠時(shí)，可在宣肺的同時(shí)加一些肅降藥。因肅降藥物可使外邪不能很好地宣發(fā)而造成外邪戀肺，咳嗽反而不易速愈，故早期以宣發(fā)為主，肅降為輔。肅降藥物可用白前、蘇子、紫菀、款冬花、海浮石、海蛤殼等。
臨證中如遇到外感表邪咳喘兼有發(fā)熱時(shí)，不能一見發(fā)熱就用涼藥，這往往只能加重對肺氣的遏抑，使氣機(jī)難以暢達(dá)，使痰濁難以咳出。在辛溫宣散中，應(yīng)以通暢氣道為先，如果寒邪有化熱之象時(shí)，可在辛溫宣散藥中，適當(dāng)加辛涼透表或清熱解毒之劑，但要以輕清上浮之品為佳。
本節(jié)選自《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·國醫(yī)大師卷：方和謙》
個(gè)人觀點(diǎn)，今年咳喘病多屬冬溫，也是濕溫病范疇。
1.外感咳嗽——“疏風(fēng)散邪”。風(fēng)邪犯肺， 表寒甚者，荊防沖劑或杏蘇散加減，老年人參蘇飲加減。伴白痰者通宣理肺丸。
2.病勢轉(zhuǎn)換關(guān)鍵——“濕”。肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源，使用抗生素（大苦大寒）患者久咳不愈者眾多，多見舌胖大苔白厚膩，此乃濕溫病里濕重于熱情況，藿樸夏苓或三仁湯加減。熱重于濕者銀翹散、桑菊飲合車前子、通草、茵陳等利濕之品。濕熱并重，彌漫三焦出現(xiàn)咳嗽胸痛或者伴見痰中帶血，高熱等，甘露消毒丹加減。
3.后期調(diào)理——“扶正”。久咳耗氣傷陰，肺脾氣虛，所以益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)肺是關(guān)鍵。常用補(bǔ)肺湯，尤其南沙參、黃芪、五味子（或?yàn)趺罚┌胂?nbsp;雞內(nèi)金、山藥 都是肺脾氣虛癥型的常用藥，痰濕重者合三子養(yǎng)親湯，蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)解痙。
個(gè)人認(rèn)為，蟬蛻地龍等解痙功效等同于西藥的“抗過敏”作用，尤其是伴見鼻炎的咳喘急促患者，但是西藥治標(biāo)，中醫(yī)藥治本，肺主皮毛開竅于鼻，所以鼻炎也是由于肺氣不足導(dǎo)致，才會(huì)頻繁出現(xiàn)鼻涕倒流，臥位則咳，久咳不愈。
4.久病必虛 久病必瘀，尤其是肺脹者，久咳氣促，要注意加青皮、厚樸、丹參、桃仁、杏仁、郁金等理氣化痰活血化瘀。
我來說一下冬季咳嗽，我每天看的病如果有10個(gè)病人里面可能就有7個(gè)是咳嗽的，其實(shí)還是外感咳嗽，咳嗽首辨寒熱，社區(qū)病人，在今年小寒以前，都是熱者居多，有些一來就是熱，有些是感受風(fēng)寒進(jìn)而化熱，且多夾濕，治療上不外乎辛涼宣散，外加芳香化濕或清利濕熱，我一般很少用現(xiàn)成的方子，都是辨證后根據(jù)理法選藥組方，俗稱"逗逗方"，不過在清熱時(shí)要分層次，太過則寒涼冰伏，且易脾胃受損。至于小寒以后嘛，反正我自己的感冒是個(gè)風(fēng)寒，目前已漸恢復(fù)。
咳喘多由外感風(fēng)邪，冬日以風(fēng)寒居多，外邪未解，侵犯肺系所致，在四川多夾濕夾痰。治療宜杏蘇散或小青龍解表宣肺，夾痰濕予以二陳化寒痰，如為痰熱予瓜蔞皮、枳殼等清化熱痰，如辨證屬陰虛燥咳另宜加玄參，麥冬，蘆根、枇杷葉等潤燥止咳。老年人病程較長者要考慮脾腎陽虛，治當(dāng)溫腎健脾，納氣平喘。治療咳喘應(yīng)辨證止咳，切忌見咳止咳，濫用斂肺、收澀之品。
