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講者｜杜志剛教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

來源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

頭暈/眩暈與病因之間存在著復(fù)雜的關(guān)系（圖1.），頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性。中樞性在病因中所占的比例不足10％，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少，但目前在神經(jīng)科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致。

圖1.頭暈/眩暈與病因之間的復(fù)雜關(guān)系

如果不想誤診誤治，作為神經(jīng)科醫(yī)生，首先要記住這“5招——3不要2要”：

為什么是這“3不要2要”呢？本文帶你一一剖析。

觀念落后，概念混亂

后循環(huán)缺血（PCI）只包括后循環(huán)TIA與后循環(huán)腦梗死。號召不再使用：椎基底動脈供血不足（VBI）。VBI與PCI存在著許多不同，如圖2所示：

誤用、濫用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），而TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷。門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分是做過TCD的。

病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會從包里拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)告不容病人不相信自己有供血不足。

臨床醫(yī)生常常看到的還是這樣的TCD報(bào)告：①血流速度增快提示腦動脈痙攣；②血流速度減慢提示腦供血不足。

血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對？這里至少模糊了三個(gè)概念：①動脈內(nèi)血流速度；②動脈內(nèi)血流量；③腦血流量

圖3.

血流速度不等同于通過血管的血流量：①血流速度=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動的距離（cm/s）；②通過血管的血流量=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動的體積（ml/s）。

在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比：①血流速度快——血流量大；②血流速度慢——血流量小。

未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量。

難道流過該動脈的血流量反而減少？其實(shí)，是因?yàn)橥ㄟ^血管的血流量不等同于腦血流量。一條動脈內(nèi)的血流量不能代表供應(yīng)該區(qū)域的腦血流量，腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET。動脈內(nèi)的血流量下降，未必說明該動脈供應(yīng)區(qū)域一定腦血流量下降（如圖5，圖6所示）。

臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系

從外地轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人，頸椎-X片報(bào)告上常出現(xiàn)的診斷有：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等。這些病人自己都會問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”

其實(shí)，頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動脈少見，且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因（如圖7所示）。頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因。

圖7.

在門診看頭暈/眩暈病人時(shí)還經(jīng)常會遇到另一個(gè)現(xiàn)象，病人就診時(shí)的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦?！被颉拔矣星还！保缓缶蜁炔患按啬贸鲱^顱CT片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧。

一個(gè)老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險(xiǎn)因素中的某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個(gè)小的梗死灶或缺血灶并不奇怪。

腔梗的臨床表現(xiàn)如下，沒有一條寫著單純頭暈或眩暈！

現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會走入另一個(gè)誤區(qū)，過分依賴輔助檢查，而忽視了問診！

總結(jié)全文：看完明白為什么是“3不要2要”了嗎？最后再重復(fù)一遍：