作者｜楊丹丹 丫丫

來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

病例摘要

1.入院情況 患者，女性，18歲，高三學(xué)生?；颊哂?017年8月至今，反復(fù)嘔吐，多于進(jìn)食后出現(xiàn)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁，無(wú)糞臭味，伴有腹脹，無(wú)明顯腹痛，大便呈便秘與腹瀉交替，有時(shí)便秘，大便3-4天/次，肛門可停止排氣排便，有時(shí)大便次數(shù)增多，5-6次/日，呈黃色糊狀樣便，有排氣。在我院急診外科完善腹部B超及上腹部CT未見異常。給予禁食、補(bǔ)液等治療后，癥狀有所緩解，但恢復(fù)進(jìn)食后，上述癥狀再次發(fā)生。遂來(lái)我院消化科就診。

2.體格檢查 四測(cè)正常，神志清，眼瞼無(wú)水腫；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率95次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫。

患者反復(fù)嘔吐，多于進(jìn)食后出現(xiàn)，嘔吐為胃內(nèi)容物，含膽汁，無(wú)糞臭，后再次詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者病情可隨體位改變有所好轉(zhuǎn)，癥狀在活動(dòng)后、仰臥位時(shí)加重，胸膝位、側(cè)臥或俯臥可有所緩解。

當(dāng)時(shí)想別這么年紀(jì)輕輕，身體內(nèi)有腫瘤，別把病情耽誤了，遂懷著忐忑的心情，趕緊請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮十二指腸瘀滯。

進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查

血CA199、CEA正常。

腹部X線立位片示胃擴(kuò)張，未見明顯液氣平面。

腹部BUS示腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)徑0.61 mm，收縮期峰值流速（PSV）35.5 cm/s（稍慢），血流通暢，充盈好，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為15°；肝膽胰脾未見異常。

小腸造影示鋇劑大量潴留于胃部，十二指腸降部輕度擴(kuò)張，水平部未見造影劑顯影，遠(yuǎn)端小腸有少許造影劑通過(guò)，未見明顯梗阻。

腹部增強(qiáng)CT：肝右葉血管瘤。

胃鏡：淺表性胃炎伴膽汁返流。

那么，就讓我們一起了解一下腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。

十二指腸上動(dòng)脈壓迫綜合征（SMAS）是十二指腸第3-4段受到腸系膜上動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈壓迫引起的慢性梗阻。

筆者將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述：

1

病因

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臨床表現(xiàn)

本病平均發(fā)病年齡為15-50歲，女性約占60%，患者以瘦長(zhǎng)體型多見。癥狀的發(fā)生，兒童以急性發(fā)病為主，常繼發(fā)于軀干石膏固定、牽引或臥于過(guò)度伸展的支架之后；成人以慢性起病為主，癥狀相對(duì)較輕。

SMAS沒有特異的臨床表現(xiàn)，主要是十二指腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、伴輕至重度持續(xù)性或痙攣性疼痛，常于餐后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)生頑固性嘔吐，嘔吐物含膽汁和所進(jìn)食物。癥狀在活動(dòng)后、仰臥位時(shí)加重，胸膝位、側(cè)臥或俯臥可有所緩解。癥狀呈間歇性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)日后可自行緩解，可數(shù)日至數(shù)月無(wú)癥狀。體檢可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，偶可聞及振水音。

本病的臨床特征為：間歇性發(fā)作，可因體位的改變而緩解。SMAS常并發(fā)消化性潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、十二指腸炎等，因劇烈嘔吐可出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂等。

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影像學(xué)表現(xiàn)

立位腹部平片可見十二指腸梗阻所特有的“雙液面征”。一般認(rèn)為上消化道造影對(duì)SMAS診斷有較大幫助。

上消化道造影：表現(xiàn)為①十二指腸水平段與上升段交界處有縱行壓迫征象（刀切征或筆桿征）；②鋇劑通過(guò)受阻，經(jīng)過(guò)改變體位或加壓按摩后可通過(guò)；③受阻近端的十二指腸可有不同程度的擴(kuò)張和逆蠕動(dòng)波，嚴(yán)重者可見幽門松弛，鋇劑在胃和十二指腸內(nèi)反復(fù)交流而不通過(guò)受壓處。