一般中醫(yī)通常將咳嗽分為外感咳嗽(風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺)和內(nèi)傷咳嗽(痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗)，分七個(gè)證型。
1.風(fēng)寒襲肺?？人?，痰稀薄白，咽癢，常伴鼻塞等。治宜疏風(fēng)散寒、宣肺止咳?？蛇x用通宣理肺丸用淡姜湯或溫開水送服。其他功效相近的還有麻黃止嗽丸、解肌寧嗽丸、小青龍合劑(沖劑)等，也可參考選用。
2.風(fēng)熱犯肺?？人?，咳聲粗亢，痰稠色黃，咯痰不爽，伴有發(fā)熱惡風(fēng)、頭痛汗出等。治宜疏風(fēng)清熱、宣肺止咳?？蛇x用羚羊清肺丸其他功效相近的還有桑菊感冒片、川貝止咳露、蛇膽川貝液(散)等。
3.風(fēng)燥傷肺。秋冬氣候干燥傷肺，主要表現(xiàn)為干咳無痰，或痰黏稠難出、痰中帶血絲、鼻燥等。治宜清熱潤燥、生津止咳?？蛇x用秋梨膏。
4.痰熱郁肺?？榷鴼獯?，痰多色黃黏稠，不易咯出，口鼻氣熱，脈弦數(shù)等。治宜清肺瀉火、化痰止咳。可選用二母寧嗽丸其他功效相近的有清氣化痰丸、羚羊清肺丸等，可參考選用。
5.痰濕蘊(yùn)肺。咳嗽多痰、痰白而黏，痰出即咳止，伴有胸脘脹悶、神疲乏力、身重困倦、飲食減少、惡心嘔吐、大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑等。治宜健脾燥濕、化痰止咳?？蛇x用千金化痰丸其他功效相近的還有二陳丸、橘紅丸等，也可參考選用。
6.肝火犯肺?？葧r(shí)面赤、咽干口苦、痰滯咽喉，只咳不出、量少質(zhì)黏或如絮條，胸脅脹痛、咳時(shí)引痛、癥狀隨情緒波動(dòng)，舌紅、苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治宜清肺瀉肝、順氣降火?？蛇x用黛蛤散、瀉白散加減(桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔子、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草等)。注意保持心情舒暢。
7.肺陰虧耗。久咳不止，干咳少痰或痰中帶血，伴有形體消瘦、口燥咽干、聲音嘶啞、潮熱盜汗、胸部隱痛，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。治宜養(yǎng)陰潤肺、化痰止咳?？蛇x用養(yǎng)陰清肺丸(由生地、玄參、麥冬、川貝母、白芍、丹皮、薄荷、甘草等組成)，每次服1丸，每日3次，溫開水送服。其他功效相近的還有百合固金丸、蛤蚧養(yǎng)肺丸等，也可參考選用。
如果咳嗽日久不愈，痰少色白清稀，伴有氣喘、聲低無力、疲倦畏風(fēng)，自汗心悸、面色蒼白、手足欠溫，易患感冒，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無力等，出現(xiàn)肺氣虛的，治宜補(bǔ)肺益氣、化痰止咳。可選用人參保肺丸(由人參、五味子、杏仁、玄參、枳實(shí)、砂仁、罌粟殼、麻黃、甘草等組成)，每次服1丸，每日3次，溫開水送服。其他功效相近的還有補(bǔ)肺丸、利肺片等，也可參考選用。
咳喘，中醫(yī)應(yīng)該是兩條腿走路，內(nèi)治和外治相結(jié)合，從我的臨床經(jīng)驗(yàn)看，總病機(jī)就是陽虛腎不納氣，溫陽，調(diào)暢氣機(jī)是治療大法，方劑比較多，常用姜辛附桂，外治可以用白芥子，生姜，貼大椎，肺俞，腎俞，也可針刺大椎，定喘，合谷，氣海，腎俞，魚際。方無定方，法無定法，方隨法出，法隨癥立，施其法而勿泥其方。
1.外感咳嗽：分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺和風(fēng)燥傷肺三種證型。外感咳嗽可通過祛風(fēng)、散寒、潤燥等方法緩解咳嗽的癥狀；
2.內(nèi)傷咳嗽：分為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗四種證型。治療內(nèi)傷咳嗽以祛風(fēng)止咳為主要原則，配合五臟調(diào)理，可明顯緩解癥狀
最近咳嗽患者增多，大多是肺感風(fēng)寒所致，根本在于肺虛，其標(biāo)在肺寒。肺失宣降，導(dǎo)致咳嗽，可用桂枝湯合玉屏風(fēng)散，固表衛(wèi)。若是氣陰兩虛可用止嗽散合生脈散。
咳嗽的根本是肺氣不清，肺失宣降上逆而成。
然而，大自然給予的饋贈(zèng)，往往讓我們忽略。當(dāng)季節(jié)里，有一種疾病易發(fā)，就必然有一種事物可以克掉它，這也是符合中醫(yī)相生相克理論的。
所以，讓我們想起了“橘子紅了”。為什么褲子要在這個(gè)季節(jié)而紅，為誰而紅？殊不知，橘子渾身都是寶，都可以入藥，看看它有橘皮，橘絡(luò)，橘核。
當(dāng)嚴(yán)冬來臨，橘子紅了，我們就好好享用這大自然饋贈(zèng)的禮物吧！當(dāng)然，如果是夏天的咳嗽，吃幾個(gè)橘子，就沒有那么好的效果了。
附： 橘皮：有理氣調(diào)中，燥濕化痰功效 橘絡(luò)：有通絡(luò)，化痰止咳之功效 橘核：有理氣，散結(jié)，止痛之功效
咳喘作為冬季多發(fā)病，大多由冷空氣刺激誘發(fā)。其病因多為素體虛寒，陽氣虛損，而致肺衛(wèi)薄弱，風(fēng)寒襲肺所致。但是此類患者多有伏邪內(nèi)停，其邪或?yàn)榫煤驗(yàn)轭B痰，或?yàn)橛艋?，?yán)重者諸邪膠結(jié)，久治不愈。因此治療時(shí)不但要溫陽扶正，更要透散伏邪。
咳喘應(yīng)該主要從寒熱來辨，發(fā)熱惡寒，脈沉緊者，咯吐白痰，用射干麻黃湯、小青龍湯等，收效快?？却l頻，口干喜飲，舌紅脈滑者，以麻杏石甘湯，越婢加半夏湯治之。對于部分干咳，口苦患者，選小柴胡湯治療。
重點(diǎn)在于肺脾腎三臟，其中以脾腎先后天為主，鞏固根本為首要。外感新邪以解表為主兼顧體質(zhì)和固疾用藥，無外感者治本為主。病有輕重緩急之分，具體辯證錯(cuò)綜復(fù)雜，非一言能盡。
咳喘的原因多為寒熱錯(cuò)雜，熱多寒少，清熱為主，佐以散寒。
咳嗽無非分新病舊疾，寒熱虛實(shí)。新病多在表，遷延不愈則傳里，故以解表止咳配伍清里熱藥物。舊疾多在里，多由外邪引發(fā)，故治療多以清熱化痰輔以解表藥物為主。
時(shí)下流感肆虐，門診患者十之八九為咳嗽病患。在此談?wù)劚扇擞^察總結(jié)近兩月病例的一些見解，僅供各位同仁參考。
冬季以來的新感咳嗽多以流涕咽干癢為甚，兼見咯痰發(fā)熱等癥狀。大部分查體鼻甲肥大，咽喉壁濾泡增生充血。蒼耳子散合銀翹馬勃散療效甚好，若夾寒則加三拗湯。舊疾遇外邪復(fù)發(fā)之咳嗽，多以咳喘咯痰氣緊為主，定喘湯效果很好。
若鼻部癥狀明顯合蒼耳子散，若咽部癥狀明顯則加牛蒡子、馬勃、僵蠶、浙貝母等利咽之品。
不論新感舊疾，咳嗽高熱患者，麻杏石甘湯常收良效。另外近期惡寒身痛單口干咽痛這類典型寒包熱病人增加，除麻杏石甘湯加味效果較好之外，小青龍甚至大青龍湯療效也出奇的好。一般流清涕咽部發(fā)癢，藿香、白蒺藜，僵蠶、蟬蛻聯(lián)用療效滿意。
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