彩色多普勒檢查：對(duì)于劇烈嘔吐的患者造影劑不易進(jìn)入十二指腸，顯影不理想，可結(jié)合彩色多普勒檢查，直接清晰地顯示SMA和AD間所形成的夾角和從該夾角中通過(guò)的十二指腸水平段或上升段的解剖關(guān)系，了解SMA周圍脂肪組織的厚薄，動(dòng)態(tài)觀察十二指腸蠕動(dòng)時(shí)腸腔內(nèi)徑變化及腔內(nèi)容物流動(dòng)狀態(tài)。同時(shí)行腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影、十二指腸低張?jiān)煊?，?cè)位相可顯示SMA和AO之間的角度，并能明確血管和十二指腸的關(guān)系，可明確診斷。但此操作較復(fù)雜，需經(jīng)驗(yàn)豐富者。

CT檢查：能清晰顯示擴(kuò)張的胃及十二指腸腸腔，在增強(qiáng)后可行三維重建，可明確SMA和AO之間的角度，并能明確SMA對(duì)于十二指腸的壓迫，同時(shí)排除其他病變。

圖1矢狀位示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間間隙較大，其夾角為81.34°圖2胡桃夾綜合征圖 2a矢狀位腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為17.31°圖2b腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間距離明顯縮短，左腎靜脈受壓變細(xì)狹窄，近端擴(kuò)張呈“鳥嘴樣”改變

內(nèi)鏡檢查：可證實(shí)十二指腸橫段外壓性改變，了解十二指腸腔內(nèi)形態(tài)，排除腸內(nèi)病變引起的梗阻，但不能提示診斷。內(nèi)鏡結(jié)合超聲使用，能有助于明確十二指腸外壓的原因，在SMAS中，可探及外壓的血流信號(hào)。

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診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）十二指腸降部擴(kuò)張，胃擴(kuò)張；

（2）十二指腸水平部粘膜皺褶的陡然垂直或斜行壓跡呈筆桿樣或刀切樣改變；

（3）胃十二指腸排空延遲4-6小時(shí)，改變體位（俯臥位或胸膝臥位）鋇劑可通過(guò)，X線透視見梗阻近端逆蠕動(dòng)所致的鋇劑反流，形成鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。

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治療

對(duì)于病程短、年齡小、發(fā)作不頻繁、改變體位能緩解、上消化道造影十二指腸擴(kuò)張不明顯、逆蠕動(dòng)不強(qiáng)或無(wú)典型的筆桿樣壓跡、改變體位能進(jìn)入空腸者可先予以保守治療。部分因消瘦引起該病的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，其夾角脂肪組織填充、角度增大，可使病情長(zhǎng)期緩解。

對(duì)于病程長(zhǎng)、癥狀重、十二指腸中重度擴(kuò)張者以及經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效者，應(yīng)予以手術(shù)治療。

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常見誤診原因

（1）癥狀體征缺乏特異性，主要表現(xiàn)為上腹脹不適、慢性上腹痛、噯氣、惡心或嘔吐等消化不良癥狀；

（2）該病少見，當(dāng)患者以上述消化不良癥狀就診時(shí)，接診醫(yī)師首先考慮功能性消化不良、慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、消化性潰瘍等常見病、多發(fā)病；當(dāng)按上述疾病治療效果不佳時(shí)，未想到合并良性十二指腸淤積癥的可能性，更未做相關(guān)檢查和治療；

（3）過(guò)于依賴胃鏡或B超檢查結(jié)果，未及時(shí)行上消化道鋇餐透視檢查。

為防止發(fā)生誤診對(duì)以上腹部飽脹不適、慢性上腹痛、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀就診者，既要想到上述常見病、多發(fā)病的可能性，亦應(yīng)考慮到十二指腸淤積癥，當(dāng)按這些疾病治療效果欠佳時(shí)，特別是瘦長(zhǎng)體型青中年女性患者，更應(yīng)想到本病的可能性，應(yīng)及時(shí)行上消化道鋇餐檢查明確診斷，以免誤診誤治。

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